人心房室傳導系統(tǒng)的標本制作與展示*

柯建偉 施陽東# 朱祖明 王 征 季 華 安國防 婁陽云△

（杭州醫(yī)學院，1 臨床醫(yī)學院，2 基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院解剖學與組織學胚胎學教研室，杭州 310053）

因人心傳導系統(tǒng)的體積較小以及肉眼解剖分離較困難[1]，導致顯露人心傳導系統(tǒng)的解剖標本較少見。即使完成了人心傳導系的標本制作，也因其太細小而不利于觀察研究。目前，心傳導系統(tǒng)的解剖學教學標本多以局部暴露的動物心或模型化[2]標本呈現(xiàn)。因這些標本存在與人心的物種差異和模型化后的解剖學要素失真，不利于，甚至誤導醫(yī)學生對人心傳導系統(tǒng)的形態(tài)特征的學習[3]。為教學和科研提供真實的、便于直接觀察的人心傳導系統(tǒng)的解剖標本，筆者參考前期建立的解剖人心房室傳導軸技術分離房室傳導組織后[4]，再以標本缸上鑲嵌放大鏡的方法制備組織結構被放大的裝缸式解剖標本，現(xiàn)對標本制作方法介紹如下。

1 材料和方法

1.1 材料和設備

材料主要有：4%中性甲醛固定的成人心（來自杭州醫(yī)學院標本庫）、塑料箭頭（紅色）、4%中性甲醛、502膠水、泡沫膠等；器械主要有：細針、三角鉤（自制）、體視顯微鏡（Olympus SZX16）及攝像系統(tǒng)（Olympus U-TV1-X-2，Olympus U-CMAD3，聯(lián)想計算機）、普通照相機、眼科或顯微外科手術器械、標本缸（2個）、卡片形放大鏡（亞克力材質，×10）、放大鏡（玻璃材質，帶邊框，×20）。

1.2 傳導系統(tǒng)的解剖剝制顯露

通過前期建立的方法[4]，在右心室面暴露心房室結、房室束和右束支。然后，選擇在近房室束上緣的室間隔膜部（膜性）用細針穿刺定位左束支的解剖起始點（盡量貼近房室束，穿刺點如圖1A）。在穿刺針貫穿室間隔膜達左室面后，用手術刀在穿刺定位點上，自下往上剖開室間隔膜部，再在鏡下沿房室束上緣剪除膜性室間隔，暴露房室束上方的空間。為了便于從上往下觀察室間隔嵴的結構（內有房室束，左、右束支起始處），用組織剪剪除其上方的其他組織，使標本在室間隔嵴的上方形成一個“U”型缺口（圖1B、C）。接著，在鏡下用眼科器械剔除膜性室間隔的殘余部分，完全暴露室間隔嵴上的工作心肌和傳導心肌。隨之，可觀察到房室束與左、右束支在室間隔嵴上相互連接處的形態(tài)結構。最后，鈍性分離左心室的心內膜，暴露左束支。

用組織剪剔除右心室遮擋視野的心??；將左室前壁后翻并固定在左室后外側壁上，暴露左心室的右側壁（上有左束支分布）；將紅色塑料箭頭放置在合適位置并用膠水固定，以示房室結、房室束、右束支和左束支等結構（圖1B、C）；用三角鉤將升主動脈與肺動脈綁定，便于暴露視野；然后，將制作好的心標本安置在1個大小與心相似的標本缸（小標本缸，有利于心比較穩(wěn)定地置于缸內）內，再注入4%中性甲醛后封蓋。

1.3 標本放大裝置的安放

為了滿足20倍放大鏡的調焦間距，采用大缸套小缸的形式處理標本缸。通過大缸和小缸上兩側的放大鏡（裝在2標本缸相對的兩側）分別觀察右、左心室內的結構。以下將簡單介紹2個放大鏡的安裝方法：

卡片形10倍放大鏡裝在小標本缸上（觀察左心室）：先在左室面觀的小標本缸壁上調整放大鏡的上下和左右的位置，然后調整觀察區(qū)域與鏡片的距離，以保證傳導組織的放大效果和清晰度，最后用三氯甲烷將卡片形放大鏡固定在缸壁上。

20倍放大鏡裝在大標本缸上（觀察右心室）：將小標本缸放在大標本缸內，在大標本缸的右室面觀外壁上調整放大鏡位置，使其對傳導組織的放大效果達到最佳狀態(tài)，然后用膠水將放大鏡固定在大標本缸上。觀察時，也可以根據(jù)觀察者的個體差異調整小缸與大缸的距離以實現(xiàn)最佳成像效果（圖1E）。整體標本兩側的樣式如圖1E、1F所示。

圖1 可直視的心房室傳導系統(tǒng)解剖教學標本

2 結果

2.1 標本展示

標本制作比較順利，心房室傳導系統(tǒng)的形態(tài)學內容展示效果較好。該標本清晰、準確地整體展示了房室結、房室束、左束支、右束支及各部的相互銜接狀態(tài)。為醫(yī)學生觀察傳導組織結構提供了全新的、真實的、直觀的和方便的途徑。其中，小標本缸是可移動的，即學生和教師可自主移動小標本缸，這增加了標本對觀察者個體差異的適應性和教學的靈活性。

2.2 20倍放大鏡下的大、小標本缸的體積控制

為了保證放大鏡成像效果及靈活適應觀察者個體視距的差異，應確保大、小標本缸壁之間的最大調節(jié)距離在 8 cm以上。

3 討論

3.1 有利于細微結構的形態(tài)實驗教學

心房室傳導系統(tǒng)的形態(tài)學實驗教學是一個重點和難點，通過顯微解剖技術可以完成人心房室傳導系統(tǒng)解剖學標本制作，但如何展示仍是一個問題。本方法通過標本缸上裝放大鏡，解決了諸如傳導組織這樣過于細小結構不易觀察的難題；如果將這種實物標本進行圖像化處理后，也有利于心傳導系統(tǒng)形態(tài)實驗教學的虛擬化建設。

3.2 有利于觀察者個性化調整焦距

由于放大鏡焦距問題，心與大標本缸壁的距離必然較大，即缸體遠遠大于心本身，這將導致心在缸內的固定比較困難，也不利于觀察的穩(wěn)定性，而大缸套小缸可以較好地解決心固定和觀察穩(wěn)定性問題。

小標本缸移動較靈活，觀察者可根據(jù)自己的視力情況移動小標本缸來調整大小缸之間的距離，從而調整焦距。另外，標本缸、放大鏡的清理和維護也比較方便。