實時超聲彈性成像技術(shù)結(jié)合血清促甲狀腺激素在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的價值*

劉立梅 楊勝波

（遵義市第一人民醫(yī)院、遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院B超診斷室，遵義 563000）

微小乳頭狀癌指原發(fā)病灶最大直徑小于1 cm的甲狀腺癌[1]，由于病灶微小且起病隱匿，伴有或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者早期無明顯自覺癥狀，且多數(shù)患者起病時伴有甲狀腺良性結(jié)節(jié)，故常規(guī)超聲對其診斷效果較差。實時超聲彈性成像技術(shù)是通過檢測甲狀腺組織不同部位的硬度差別并進行成像進而達到診斷診斷目的的一種超聲技術(shù)[2]，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）是反映機體甲狀腺功能的一種因子，由于甲狀腺疾病大多會影響甲狀腺功能，引起TSH 分泌水平異常。相關(guān)研究表明[3]，TSH 表達水平與甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，本研究中采用實時超聲彈性成像技術(shù)結(jié)合血清TSH 檢測對甲狀腺微小乳頭狀癌進行診斷，并通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析其診斷價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月于本院接受手術(shù)治療的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者60 例（共145 個結(jié)節(jié)）作為研究對象，納入標準[4]：（1）均行甲狀腺切除術(shù)治療并經(jīng)病理證實為微小甲狀腺占位病變；（2）結(jié)節(jié)直徑≤1 cm；（3）患者及家屬均知情同意。排除標準：（1）既往接受甲狀腺手術(shù)治療者；（2）甲狀腺疾病復(fù)發(fā)或甲狀腺囊腫者；（3）實時超聲彈性成像時無法使檢查區(qū)域調(diào)節(jié)至2 倍以上者。60 例患者年齡18～75 歲，平均年齡為（44.8±6.2）歲；男22 例，女38 例。

1.2 檢查方法

采用LOGIQ E9 超聲診斷儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司），配備頻率6～15 MHz 的線陣探頭。患者取仰臥位，先給予患者常規(guī)超聲檢查，對結(jié)節(jié)的一般情況進行觀察。而后選擇彈性成像模式，以病灶范圍2～3 倍為探查區(qū)，于病灶部位應(yīng)用探頭行微小振動，仔細對顯示屏上的壓力指標進行觀察，以滿格為宜。二維圖像和彈性圖像均在屏幕上顯示，彈性成像圖顯示彩色編碼，其代表不同組織的彈性，藍色代表組織較硬，紅色代表組織較軟，綠色表示探查區(qū)內(nèi)組織的平均硬度。

血清TSH 檢測方法：所有患者于入院當天及健康體檢者于體檢當天清晨抽取空腹外周肘正中靜脈血液5 mL 于抗凝試管，離心（半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min）10 min 后留取血清標本，保存-80℃溫度，集中待測，檢測時由指定同一檢測員檢測標本，采用化學(xué)發(fā)光法檢測受試者血清TSH，試劑盒購自上海語純生物科技有限公司，所有操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.3 評估標準

彈性評分標準[5]：病灶內(nèi)藍色區(qū)域越大，評級越高，表示結(jié)節(jié)硬度越高。0級：彈性圖像顯示病灶為紅綠藍相間；1級：彈性圖像顯示病灶與周圍組織均為綠色；2級：彈性圖像顯示病灶為綠色，周圍部分組織為藍色；3級：彈性圖像顯示病灶為藍色，周圍部分組織為綠色，或藍綠相間，1∶1的紅藍比例；4級：彈性圖像顯示病灶基本為藍色。0級～2級可評估為良性結(jié)節(jié)，3級～4級評估為惡性結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件處理，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間比較進行獨立樣本t檢驗，3 組間比較進行單因素方差分析。構(gòu)建單獨超聲彈性成像、單獨血清TSH 及聯(lián)合檢查對甲狀腺微小乳頭狀癌診斷的ROC 曲線（縱坐標為敏感度，橫坐標為1-特異度），SPSS 21.0 軟件自動計算ROC 曲線下面積，根據(jù)約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大值以確定最佳截斷值作為診斷界點（約登指數(shù)越靠近1 表示診斷越準確），而后計算各檢查方法對甲狀腺微小乳頭狀癌診斷的敏感度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 實時超聲彈性成像技術(shù)與病理結(jié)果的比較

60 例患者中，經(jīng)術(shù)后病理檢查有60.00%患者確診為良性結(jié)節(jié)（共85 個良性結(jié)節(jié)，占58.62%），有40.00%患者確診為惡性結(jié)節(jié)（共60 個惡性結(jié)節(jié)，占41.38%）。實時超聲彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的靈敏度為92.50%，特異度為83.08%，準確性為88.28%。實時超聲彈性成像診斷與病理診斷有較高的一致性。惡性組1～2 分的比例顯著低于良性組，3～4 分的比例顯著高于良性組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 實時超聲彈性成像與病理結(jié)果的比較（%）Tab1 Comparison of real-time ultrasound elastography with pathological results（%）

2.2 3 組受試者血清TSH 水平的比較

良性組和惡性組血清TSH 水平分別為（2.27±0.34）mIU/L、（2.90±0.15）mIU/L，均顯著高于對照組（1.82±0.41）mIU/L，惡性組血清TSH 水平顯著高于良性組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 實時超聲彈性成像技術(shù)血清TSH 檢測對甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價值

構(gòu)建超聲彈性成像聯(lián)合血清TSH 檢測對甲狀腺微小乳頭狀癌診斷的ROC 曲線，結(jié)果顯示超聲彈性成像聯(lián)合TSH 檢測其ROC 曲線下面積為0.869，95%CL（0.789～0.949），聯(lián)合診斷最佳截點為TSH=2.16（mIU/L），此時診斷敏感度為0.646，診斷特異度為0.575。超聲彈性成像診斷老年甲狀腺微小乳頭狀癌ROC 曲線下面積為0.814，95%CL（0.721～0.907），聯(lián)合診斷ROC 曲線下面積高于超聲彈性成像（圖1）。

圖1 3 種方法診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的ROC 曲線圖Fig1 ROC of three methods for diagnosis of thyroid micropapillary carcinoma

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

甲狀腺微小乳頭狀癌超聲檢查可見癌變呈不均勻低回聲，邊界不清，腫塊內(nèi)部及周邊血流信號豐富（2A），超聲彈性系數(shù)為4.4，彈性評分為 5 分（2B）。甲狀腺腺瘤超聲檢查可見腺瘤邊界清晰，腫塊周邊有血流信號，腫塊內(nèi)部無血流信號（3A），超聲彈性系數(shù)為2.3，彈性評分為2 分（3B）。

3 討論

隨著目前影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，甲狀腺疾病的檢出率呈逐年上升趨勢[6]。對于甲狀腺微小乳頭狀癌患者而言，其病情進展緩慢，但隨著時間的延長，癌細胞可發(fā)生腺體內(nèi)擴散同時轉(zhuǎn)移至相鄰淋巴結(jié)。早期診斷甲狀腺微笑狀乳頭癌可及時提供治療干預(yù)措施，對于防止疾病進展具有重要意義。目前診斷甲狀腺微小笑狀乳頭癌主要采用包括MRI、CT、常規(guī)超聲、核素成像等影像學(xué)手段，各種檢查方式具有其獨特的優(yōu)劣，MRI 具有軟組織分辨率高、多參數(shù)模式成像及多角度觀察的優(yōu)點[7]。但是有學(xué)者指出[8-9]，MRI 診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)時無法清晰顯示患者病灶內(nèi)的鈣化灶，影響診斷結(jié)果。CT 作為較為常規(guī)的檢查，其具有高空間分辨率及密度分辨率，通過讀片可清晰顯示患者病灶部位大小、形態(tài)及周圍組織毗鄰關(guān)系，且其對病灶內(nèi)鈣化灶顯示較為敏感。但對于直徑＜10 mm 的病灶，其顯示效果較差，同時CT 對甲狀腺病變周圍的微小結(jié)構(gòu)顯示效果較差[10]。而核素顯像能夠清晰觀察到患者病灶結(jié)節(jié)周圍組織代謝情況，但對于位置深、體積小的結(jié)節(jié)其顯示效果較差，由于核素顯像需患者注射較為昂貴的藥物，同時具有一定放射性故多數(shù)患者不能接受。

圖2 甲狀腺微小乳頭狀癌超聲檢查結(jié)果Fig2 Ultrasonographic results of minimal papillary thyroid carcinoma

圖3 甲狀腺腺瘤超聲檢查結(jié)果Fig3 Ultrasonographic results of thyroid adenoma

超聲因其無創(chuàng)、操作簡便、圖像分辨率好、可重復(fù)率高等特點[11]，是目前診斷甲狀腺疾病的首選檢查方法，且多數(shù)患者容易接受。對于甲狀腺微小乳頭狀癌患者而言，在進行常規(guī)超聲檢查時由于病灶過于微小可出現(xiàn)與良性結(jié)節(jié)相互重疊的表現(xiàn)，引起臨床誤診、漏診。既往研究顯示[12]，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)二維超聲表現(xiàn)多以形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、暈環(huán)不完整或無暈環(huán)、低回聲、縱橫比≥1、砂粒樣鈣化為主要特征。而合并砂粒樣鈣化通常為甲狀腺微小狀乳頭癌的形態(tài)學(xué)特征之一，病理學(xué)研究結(jié)果顯示受癌細胞侵襲，正常甲狀腺組織細胞供血不足引起組織壞死進而促進鈣鹽沉積引發(fā)砂粒樣鈣化灶[13]。病灶邊界不清通常是腫瘤細胞向四周浸潤的超聲圖像表現(xiàn)，而暈環(huán)的形成與甲狀腺組織出血、水腫及周圍組織炎癥反應(yīng)引起。目前研究顯示甲狀腺疾病患者病灶硬度與患者組織病理學(xué)存在密切聯(lián)系，良性結(jié)節(jié)其組織學(xué)主要為膠質(zhì)、濾泡等，其硬度較低，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)由于炎性因子長期浸潤引起纖維血管間質(zhì)及砂礫樣鈣化小體大量分布，其硬度較高[14]。Xia 等研究顯示[15]，通過超聲區(qū)分甲狀腺的硬度能夠較好區(qū)分甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。超聲彈性成像技術(shù)可利用病灶組織與周圍組織之間彈性系數(shù)的差異，通過對病灶及周圍組織施壓后產(chǎn)生的組織扭曲及變形程度對病灶的良惡性進行診斷。本研究中以彈性成像評分≥3 分為診斷惡性病變的標準，表2結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)評分多為1～2 分，而惡性結(jié)節(jié)評分集中在3～4 分。目前研究顯示[16]，甲狀腺微小狀乳頭癌其腫瘤間質(zhì)鏡下可見呈同心圓狀的砂粒樣鈣化體，病灶組織乳頭狀分支及纖維血管較多，導(dǎo)致腫瘤硬度升高。實時超聲彈性成像技術(shù)受檢查者經(jīng)驗、醫(yī)學(xué)思維等主觀因素影響較大，可能影響診斷結(jié)果，無論在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者中均存在甲狀腺功能異常，其具體表現(xiàn)為甲狀腺激素水平異常，故聯(lián)合TSH 檢測可提升其診斷價值。本研究中采用實時超聲彈性成像對老年微小乳頭狀癌進行診斷，結(jié)果顯示實時超聲彈性成像診斷與病理診斷有較高的一致性。本研究結(jié)果顯示，惡性組患者血清TSH 水平顯著高于良性組。ROC 曲線下面積結(jié)果顯示，超聲彈性成像聯(lián)合TSH 檢測的ROC 曲線下面積高于超聲彈性成像，提示超聲彈性成像聯(lián)合TSH 檢測對甲狀腺微笑狀乳頭癌的診斷價值更高。

綜上所述，實時超聲彈性成像聯(lián)合血清TSH檢測對甲狀腺微笑狀乳頭癌具有較高診斷價值，且聯(lián)合檢測診斷價值高于實時超聲彈性成像。