76例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床及CT影像特征分析

陳甜, 蔣宗焰, 許煒, 張清

(武漢科技大學(xué) 附屬武漢市普仁醫(yī)院 放射科, 湖北 武漢 430080)

2019年12月起，我國(guó)陸續(xù)出現(xiàn)一系列不明原因的肺炎病例，該病早期表現(xiàn)為急性呼吸道感染癥狀，部分患者會(huì)迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，隨后被確認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)，其傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，疫情蔓延至全國(guó)各地[2].本文回顧性分析了收治的76例COVID-19患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及CT影像特點(diǎn)，旨在提高臨床對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)于那些來不及做核酸檢查(RT-PCR)的疑似患者，實(shí)驗(yàn)室檢查及CT的影像表現(xiàn)可為臨床確診提供有力依據(jù)，協(xié)助臨床進(jìn)入快速的隔離和診療的處置.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年1月末至2020年2月中上旬就診于武漢科技大學(xué)附屬武漢市普仁醫(yī)院診斷為新型冠狀病毒肺炎的患者76例，其中男性40例，女性36例，年齡為28～86歲，平均年齡為59.5歲，中位數(shù)年齡為62歲.符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性；(2)發(fā)病前14d內(nèi)有武漢市居住史或與新型冠狀病毒感染者有接觸史，發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，或淋巴細(xì)胞減少；(3)疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者則屬于臨床診斷病例.所有患者入院時(shí)采集流行病學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室和影像CT檢查資料.其中核酸檢測(cè)陽性者34例，其中與確診COVID-19患者有接觸史者10例；臨床診斷病例42例，與確診COVID-19患者有接觸史者16例，家庭聚集性2例.輕型及普通型患者64例，重型患者6例，危重型患者6例，其中死亡者3例.合并有基礎(chǔ)性疾病者32例(42.11%)，高血壓23例(30.26%)，糖尿病 13例(17.11%)，其中心功能不全5例(6.58%)，腎功能不全3例(3.95%)，腦梗死3例(3.95%)，慢性支氣管炎2例(2.63%)，高脂血癥2例(2.63%)，高尿酸癥2例(2.63%).

1.2 CT檢查方法

所有患者在入院后行胸部CT檢查，采用美國(guó)GE optima 660 CT掃描儀，患者采用仰臥位，屏氣后進(jìn)行連續(xù)掃描，范圍包括肺尖至肺底.掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流 50～400 mA的Auto mA掃描技術(shù)，矩陣1 024×1 024，重建肺窗采用1mm薄層重建.采集肺窗及縱隔窗，由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師在影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems,PACS)工作站上閱片,分析患者的CT影像特征.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.年齡用中位值及均值表示，其余采用頻數(shù)及百分率表示.

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

76例診斷為COVID-19患者中無相關(guān)癥狀者10例(13.12%)，其中這10例與確診COVID-19患者有接觸史者6例(6/10,60%).全部的病例中發(fā)熱57例(75.00%)，僅表現(xiàn)為發(fā)熱就診者4例(5.26%)；咳嗽51例(67.11%)，其中干咳19例(25.00%)，僅咳嗽就診者3例(3.95%)；乏力29例(38.16%)；胸悶喘氣14例(18.42%)；肌肉酸痛10例(13.12%)，惡心嘔吐及納差17例(22.37%)；咽痛5例(6.58%).

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括淋巴細(xì)胞比率、白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血小板等(表1).

表1 76例COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 1 Laboratory results of 76 patients with COVID-19

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)主要表現(xiàn)為雙肺內(nèi)多發(fā)的磨玻璃密度影63例(82.89%)，單個(gè)肺葉發(fā)生11例(14.47%)，僅左肺葉7例(9.21%)，僅右肺葉4例(5.26%).病變分布于1葉和2葉者均有9例(11.84%)，3葉者8例(10.53%)，4葉者11例(14.47%)，5葉者39例(51.32%)，其中主要分布于胸膜下區(qū)者50例(65.79%).病灶合并血管束增粗38例(50.00%)、間質(zhì)增厚57例(75.00%)、胸膜增厚40例(52.63%)、混雜密度影34例(44.74%)、胸膜平行征30例(39.47%)、實(shí)變影18例(23.68%)、胸膜下線影22例(28.95%)、空氣支氣管征19例(25.00%)、胸腔積液5例(6.58%)(圖1，2).

患者臨床癥狀：低熱、干咳、乏力. a：2020年1月21日，右肺下葉胸膜下磨玻璃密度影，b：1月23日病變累及多個(gè)肺葉，雙肺多發(fā)磨玻璃密度影并增粗的血管影，c：2月3日，病變進(jìn)一步進(jìn)展，合并混雜密度影、間質(zhì)增厚、胸膜增厚、少許實(shí)變影，d：治療后，2月9日病變吸收，密度減低，病變范圍減小.

The patient’s clinical symptoms: low fever, dry cough, fatigue. a: On January, the 21st, 2020, the right lung lower lobe subpleural ground glass density shadow, b: On January, the 23rd, the lesion involved multiple lung lobes, and the multiple lungs had multiple ground glass density shadows and thickened blood vessel shadows, c: On February,the 3rd, the lesion further progressed, combined with mixed density shadow, interstitial thickening, pleural thickening, and a little consolidation shadow. d: After treatment, the disease was absorbed on February, the 9th, the density decreased, and the lesion area decreased.

圖1 38歲男性核酸檢測(cè)陽性的患者CT影像改變

Fig.1 The CT image changes of a male patient of 38 years old with the positive nucleic acid test

患者臨床癥狀：間斷咳嗽，胸悶氣喘，發(fā)熱，咽痛. a：2020年1月23日，右肺下葉磨玻璃密度影，b：2月1日雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，右肺下葉病變實(shí)變，可見支氣管充氣征，c：治療后，2月14日，病變明顯吸收，呈條索影，胸膜粘連增厚，d：2月22日病變消散.

The patient’s clinical symptoms: intermittent cough, chest tightness, asthma, fever, sore throat. a: On January 23rd, 2020, the ground glass density shadow of the right lower lobe, b: On February 1st, multiple ground glass density shadows of the two lungs, the lesions of the right lower lobe are consolidated, and bronchial inflation signs can be seen. c: After treatment,on February 14th, the lesions were clearly absorbed, showing a cord shadow, and pleural adhesions thickened, d: The lesions dissipated on February, the 22nd.

圖2 28歲男性核酸檢測(cè)陽性患者的CT影像改變

Fig.2 The CT image changes of a male patient of 28 years old with the positive nucleic acid test

3 討論

冠狀病毒是單股正鏈RNA病毒，因在電子顯微鏡下可觀察到其外膜上有明顯的棒狀粒子突起，故稱為冠狀病毒[4].2019年12月以來在我國(guó)暴發(fā)的一系列不明原因肺炎，后經(jīng)病毒分型檢測(cè)為一種新型冠狀病毒，2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織正式將這種新型冠狀病毒肺炎命名為“COVID-19”.目前已知的人類冠狀病毒共6種，其中4種人類冠狀病毒(HCoV-OC43, HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-HKU1)在人群中較為常見，致病性較低，一般僅引起輕度上呼吸道疾病，而嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)冠狀病毒和中東呼吸綜合征(middleast respiratory syndrome,MERS)冠狀病毒可引起嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病[5].研究顯示新型冠狀病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上.目前看來，新型冠狀病毒其傳播速度更快，傳染力更強(qiáng).

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，多數(shù)患者淋巴細(xì)胞的絕對(duì)值降低.這一結(jié)果提示，COVID-19可能主要作用于淋巴細(xì)胞，尤其是T淋巴細(xì)胞，與SARS-CoV一樣[6].病毒顆粒通過呼吸道黏膜擴(kuò)散，感染其他細(xì)胞，在體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，引起外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞的改變[2].過度的免疫反應(yīng)會(huì)引起免疫激化，而引起急性肺損傷，但引起此類過度免疫激化的原因目前尚存在一些爭(zhēng)議[7].一些研究表明，淋巴細(xì)胞總數(shù)的大量減少表明冠狀病毒吞噬了許多免疫細(xì)胞，抑制了機(jī)體的細(xì)胞免疫功能[1].文獻(xiàn)推測(cè)T淋巴細(xì)胞損傷可能是導(dǎo)致患者病情加重的重要因素，因此，淋巴細(xì)胞的降低可作為臨床診斷新冠狀病毒感染的參考指標(biāo).研究中顯示部分患者會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞的升高，這可能是患者合并感染了細(xì)菌.多數(shù)患者超敏C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常.本研究中患者主要多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力等流感癥狀，還有部分患者同時(shí)患有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，與之前文獻(xiàn)報(bào)道的SARS和MERS引起的相關(guān)癥狀類似[8]，這表明新型冠狀病毒可能會(huì)侵入腸道細(xì)胞，造成胃腸道的損傷而出現(xiàn)腹瀉，具體機(jī)制還待研究.研究顯示約20%～25%的MERS-CoV或SARS-CoV感染患者出現(xiàn)腹瀉，這也是人畜共患病冠狀病毒的較為明顯的特征[9].這些實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)在COVID-19的診療中具有重要的臨床意義.

結(jié)合現(xiàn)有報(bào)道文獻(xiàn)[2,10]及本組病例顯示，COVID-19患者在CT影像表現(xiàn)方面具有多變性、時(shí)空性、復(fù)雜性、不確定性，其主要特征:(1)雙肺多發(fā)磨玻璃密度影為主，多伴有間質(zhì)增厚，呈細(xì)網(wǎng)格征，提示為肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、肺泡腔內(nèi)液體滲出和小葉內(nèi)間隔間質(zhì)充血，病灶內(nèi)多合并血管增粗，考慮為炎癥刺激，血管通透性增高導(dǎo)致.CT出現(xiàn)胸膜平行征改變是指病灶長(zhǎng)軸與胸膜平行，有關(guān)推測(cè)是由于病毒侵犯小葉周圍間質(zhì)即肺泡周圍間質(zhì)時(shí)，這部分淋巴引流方向主要向胸膜側(cè)及兩側(cè)小葉間隔擴(kuò)散.在CT短期復(fù)查時(shí)，可見病變進(jìn)展迅速，通常幾天內(nèi)影像顯示肺內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)一步的實(shí)變?cè)黾?、混雜密度影、支氣管充氣征等，多為肺內(nèi)炎癥進(jìn)一步滲出，或合并了細(xì)菌感染引起.(2)病灶主要是累及多肺葉、胸膜下區(qū).新型冠狀病毒主要是侵犯細(xì)支氣管、肺實(shí)質(zhì)，周圍間質(zhì)引流朝胸膜下，病毒極易在毛細(xì)血管豐富的外周引發(fā)炎癥反應(yīng)，從而炎性滲出累及到胸膜而引起胸膜增厚.(3)胸腔積液少見，且出現(xiàn)無規(guī)律性及特異性，有研究表示胸腔積液可能是重癥肺炎的一個(gè)指征，但本研究中的病例出現(xiàn)并無指向性，且胸腔積液的患者都年紀(jì)較大，且合并有較多的基礎(chǔ)性疾病，具體機(jī)理還有待商榷.通過對(duì)患者的影像追蹤觀察來判斷病情的嚴(yán)重程度也是將來主要探討和研究的方向.

綜上所述，本研究表明COVID-19患者臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽及乏力，但部分患者在首次排查就診時(shí)診斷為COVID-19時(shí)并無癥狀，且多數(shù)與確診患者有密切接觸史，因此對(duì)于這類人群，需要及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室、CT影像學(xué)檢查及核酸檢查，做到早診斷，早隔離，早治療.雖然核酸檢測(cè)是目前確診COVID-19的精準(zhǔn)指標(biāo)，但也在存在一定假陰性，特別是對(duì)于那些來不及做RT-PCR的疑似患者，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及CT影像表現(xiàn)也可為臨床確診提供有力依據(jù)，協(xié)助臨床進(jìn)入快速的隔離和診療的處置.COVID-19患者的CT表現(xiàn)主要為肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃密度影，混雜密度影，且易累及多個(gè)肺葉、分布與胸膜下區(qū)，病變常易合并間質(zhì)增厚，胸膜增厚及病灶內(nèi)血管增粗穿行等，且影像病變發(fā)展迅速；其中實(shí)驗(yàn)室檢查淋巴細(xì)胞的降低可作為新型冠狀病毒感染的參考指標(biāo).