腰痹通膠囊治療腰椎間盤突出癥的Meta分析?

王曉博 劉愛(ài)峰 張君濤 王 平△ 齊瑞麗 蘇 瑾

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

腰椎間盤突出癥（LDH）又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥，是因椎間盤發(fā)生退行性變，在外力的作用下，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根的一種臨床綜合征［1］，主要特征為腰部疼痛以及下肢放射性痛等癥狀［2］。其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，基本病理因素是機(jī)械壓縮和炎癥改變［3］，是臨床上最常見(jiàn)的引起腰腿疼的原因，好發(fā)于20～45歲青壯年，男性多于女性，與年齡和職業(yè)因素相關(guān)性較大。隨著人們生活方式的改變，該病的發(fā)病率居高不下，且有年輕化趨勢(shì)，如不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量，給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。臨床上治療LDH的方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療［5］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，只有10%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，絕大多數(shù)患者通過(guò)非手術(shù)療法可有效緩解癥狀，恢復(fù)腰部功能［6］。非手術(shù)治療包括藥物、針灸、推拿、牽引、理療等療法。西藥治療有非甾體抗炎藥、脫水藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥等藥物，具有治療便捷、起效迅速等優(yōu)點(diǎn)，但往往不良反應(yīng)較多。目前關(guān)于中成藥腰痹通膠囊治療LDH的隨機(jī)對(duì)照研究越來(lái)越多，但臨床有效性和安全程度不一，尚無(wú)多中心大樣本研究進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)腰痹通膠囊對(duì)LDH的治療效果。為此，本研究通過(guò)對(duì)腰痹通膠囊治療LDH進(jìn)行Meta分析，為腰痹通膠囊治療LDH提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用分配隱藏或盲法，語(yǔ)種不限；研究對(duì)象為經(jīng)臨床明確診斷為L(zhǎng)DH的患者，患者性別、年齡、病程、病例來(lái)源不限；干預(yù)措施為治療組采用腰痹通膠囊聯(lián)合基礎(chǔ)療法，對(duì)照組采用口服西藥聯(lián)合基礎(chǔ)療法，且治療組和對(duì)照組的基礎(chǔ)治療相同，包括牽引、推拿、針灸、理療等。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；腰痹通膠囊混合其他藥物治療的治療組；數(shù)據(jù)不完整無(wú)法利用的文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、綜述類文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data），并根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)調(diào)整檢索策略。檢索時(shí)限從建庫(kù)開(kāi)始至2019年6月。中文檢索詞包括：腰痹通、腰椎間盤突出癥、隨機(jī)對(duì)照等；英文檢索詞包括：Yaobitong；lumbar disc herniation；randomized controlled trial。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者按照修訂的Jadad評(píng)分量表［7］進(jìn)行納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有分歧，協(xié)商解決或由第3位研究者協(xié)助解決。主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：隨機(jī)序列的產(chǎn)生（2分）；隨機(jī)化隱藏（2分）；盲法（2分）；失訪與退出（1分）。1～3分視為低質(zhì)量研究，4～7分視為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件。計(jì)量資料選用加權(quán)均數(shù)差（MD）及95%可信區(qū)間（95%CI），計(jì)數(shù)資料選用比值比（OR）及95%CI；異質(zhì)性檢驗(yàn)，若結(jié)果為P≥0.1或I2≤50%時(shí)，則認(rèn)為各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若結(jié)果為P＜0.1且I2＞50%時(shí)，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析進(jìn)行Meta分析。對(duì)于異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法尋找數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí)放棄進(jìn)行Meta分析，僅通過(guò)描述進(jìn)行定性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 見(jiàn)表1，表2。按照檢索策略，共檢索出文獻(xiàn)75篇，通過(guò)篩選最終納入10篇，涉及LDH患者1 088例。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本資料

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 兩組LDH患者臨床總有效率比較

2.2 Meta分析結(jié)果 1）腰痹通組與NSAIDs組總有效率比較：見(jiàn)圖1。10項(xiàng)研究報(bào)道了兩組間臨床總有效率的比較，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.62，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果顯示與對(duì)照組比較總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=4.74，95%CI（3.13，7.17），P＜0.00001］。2）腰痹通組與NSAIDs組VAS評(píng)分比較：見(jiàn)圖2。9項(xiàng)研究報(bào)道了兩組間VAS評(píng)分的比較，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=75%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果顯示與對(duì)照組比較VAS評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.26，95%CI（-1.35，-1.17），P＜0.00001］。3）腰痹通組與NSAIDs組IL-6比較：見(jiàn)圖3。3項(xiàng)研究報(bào)道了兩組間IL-6的比較，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.79，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-4.14，95%CI（-6.34，-1.93），P=0.0002］。4）腰痹通組與NSAIDs組IL-8比較：見(jiàn)圖4。3項(xiàng)研究報(bào)道了兩組間IL-8的比較，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=91%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-9.49，95%CI（-11.73，-7.24），P＜0.00001］。5）腰痹通組與NSAIDs組IL-1β比較：見(jiàn)圖5。2項(xiàng)研究報(bào)道了兩組間IL-1β的比較，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.36，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.12，95%CI（-0.14，-0.10），P＜0.00001］。6）腰痹通組與NSAIDs組TNF-α比較：見(jiàn)圖6。2項(xiàng)研究報(bào)道了兩組間TNF-α的比較，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.84，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果顯示與對(duì)照組比較總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.27，95%CI（-0.36，-0.17），P＜0.00001］。7）腰痹通組與NSAIDs組安全性比較：納入的10篇文獻(xiàn)中僅有3篇文獻(xiàn)提及了不良反應(yīng)，其中2篇指出治療組在治療期間不良反應(yīng)低于對(duì)照組，余未提及，故不能對(duì)納入的研究進(jìn)行不良反應(yīng)的Meta分析。但從定性的角度出發(fā)，治療組安全性更高。

圖2 兩組LDH患者VAS評(píng)分比較

圖3 兩組LDH患者IL-6比較

圖4 兩組LDH患者IL-8比較

圖5 兩組LDH患者IL-1β比較

圖6 兩組LDH患者TNF-α比較

2.3 發(fā)表偏倚分析 見(jiàn)圖7。通過(guò)對(duì)腰痹通組與NASIDs組總有效率比較，作倒漏斗圖，從中可以看出倒漏斗圖分布基本對(duì)稱，說(shuō)明發(fā)表偏倚較小。

圖7 腰痹通聯(lián)合基礎(chǔ)治療臨床總有效率的漏斗圖

2.4 敏感性分析 通過(guò)將納入的各文獻(xiàn)逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果提示Meta分析的穩(wěn)定性較好，說(shuō)明本次Meta分析的結(jié)果較為可靠，可信度較高。

3 討 論

LDH可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰腿痛”“腰痛”范疇，主要病因病機(jī)為久病勞損或感受風(fēng)寒濕邪、外傷而致經(jīng)脈閉阻、氣滯血瘀，所謂“不通則痛”［18］。中藥制劑腰痹通膠囊主要由三七、川芎、延胡索、白芍、獨(dú)活、牛膝、狗脊、熟大黃8味中藥經(jīng)過(guò)現(xiàn)代化工藝研制而成，諸藥合用具有活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、行氣止痛之功，適用于LDH氣滯血瘀、經(jīng)脈閉阻之證［19］。在現(xiàn)代藥物作用機(jī)制基礎(chǔ)研究方面，諸多學(xué)者通過(guò)建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，?yàn)證了腰痹通膠囊對(duì)LDH的療效，并且探討了藥物發(fā)揮作用的機(jī)制。唐朝輝等通過(guò)大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)腰痹通膠囊可改善大鼠LDH模型的癥狀和神經(jīng)根病變，并調(diào)高血清炎性因子的含量，認(rèn)為其機(jī)制與調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌免疫狀態(tài)和炎性因子釋放有關(guān)［20-21］。Jian Xin等從組織形態(tài)學(xué)方面，提出了腰痹通膠囊可以顯著抑制LDH患者背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞p38MAPK的磷酸化水平，從而改善神經(jīng)根受壓的癥狀［22］。劉瑞等對(duì)腰痹通膠囊內(nèi)容物醇提抗炎活性物質(zhì)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)了幾種可能是腰痹通膠囊主要的抗炎活性成分［19］。這些基礎(chǔ)研究均為腰痹通膠囊治療LDH的療效提供了客觀依據(jù)。

本研究對(duì)腰痹通膠囊治療LDH進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果示腰痹通膠囊治療LDH與NSAIDs藥物比較，在提高總有效率、降低VAS評(píng)分、改善炎性指標(biāo)等方面具有優(yōu)勢(shì)且安全性更高。由此說(shuō)明腰痹通膠囊治療LDH有較好的臨床療效，并且不良反應(yīng)較少，是一種在臨床上可供選擇的方案。

需要指出的是，本研究仍存在一定的局限性，第一是納入的文獻(xiàn)樣本量較小，且缺乏多中心研究；第二是納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，并且均為中文文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)言偏倚；第三是納入的文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，評(píng)價(jià)指標(biāo)不完全一致，且不良反應(yīng)僅3篇提及；第四是納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，均為低質(zhì)量文獻(xiàn)，部分文獻(xiàn)隨機(jī)方法交代不清，且未明確提出分配隱藏、盲法、退出與隨訪等信息。因此，對(duì)腰痹通膠囊治療LDH的有效性及安全性的評(píng)價(jià)，仍需開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作出進(jìn)一步的驗(yàn)證。