深圳地區(qū)女性人乳頭瘤病毒的檢測和感染情況分析

任婷玉 廖奕浪 黃婷婷 王靜 肖曉蔚 韋唯 周義文

人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A 屬，是球形DNA 病毒，HPV 有眾多亞型，目前已分離出170 多種，不同的型別對宮頸上皮細胞的侵襲力不同［1］，其中HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-35、HPV-39、HPV-45、HPV-51、HPV-52、HPV-56、HPV-58、HPV-59 和HPV-68 等亞型主要跟宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌相關，為高危型。HPV-6、HPV-11、HPV-42、HPV-43 和HPV-44 等亞型與尖銳濕疣等外生殖器良性病變有關，為低危型。許多研究表明高危型HPV 的持續(xù)感染是導致宮頸癌的直接病因［2-4］。宮頸癌嚴重威脅女性健康，據(jù)統(tǒng)計2015年中國新增了98 900例宮頸癌病例，并有30 500例宮頸癌相關的死亡病例［5］。因此有效控制HPV 感染對于宮頸癌的防控有重要意義。但由于HPV 分型眾多，不同型別的致癌能力相差很大，而我國地廣人多，不同地區(qū)與不同人群之中感染的HPV 型別分布也存在較大差別［6-7］。據(jù)報道一些貧窮國家的宮頸癌病死率比發(fā)達國家高出兩倍。改革開放40年來，沿海城市經(jīng)濟高速發(fā)展，人口流動性增大，居民生活方式發(fā)生較大改變。深圳作為改革開放的前沿窗口，地少人多，具有一定代表性。本研究利用核酸分子快速雜交分型技術(shù)對門診和體檢人群生殖道HPV 感染進行檢測，并對深圳地區(qū)HPV 的感染情況進行分析，希望為本地區(qū)宮頸癌防治措施的制定提供一定的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象標本來源于南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院2016年5月至2018年8月婦科門診和體檢中心接受HPV 分型檢測的婦女9 409例。年齡18～79 歲，平均（40 ± 9.63）歲。按照患者的年齡階段分為五組，其中18～30 歲為A 組，共1 665例，31 ～40 歲為B 組，共3 666例，41 ～50 歲為C 組，共2 646例，51 ～60 歲為D 組，共1 087例，61 ～80 歲為E組，共345例。根據(jù)液基細胞學（TCT）細胞病理結(jié)果將6 201例調(diào)查對象分為未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）組，宮頸炎癥（cervitis）組，非典型鱗狀上皮細胞增生（ASC）組，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）組，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）組。觀察細胞病變嚴重性與HPV 感染的關系。收集2016年5月至2017年4月調(diào)查對象的臨床資料進行HPV 感染的危險因素分析。本研究內(nèi)容已由醫(yī)院倫理委員會審核批準（批準號：NYSZYYEC20190005）。

1.1.2 試劑和儀器試劑使用亞能公司生產(chǎn)的HPV DNA 基因分型檢測試劑盒。Thermo arktik96型PCR 擴增儀，由美國Thermo Fisher Scientific 公司生產(chǎn)。全自動核酸分子快速雜交儀由亞能公司提供。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集標本采集要求在非月經(jīng)期進行，且在采集標本前至少1 d 禁止性生活，在采集標本前至少3 d 停止使用所有陰道內(nèi)的藥物。標本按照宮頸細胞學取材要求和步驟進行取樣：患者臥床采取截石位，利用窺陰器對患者的宮頸進行充分暴露，用無菌棉拭子擦掉宮頸口的分泌物和粘液，然后將宮頸刷于宮頸口處輕輕轉(zhuǎn)動5 圈，使其順時針方向旋轉(zhuǎn)，取出宮頸刷，把采集到的標本放置在加有細胞保存液的專用取樣管中，擰緊瓶蓋，立刻送實驗室檢查，或4 ℃保存待檢（存放2 d），或-20 ℃長期保存。

1.2.2 HPV分型檢測試劑盒可檢測23種HPV病毒DNA 分型，分為高危型和低危型兩類，高危型17 種亞型，包括HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-35、HPV-39、HPV-45、HPV-51、HPV-52、HPV-53、HPV-56、HPV-58、HPV-59、HPV-66、HPV-68、HPV-73、HPV-82；低危型包括HPV-6、HPV-11、HPV-42、HPV-43、HPV-81、HPV-83。檢測步驟為：（1）HPV-DNA 分離提?。唬?）HPV-DNA PCR 擴增及變性；（3）核酸分子雜交；（4）顯色（檢測結(jié)果陽性為藍色圓點）；（5）結(jié)果讀取：IC（內(nèi)對照）點為陽性，其他點為陰性，判定HPV 分型DNA 檢測結(jié)果為陰性；IC（內(nèi)對照）點為陽性，其他有一個或多個點為陽性，判定相應HPV 分型DNA 檢測結(jié)果為陽性（單個或多個HPV 型別感染）。具體操作步驟詳見試劑及儀器說明書，嚴格按照標準操作規(guī)程檢測。

1.2.3 TCT檢測待檢宮頸脫落細胞標本經(jīng)制片、95%酒精固定、染色后鏡檢。根據(jù)TBS（the bethesda system）分級診斷標準閱片，分類為：未見上皮內(nèi)病變細胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM），非典型鱗狀細胞（atypical squamous cells，ASC），低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗；危險因素分析采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡段患者HPV 感染情況HPV 分型檢測檢出陽性患者2 740例，總陽性率為29.12%（2 740/9 409），多重感染未重復計算，HPV感染率B組（31 ～40歲）最高，其次是E組（61 ～80歲）和A組（18 ～30 歲），C 組（41 ～50 歲）HPV 感染率最低。HPV 陽性率差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 342.92，P＜0.001），見表1。

表1 各年齡段患者例數(shù)、HPV 陽性數(shù)和陽性率Tab.1 The age distribution of the HPV prevalence rate

2.2 HPV 感染型別分析在HPV 檢測陽性病例中，主要為高危型HPV 感染。高危型HPV 共檢出陽性2 187例，低危型HPV 共檢出陽性553例。在高危型HPV 感染中，以HPV-52、HPV-16、HPV-58、HPV-53、HPV-51 為主，感染率最高的是HPV-52；在低危型HPV 感染中，以HPV-81、HPV-42、HPV-43 為主，感染率最高的是HPV-81。見表2。

2.3 HPV 感染率與宮頸細胞學病變的分析將同時進行液基細胞學和HPV 分型檢測的對象根據(jù)液基細胞學結(jié)果分為5組：未見上皮內(nèi)病變（NILM）組，共5 527例；宮頸炎癥（cervitis）組，共129例；非典型鱗狀上皮細胞增生（ASC）組，共410例；低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（ISIL）組，共76例；高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）組，共59例。各組HPV 感染陽性率分別為16.08%、27.91%、63.66%、88.16%、94.92%，HPV陽性率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=931.24，P＜0.001）。見表3。

表3 各級別細胞病變例數(shù)、HPV 陽性數(shù)和陽性率Tab.3 The analysis of TCT result and HPV infection

2.4 HPV感染危險因素的Logistic回歸分析HPV感染作為因變量，危險因素作為自變量分析如表4所示。初次性生活年齡是HPV 感染的獨立危險因素（OR=3.444，P＜0.001）。

表4 HPV 感染危險因素的Logistic 回歸分析Tab.4 Binary Logistic Regression of the risk factors for the HPV infection

3 討論

人乳頭瘤病毒具有嗜鱗狀上皮細胞的特點，通過引起皮膚黏膜的上皮增殖導致疾病發(fā)生，高危型HPV 持續(xù)感染是女性宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌發(fā)生發(fā)展的首要原因［8］。HPV 分型檢測和TCT檢測是宮頸癌篩查的重要手段，本研究通過回顧性分析2016-2018年研究對象的HPV 分析和TCT檢測結(jié)果，收集到近萬份樣本的檢測數(shù)據(jù)和臨床資料，樣本量領先于國內(nèi)同類型研究。HPV 亞型的分布具有地域性，不同地區(qū)和民族的人群HPV感染型別具有較大差別，較大的樣本量有益于準確獲得HPV 流行特征。隨著HPV 疫苗的接種和人群預防意識的加強，HPV 的感染特征也出現(xiàn)變化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)深圳地區(qū)女性HPV 總感染率為29.12%，HPV 感染主要以高危型為主，其中以HPV-52 型（4.72%）感染率最高，其次是HPV-16 型（2.71%）和HPV-58 型（2.57%）。陳波等［9］對廣州地區(qū)2011-2013年HPV 感染的調(diào)查顯示：HPV 總感染率為28.43%，以HPV-16 型（6.97%）感染率最高，其次是HPV-52 型（6.83%）和HPV-58 型（5.01%），本研究發(fā)現(xiàn)深圳地區(qū)與廣州地區(qū)出現(xiàn)的常見感染型別一致，從我國健康人群HPV 病毒的篩查結(jié)果來看，高危型HPV 病毒中HPV-18 型并不是常見類型，最為常見的類型為HPV-16 型和HPV-52 型，其次是HPV-58 型［10］。但深圳地區(qū)感染率最高的型別為HPV-52 型，出現(xiàn)這一差異的原因可能是由于近幾年宮頸癌防治的宣傳教育加強了人們對疾病的認識，越來越多人選擇接種HPV 疫苗來預防宮頸癌的發(fā)生，而九價HPV 疫苗2018年底才在中國大陸上市，在此之前，大眾普遍接種的都是HPV 二價疫苗（預防HPV-16、HPV-18 型），因此HPV-16 型的感染得到一定程度控制，不再是感染率最高的型別。

從HPV 感染的年齡分布來看，感染率最高的是31～40 歲（39.23%），其次是61～80 歲（28.70%）和18 ～30 歲（26.01%）。31～40 歲女性處于性活躍階段，此階段感染HPV 的機會增加，因此這一年齡階段出現(xiàn)了HPV 感染的一個高峰。另一個HPV感染高峰年齡在60 歲以上，這部分女性絕大部分處于絕經(jīng)后，之前也有學者報道過在許多國家，HPV 感染的第二個高峰出現(xiàn)在絕經(jīng)后婦女中［11-12］，這與本研究結(jié)果一致。在絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女中出現(xiàn)HPV 的流行有許多原因［13-14］，比如激素的生理性變化和生殖道環(huán)境的改變。有研究［15］報道由于激素的改變導致宮頸解剖學改變，因此使用宮頸細胞學作為老年女性宮頸癌篩查指標的效果不甚理想。本研究通過將HPV 感染與宮頸細胞學結(jié)果結(jié)合分析發(fā)現(xiàn)HPV 陽性率與宮頸細胞病變程度存在線性關系。近期法國的一項研究指出對于絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女使用HPV 感染檢測進行宮頸癌篩查的敏感性高于宮頸細胞學檢測［16］。RONCO 等［17］發(fā)現(xiàn)比起單獨應用宮頸細胞學檢查，HPV感染檢測能更有效地篩查出宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN3）。因此，筆者認為應重視對絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性用HPV-DNA 分型檢測作為宮頸癌篩查的重要指標，但絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性HPV感染的特征如感染的亞型、感染的持續(xù)性、危險因素、病毒潛伏或復發(fā)的因素還有待深入研究。

此外，通過臨床資料的回歸分析還發(fā)現(xiàn)，初次性生活年齡是HPV 感染的危險因素，筆者推測這與年輕女性性安全教育不足和對HPV 傳播認識不足有關，來自成都的一份調(diào)查顯示被調(diào)查的女性中僅有29.94%曾了解過HPV 病毒［18］，人群對HPV普遍認識不足，故應加強青年女性性教育和HPV傳播的科普。此外，由于醫(yī)療資源緊張，由臨床醫(yī)生為患者采樣進行HPV 大范圍篩查的流程較繁瑣，增加受檢者和醫(yī)生負擔。因此提高HPV 檢測的可行性，簡化檢測方法，也值得進一步嘗試和研究。目前已有自主采樣的試劑盒，可實現(xiàn)被檢測者自主采樣，為偏遠地區(qū)人群的篩查提供便利，但其使用效果還有待觀察［19-20］。

本研究收集的進行宮頸活檢的研究對象過少，對HPV 在宮頸病變中的影響研究意義有限，下一步還需要加強宮頸活檢對象的數(shù)據(jù)收集，進一步研究HPV 感染與宮頸病變的關系，并就HPV 導致宮頸病變的機制進行深入研究。中國地域廣袤，對不同地區(qū)HPV 感染率和感染亞型的分析對我國HPV 感染相關疾病的診治及疫苗的研發(fā)具有十分重要的意義。由于廣深地區(qū)是華南地區(qū)人口最密集的地方，也是沿海改革開放的窗口，因此廣深地區(qū)可在一定程度上代表華南地區(qū)HPV 的流行情況，對這兩個地區(qū)連續(xù)進行HPV 感染的分析將有助于華南地區(qū)HPV 感染防控策略的制定和疫苗的研發(fā)，對預防宮頸癌有十分重要的意義。