超聲引導下收肌管聯(lián)合IPACK阻滯在老年患者全膝關節(jié)置換術中的應用

胡玲 康路 王瑞婷 汪雪鋒 柴小青

隨著老齡化社會的發(fā)展以及人們對生存質量的要求提高，全膝關節(jié)置換術的老年患者逐漸增多，圍術期管理難度也增大。全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）創(chuàng)傷較大，術后疼痛劇烈，增加了心腦血意外的風險，影響患者康復。目前有研究顯示股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯可提供良好的鎮(zhèn)痛［1-2］，但股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯對股四頭肌肌力的影響較大，不利于患者術后早期進行康復治療［3］。內收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）盡管不影響術后肌肉運動，但對于膝關節(jié)置換術后中重度的疼痛效果欠佳，尤其是膝關節(jié)后方［4-5］。超聲引導下腘動脈旁行IPACK 阻滯（膝關節(jié)后囊與腘動脈間隙）可以在不影響隱神經(jīng)、腓總神經(jīng)的情況下為膝關節(jié)后方提供良好的鎮(zhèn)痛［6-7］。本研究將探討ACB聯(lián)合IPACK 阻滯在老年患者全膝關節(jié)置換術中的應用效果，尋求最佳的鎮(zhèn)痛方案，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)本院倫理委員會通過，并簽署知情同意書。選擇擇期行單側全膝關節(jié)置換術的老年患者80例，年齡65 ～89 歲，ASAⅠ～Ⅲ級，BMI 18.5 ～23.7 kg/m2。將患者按隨機數(shù)字表法分為超聲引導下收肌管聯(lián)合IPACK 阻滯組（I 組）和單純ACB 組（A 組），每組40例。排除標準：合并嚴重心血管疾病、重度肺功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病無法溝通配合、凝血功能障礙，穿刺部位感染，局麻藥物過敏者。

1.2 麻醉方法所有患者術前常規(guī)禁食禁飲。入室后予以常規(guī)心電監(jiān)護，均在局麻下行橈動脈穿刺測壓。

A 組：患者取仰臥位，患肢輕度外旋，將高頻線陣探頭（6 ～13 MHz）置于髂前上棘與髕骨連線的中點偏內側，識別出股骨、股動脈、縫匠肌、隱神經(jīng)等結構后。采用平面內技術，使用22 G 神經(jīng)阻滯針，在超聲引導下由股動脈外側縫匠肌深面進針，針尖抵達三角形高回聲區(qū)域內后?；爻榇_認無血。注入0.2%羅哌卡因20 mL。

I 組：患者取仰臥位，膝關節(jié)屈曲呈90°左右，常規(guī)消毒鋪巾。將高頻線陣探頭（6 ～13 MHz）置于腘窩處，識別出股骨、腘動靜脈、半膜肌、坐骨神經(jīng)等結構后，采用平面內技術，使用22 G 神經(jīng)阻滯針，在超聲引導下從膝關節(jié)前內側向后外側進針，將穿刺針置于腘動脈與股骨之間，當針尖距腘動脈1 ～2 cm 時，回抽確認無血，注入0.2%羅哌卡因15 mL，收肌管阻滯同A 組。

兩組患者均在神經(jīng)阻滯效果確認后再行麻醉誘導。誘導藥物均為咪達唑侖0.01 ～0.02 mg/kg，依托咪酯0.1 ～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2 ～0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.8 ～1.0 mg/kg，喉罩置入后行機械通氣并監(jiān)測PETCO2。術中麻醉維持采用丙泊酚3 ～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10 ～15 μg/（kg·h），根據(jù)血流動力學變化及Nacrotrend 值及時進行調整，術中有創(chuàng)血壓升高幅度高于基礎值20%時給予舒芬太尼0.1 ～0.15 μg/kg，必要時使用降壓藥物尼卡地平，血壓低于基礎值的20% 時給予去氧腎上腺素，根據(jù)肌松情況給予苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。兩組患者均在拔除喉罩后即刻接術后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛10 mg+昂丹司瓊16 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛追加劑量為2 mL/次，鎖定時間為15 min。術后若患者出現(xiàn)VAS評分＞5 分則給予靜脈注射帕瑞昔布鈉20 ～40 mg作為補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標記錄兩組患者術后2，6，12，24，48 h 時的動態(tài)和靜態(tài)VAS 評分；記錄術后第一次補救鎮(zhèn)痛的時間，補救鎮(zhèn)痛的次數(shù)及血管活性藥物的次數(shù)；記錄患者術后首次下床活動時間與術后48 h 膝關節(jié)平均活動度（the mean range of movement，ROM）。記錄術后惡心、嘔吐、譫妄、感染等不良反應發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、BMI 值、ASA 分級差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

組別I 組A 組例數(shù)40 40年齡（歲）74.7±6.3 73.9±4.9 BMI（kg/m2）21.2±1.9 20.0±4.2 ASA 分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）（例）13/20/7 12/19/9

2.2 兩組患者各時點動態(tài)和靜態(tài)VAS 評分比較Ⅰ組在術后2 h、6 h、12 h 的動靜態(tài)VAS 評分均低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

2.3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛情況的比較Ⅰ組術后第一次補救鎮(zhèn)痛時間延長，補救鎮(zhèn)痛次數(shù)與血管活性藥物次數(shù)減少，首次下床時間提前，膝關節(jié)ROM增大，差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應的發(fā)生情況術后惡心嘔吐I 組出現(xiàn)2例（5%），A 組3例（7.5%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均未出現(xiàn)穿刺部位出血、感染，術后譫妄等不良反應等情況發(fā)生。

表2 兩組患者各時點動靜態(tài)VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of movement and static at different time points between the two groups ±s

表2 兩組患者各時點動靜態(tài)VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of movement and static at different time points between the two groups ±s

注：與A 組比較，aP ＜0.01

狀態(tài)靜息時運動時組別I 組A 組I 組A 組例數(shù)40 40 40 40術后2 h 1.4±0.6a 3.3±0.7 1.6±0.6a 3.3±0.7術后6 h 1.7±0.7a 3.5±0.7 2.6±0.9a 3.4±0.7術后12 h 1.9±0.9a 3.8±0.7 2.8±0.9a 3.9±0.7術后24 h 2.7±0.7 2.9±0.9 3.3±0.9 3.4±0.9術后48 h 2.3±0.6 2.8±0.8 3.1±0.8 3.4±0.7

表3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛情況的比較Tab.3 Comparison of postoperative information among two groups ±s

表3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛情況的比較Tab.3 Comparison of postoperative information among two groups ±s

注：與A 組比較，aP ＜0.01

組別I 組A 組例數(shù)40 40第一次補救鎮(zhèn)痛時間（min）612.8±96.4a 406.4±47.8補救鎮(zhèn)痛次數(shù)0.9±0.8a 2.9±0.9血管活性藥物使用次數(shù)0.7±0.8a 1.6±0.9第一次下床時間（h）15.0±4.0a 28.7±7.1 ROM（°）77.2±6.8a 62.7±5.4

3 討論

TKA 是目前治療晚期骨關節(jié)炎的最佳方法，近年來TKA 也逐漸增多。但TKA 創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，嚴重影響患者術后康復，甚至會增加患者術后心血管意外、肺栓塞、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［8-9］，尤其是老年患者。膝關節(jié)的神經(jīng)支配來源于股、腓、隱神經(jīng)的前外側、脛前外側和后外側，在TKA 后均可發(fā)生疼痛。目前，臨床中也一直在尋求一種最佳的鎮(zhèn)痛方式。股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)雖可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但不利于患者膝關節(jié)早期康復活動［3］。ACB 是一種外周神經(jīng)阻滯，可以緩解患者的術后疼痛［10］，但這種技術僅在膝關節(jié)前部和內側提供疼痛緩解，由于收肌管阻滯對深部膝關節(jié)神經(jīng)阻滯效果不佳，因此這種技術無法解決膝關節(jié)后部疼痛，從而影響膝關節(jié)完全伸展，早期下床活動時間延遲，不利于康復［11-13］。

最近有學者提出IPACK 阻滯，它是指用局部麻醉藥物浸潤腘動脈和膝關節(jié)后囊之間的空隙以阻斷膝關節(jié)深部神經(jīng)，該技術可以選擇性地阻斷膝關節(jié)后部的末端感覺分支，而不涉及脛骨和腓神經(jīng)的運動分支，減輕疼痛而不影響肌力［14］。同樣本研究結果顯示I 組在術后2 h，6 h，12 h 動靜態(tài)VAS評分均低于A組，術后首次下床時間明顯提前，同時術后48 h 內的膝關節(jié)ROM 也較A 組增大。說明ACB 聯(lián)合IPACK 阻滯鎮(zhèn)痛效果更完善，且不影響術后康復運動。本研究結果與SANKINEANI 等［15］研究結果基本一致，但本研究采用術前行神經(jīng)阻滯，主要考慮患者為老年患者，全麻合并神經(jīng)阻滯可能會避免術中血流動力學的劇烈波動，以及減少全麻藥物劑量，縮短蘇醒時間［8］。

老年患者合并基礎疾病較多，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，改善老年患者術后疼痛和早期下床活動尤為重要。本研究結果顯示Ⅰ組患者術后補救鎮(zhèn)痛次數(shù)和血管活性藥物的使用次數(shù)均較A組減少。由此看出，超聲引導下ACB 聯(lián)合IPACK阻滯的效果較單純ACB 效果更佳，且無1例出現(xiàn)穿刺導致的并發(fā)癥。但由于IPACK 阻滯離手術部位和血管較近，因此行此區(qū)域阻滯過程中一定要嚴格行無菌操作。

本研究局麻藥采用是0.2%的羅哌卡因，由于單次IPACK 阻滯時間可能在12 h 左右，兩組患者術后24 h 和48 h 的動靜態(tài)VAS 評分無明顯差異。膝關節(jié)置換患者術后康復主要在出院后，本研究只對患者術后48 h 內活動情況進行了比較。由于本研究樣本量有限，結果可能存在一定的局限性。對于行ACB 聯(lián)合IPACK 阻滯的最佳時間點、藥物劑量以及置管連續(xù)阻滯的效果還需進一步研究。

綜上所述，超聲引導下收肌管聯(lián)合IPACK 阻滯可安全有效地用于老年患者全膝關節(jié)置換術中，可促進術后早期活動，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。