不同水化方案對(duì)老年患者冠狀動(dòng)脈造影后急性腎損傷的預(yù)防作用

陳陽希 朱桂花 郭蕾 劉瑜 黃方 錢曉明 萬文輝

造影后急性腎損傷（post-contrast acute kidney injury，PC-AKI）也稱造影劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN），是碘造影劑應(yīng)用的嚴(yán)重并發(fā)癥，是院內(nèi)急性腎損傷發(fā)生的第三大原因［1］，其中1%患者需要進(jìn)行透析治療［2］。PC-AKI 延長患者住院時(shí)間，增加患者的致殘率及長、短期死亡率［3］。目前缺乏針對(duì)PC-AKI特定有效的治療藥物及手段，水化療法是PC-AKI的主要預(yù)防措施，水化療法操作方便、有效、價(jià)廉被廣泛用于臨床。但最佳水化方式、水化療程、途徑及劑量仍然存在疑問。不同指南建議的水化方案有差異，對(duì)于住院患者的水化療程建議在造影術(shù)前6～12 h 至造影術(shù)后4 ～24 h不等，水化劑量1～1.5 mL/（kg·h）或100 mL/h［4-5］。AMACING 研究的水化劑量為1 mL/（kg·h），水化組患者癥狀性心力衰竭發(fā)生率為4.0%，心律失常發(fā)生率為1.2%［6］。近期兩項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示了0.5～1 mL/（kg·h）氯化鈉液體水化對(duì)PC-AKI 的預(yù)防效果［7-8］。老年患者水化過程更易誘發(fā)心功能不全等心血管事件，針對(duì)老年患者的隨機(jī)對(duì)照研究較少，目前尚無半量靜脈水化方案與標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化方案的比較。本研究探討老年患者冠脈造影術(shù)中應(yīng)用低滲碘造影劑對(duì)腎功能的影響及不同靜脈水化治療方案對(duì)PC-AKI 的預(yù)防效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2018年1月至2019年3月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年病研究中心擇期行冠狀動(dòng)脈造影伴/不伴冠脈介入術(shù)的老年患者（年齡≥60 歲）共460例，其中女152例（33.04%），平均年齡（69.29±7.05）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；急診手術(shù)；碘造影劑過敏者；估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜15 mL/（min·1.73 m2）或已行腎臟替代治療；合并嚴(yán)重心力衰竭（NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)）、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)、使用血管活性藥物、不能平臥24 h 以上；2 周內(nèi)行應(yīng)用造影劑（包括碘、釓造影劑及18F-氟代脫氧葡萄糖）檢查或行冠脈造影伴/不伴冠脈介入治療；急性腎損傷或近期使用腎毒性藥物；合并惡性腫瘤、發(fā)熱及感染性疾病。

1.2 研究方法入選研究對(duì)象并記錄患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、BMI、疾病史、疾病診斷、吸煙史、飲酒史、圍手術(shù)期用藥（他汀、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、乙酰半胱氨酸）、空腹血糖（mmol/L）、BNP（pg/mL）、尿酸（μmol/L）等；記錄觀察指標(biāo)，包括術(shù)前及術(shù)后72 h 內(nèi)的血肌酐（μmol/L）、腎小球?yàn)V過率［mL/（min·1.73 m2），eGFR經(jīng)MDRD公式計(jì)算］。手術(shù)操作按中國冠狀動(dòng)脈介入治療指南進(jìn)行［9］，造影劑均選用江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司的碘佛醇注射液（批號(hào)H20067896，非離子型低滲造影劑，每1 mL 含320 mg 碘），記錄造影情況，包括造影劑劑量、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、植入支架數(shù)?；颊唠S機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化組、半量靜脈水化組、無水化組。所有水化藥物均為0.9%氯化鈉液體。標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化組：術(shù)前12 h 開始，持續(xù)24 h，靜脈滴注速度為1 mL/（h·kg）；半量靜脈水化組：術(shù)前12 h 開始，持續(xù)24 h，靜脈滴注速度為0.5 mL/（h·kg）；無水化組：不給予靜脈水化。鼓勵(lì)所有患者術(shù)后少量分次飲水，記錄24 h飲水總量，每小時(shí)床邊巡視，病人一旦出現(xiàn)不適立即進(jìn)行處理，并視情況決定是否終止水化治療。

1.3 PC-AKI 定義采用2018年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)PC-AKI 定義：使用碘造影劑后48～72 h 內(nèi)發(fā)生的血肌酐升高超過0.3 mg/dL（26 μmol/L），或大于基線值的1.5 ～1.9 倍［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，多組間比較應(yīng)用單因素方差分析，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平定為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較3組患者臨床資料比較（表1）：3 組患者年齡、性別、BMI、血壓、吸煙、飲酒、高血壓病病史、糖尿病病史、心房顫動(dòng)病史、慢性腎臟病史等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者空腹血糖值、術(shù)前BNP、SCr、BUN、尿酸、eGFR 及eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者圍手術(shù)期用藥，他汀類藥物、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、乙酰半胱氨酸的使用比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 造影情況比較3 組患者術(shù)中造影劑用量、造影劑劑量/eGFR 比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、植入支架數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 24 h 靜脈水化、飲水量比較標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化組、半量靜脈水化組、無靜脈水化組患者24 h靜脈補(bǔ)液量分別為（1 786.30 ± 520.58）、（683.91 ±192.37）、（25.00 ± 48.01）mL，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。3 組患者24 h 飲水量分別為（816.83 ± 413.32）、（831.56 ± 462.49）、（919.33 ±448.52）mL，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 術(shù)前術(shù)后SCr、eGFR 及PC-AKI 發(fā)生率比較3 組患者術(shù)后SCr、eGFR 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化組PC-AKI發(fā)生率較半量靜脈水化組及無水化組低（2.63%、8.72%、13.21%，F(xiàn)=11.470，P=0.003）。2 組間比較：標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化組PC-AKI 發(fā)生率低于半量靜脈水化組（t= 5.242，P= 0.022）；半量靜脈水化組與無靜脈水化組PCAKI 發(fā)生率無顯著性差異（t= 1.574，P= 0.210）。見表3。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化組容量超負(fù)荷發(fā)生率2.63%，較半量靜脈水化組0.67%、無靜脈水化組0 有增高趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.360，P=0.069）。3 組均未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死等不良反應(yīng)，無腎臟替代治療和死亡患者。

表1 3 組患者基線資料比較Tab.1 Baseline clinical characteristics in 3 group ±s

表1 3 組患者基線資料比較Tab.1 Baseline clinical characteristics in 3 group ±s

因素年齡（歲）男［例（%）］BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）脈壓差（mmHg）吸煙史［例（%）］飲酒史［例（%）］高血壓?。劾?）］糖尿?。劾?）］房顫［例（%）］慢性腎臟?。劾?）］空腹血糖（mmol/L）術(shù)前BNP（pg/mL）術(shù)前SCr（μmol/L）術(shù)前eGFR（mL/min·1.73 m2）eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）［例（%）］術(shù)前尿素氮（mmol/L）術(shù)前尿酸（μmol/L）圍手術(shù)期用藥［例（%）］他汀ACEI/ARB β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑乙酰半胱氨酸標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化組（n=152）68.21±5.50 94（61.84）24.11±3.61 136.86±22.82 78.81±13.63 57.87±18.18 51（33.55）40（26.32）105（69.07）54（35.53）10（6.58）6（3.95）6.04±2.19 182.17±387.81 68.27±22.62 101.09±28.53 5（3.29）6.25±2.04 331.63±97.79半量靜脈水化組（n=149）69.77±7.45 101（67.79）24.48±2.68 136.27±18.84 76.26±12.80 60.01±15.41 59（39.60）47（31.54）98（65.77）54（36.24）10（6.71）4（2.68）6.74±2.85 166.18±418.53 69.03±18.71 103.51±27.15 5（3.36）5.99±1.65 344.34±96.51 138（90.79）55（36.18）86（56.58）40（26.32）3（1.97）無靜脈水化組（n=159）70.40±8.31 113（71.07）25.27±4.18 137.24±20.11 76.96±11.42 61.78±20.95 67（42.14）52（32.70）116（72.96）58（36.48）12（7.55）6（3.77）6.23±2.26 144.01±425.68 67.52±29.30 111.29±32.73 3（1.89）6.71±5.95 343.40±119.79 χ2或F 值2.020 3.059 1.528 0.040 0.919 0.854 2.536 1.478 1.875 0.033 0.133 0.421 1.243 0.092 0.075 2.146 0.782 0.830 0.427 P 值0.135 0.217 0.220 0.960 0.317 0.427 0.281 0.478 0.392 0.984 0.936 0.810 0.291 0.912 0.925 0.119 0.676 0.437 0.653 141（94.63）63（42.28）94（63.09）44（29.53）3（2.01）149（93.71）65（40.88）98（61.64）59（37.11）2（1.26）1.883 1.290 1.479 4.473 0.330 0.390 0.525 0.477 0.107 0.848

表2 3 組患者冠狀動(dòng)脈造影情況比較Tab.2 Angiographic characteristics±s

表2 3 組患者冠狀動(dòng)脈造影情況比較Tab.2 Angiographic characteristics±s

因素造影劑劑量（mL）造影劑劑量/eGFR冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)（支）植入支架數(shù)（個(gè)）標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化組（n=152）185.37±105.70 1.97±1.23 2.67±0.98 1.01±1.03半量靜脈水化組（n=149）197.1±85.29 2.09±0.98 2.68±1.00 1.19±1.06無靜脈水化組（n=159）182.35±79.66 1.79±1.26 2.52±1.06 0.87±1.01 F 值0.418 0.751 0.498 1.660 P 值0.659 0.473 0.609 0.193

表3 3 組患者造影前后腎功能變化及PC-AKI 發(fā)生率比較Tab.3 Changes in renal function before and after coronary angiography and the incidence of PC-AKI ±s

表3 3 組患者造影前后腎功能變化及PC-AKI 發(fā)生率比較Tab.3 Changes in renal function before and after coronary angiography and the incidence of PC-AKI ±s

因素術(shù)前SCr（μmol/L）術(shù)前eGFR［mL/（min·1.73 m2）］術(shù)后SCr（μmol/L）術(shù)后eGFR［mL/（min·1.73 m2）］PC-AKI［例（%）］標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化組（n=152）68.27±22.62 101.09±28.53 70.43±21.56 99.61±27.89 4（2.63）半量靜脈水化組（n=149）69.03±18.71 103.51±27.15 75.03±24.47 97.01±30.21 13（8.72）無靜脈水化組（n=159）67.52±29.30 111.29±32.73 79.90±58.75 100.56±32.02 21（13.21）χ2或F 值0.075 2.146 0.713 0.311 11.470 P 值0.925 0.119 0.491 0.733 0.003

3 討論

既往研究表明年齡是PC-AKI 發(fā)生的高危因素，可能與年齡、共病相關(guān)的腎臟殘存功能下降有關(guān)［10-11］。因此在本研究以老年患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)不同水化方案對(duì)老年患者冠狀動(dòng)脈造影后PC-AKI 的預(yù)防作用和不良反應(yīng)發(fā)生情況。本研究采用前瞻性研究，術(shù)中造影劑均為同一批號(hào)非離子型低滲造影劑，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化方案預(yù)防老年患者冠脈造影后PC-AKI 效果較好，半量水化方案不能減少老年患者冠脈造影后PC-AKI的發(fā)生。

文獻(xiàn)報(bào)道PC-AKI 發(fā)生率在1.3% ～37.7%間，冠脈造影后PC-AKI 發(fā)生率10% ～15%［12］，本組老年患者冠脈造影后PC-AKI 發(fā)生率為8.26%，較文獻(xiàn)報(bào)道偏低，考慮本研究人群雖為老年患者，但剔除重度心力衰竭、腎功能衰竭等高?；颊撸档土嘶€風(fēng)險(xiǎn)，也與PC-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)變化、預(yù)防處理措施等因素相關(guān)。

目前PC-AKI 的病理生理機(jī)制仍未完全闡明，造影劑直接、間接作用和血流動(dòng)力學(xué)變化可能參與其中：（1）造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接細(xì)胞毒性作用；（2）血管活性物質(zhì)如內(nèi)皮素、一氧化氮和前列腺素引起的血管收縮導(dǎo)致缺血性損傷；（3）造影劑高粘度及高滲透性造成髓質(zhì)氧供需失衡，腎髓質(zhì)血流減慢、腎小管流速減慢，引起腎髓質(zhì)缺血［5］。如何預(yù)防PC-AKI 的發(fā)生成為臨床醫(yī)生關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)有的指南都推薦高?；颊呤褂迷煊皠┣皯?yīng)接受預(yù)防性水化［13］。造影前后充分水化、擴(kuò)容，抑制RAAS 系統(tǒng)激活，減輕造影后腎臟血流動(dòng)力學(xué)障礙，減輕腎髓質(zhì)的缺血缺氧。同時(shí)，通過充分靜脈擴(kuò)容稀釋造影劑濃度，降低造影劑注射后血液的高滲透壓，且通過排尿加速造影劑排出，減輕造影劑的直接腎小管毒性，減輕腎臟滲透性利尿劑上皮細(xì)胞的壞死、小管擴(kuò)張等［14］。

臨床中對(duì)水化治療的具體實(shí)施方案存在較大的差異，水化的液體、時(shí)機(jī)、速度、劑量更多依據(jù)于臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。老年患者普遍具有多病共存、衰弱等特點(diǎn)，持續(xù)等滲鈉鹽液體攝入會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，增加充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。容量超負(fù)荷表現(xiàn)包括呼吸困難、水腫、腹脹、納差，體征包括肺部啰音、水腫、頸靜脈怒張等［15］。本組病例在水化治療期間予每小時(shí)床邊巡視，一旦發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷癥狀體征，立即終止水化并采取去除容量超負(fù)荷的措施。本研究中標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化組4例（2.63%）患者出現(xiàn)容量超負(fù)荷表現(xiàn)，半量靜脈水化組1例（0.67%）患者出現(xiàn)容量超負(fù)荷表現(xiàn)，5例患者經(jīng)積極處理癥狀均好轉(zhuǎn)。對(duì)于這部分潛在心力衰竭患者，選用其他水化液體及藥物治療是否安全有效，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。MAIOLI 等［16］認(rèn)為水化液體量≤960 mL 是PC-AKI 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。盡管現(xiàn)有研究未證實(shí)碳酸氫鈉注射液較氯化鈉注射液有更好的預(yù)防效果［17］，但該研究設(shè)計(jì)為兩組不同的水化液體，且未依據(jù)患者體重個(gè)體化治療，因此仍無法證實(shí)最佳水化劑量。根據(jù)左心室舒張末期壓力測(cè)定調(diào)節(jié)水化速率可以給患者帶來更大獲益，但放置左心導(dǎo)管的有創(chuàng)操作限制了臨床應(yīng)用［14］。本組患者住院期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死等不良反應(yīng)，無腎臟替代治療和死亡患者。PC-AKI 所致的腎損傷多是可逆的，但有極少部分患者進(jìn)展到需要腎臟替代治療，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，筆者將持續(xù)隨訪觀察。

本研究的不足之處：因?yàn)樽≡簳r(shí)間要求，部分患者未在術(shù)后7 d 再次復(fù)查腎功能；本研究采用血壓進(jìn)行造影前后的容量狀態(tài)評(píng)估，無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，可在今后的研究中予中心靜脈壓或無創(chuàng)措施如超聲測(cè)量靜脈直徑及塌陷指數(shù)等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行容量評(píng)估；本研究為單中心前瞻性觀察研究，研究樣本局限，且為非盲試驗(yàn)，盡管比較組間造影情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在今后的研究中可進(jìn)一步增加樣本量并開展多中心盲法研究，以獲取更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

綜上，筆者證實(shí)了標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化方案在預(yù)防老年患者冠脈造影后PC-AKI 的有效性及安全性，半量水化方案不能減少老年患者冠脈造影后PCAKI 的發(fā)生。對(duì)于擇期行冠脈造影術(shù)的老年患者，應(yīng)充分做好術(shù)前評(píng)估，心功能耐受的情況下應(yīng)增加水化強(qiáng)度，水化過程中密切關(guān)注病情，做好處理預(yù)案，以降低PC-AKI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及充血性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。