新型冠狀病毒肺炎患者并發(fā)急性腎損傷的臨床分析

林柳 胡凱元 邵欣寧 梁瑩 雷鳴

有研究表明，新型冠狀病毒入侵人類細胞通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）介導［1］。ACE2 在人類腎臟有高濃度表達，腎臟有可能成為病毒攻擊的靶器官。而目前缺乏新型冠狀病毒肺炎腎損害的臨床資料，特別是不同分型患者急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)病率及臨床特點的研究。

本研究通過對廣州市第八人民醫(yī)院的新型冠狀病毒肺炎患者進行橫斷面研究，旨在探索新型冠狀病毒肺炎患者并發(fā)AKI 的流行病學特點，探討其臨床特點，為臨床更全面認識新型冠狀病毒肺炎和預防并發(fā)癥、改善預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2020年1月20日至2020年2月16日在廣州市第八人民醫(yī)院確診為新型冠狀病毒肺炎患者為研究對象。排除標準：（1）年齡小于14歲；（2）維持性血液透析患者；（3）資料不全患者。

1.2 研究方法收集患者的一般資料：包括年齡（歲）、性別、既往病史、臨床表現(xiàn)，發(fā)病時間。收集患者輔助檢查資料：尿常規(guī)（尿蛋白及隱血為半定量資料，以-、1+、2+、3+表示），動態(tài)觀察（2 次及以上）血肌酐（Scr）、血尿酸、尿素氮、血漿白蛋白、白細胞計數(shù)、嗜酸細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、C-反應蛋白、乳酸脫氫酶，同時記錄尿量改變，是否合并休克、心肌炎及肝臟損傷。

1.3 相關定義AKI 定義：根據(jù)2012年KDIGO（Kidney Disease Global Outcomes）指南的診斷標準：（1）48 h 內(nèi)Scr 升高超過26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）；（2）Scr 升高超過基線的1.5 倍，確認或者推測7 d內(nèi)發(fā)生；（3）尿量＜0.5 mL/（kg·h）持續(xù)6 h 以上。符合以上3 條中之一診斷為AKI。新型冠狀病毒肺炎的分型：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》臨床分型標準，分為輕型（臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)）；普通型（發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)）；重型（呼吸窘迫，RRD ≥30 次/分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%）和危重型（出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需要ICU 監(jiān)護治療）。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用頻率或百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料本研究一共納入243例新型冠狀病毒肺炎患者，年齡（49.38±15.39）歲，其中男124例（51.03%），女119例（48.97%）。輕型患者21例（8.64%），年齡（34.27 ± 13.12）歲；普通型189例（77.78%），年齡（47.01±14.97）歲；重癥（重型及危重型）33例（13.58%），年齡（59.94 ± 12.75）歲?；A疾病包括：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟疾病、腫瘤疾病、肝臟疾病、慢性肺病等。主要表現(xiàn)為：發(fā)熱，咽部不適，咳嗽，胸悶，乏力，氣促，少數(shù)患者以腹瀉、鼻塞為起病癥狀。見表1。243例患者中未見顯著蛋白尿（晨尿尿常規(guī)中尿蛋白半定量為≥2+），蛋白尿發(fā)生率5.35%，重型及危重型患者蛋白尿發(fā)生率為21.21%，均為微量蛋白尿（晨尿尿常規(guī)中尿蛋白半定量為1+）。

2.2 AKI 的發(fā)病率及臨床特點243例患者中共有10例發(fā)生AKI，總發(fā)病率4.11%；輕型0例，發(fā)病率0%；普通型4例，發(fā)病率2.12%；重型及危重型患者6例，發(fā)病率為18.18%。10例并發(fā)AKI 的患者中，3例發(fā)生少尿，1例發(fā)生無尿，尿常規(guī)表現(xiàn)為微量蛋白尿和/或鏡下血尿，尿蛋白-～1+，隱血-～3+，無顯著蛋白尿患者。AKI 發(fā)生時間為病程5 d 到28 d 不等。入院后動態(tài)觀察血肌酐，普通型并發(fā)AKI 患者與重型危重型并發(fā)AKI 患者的肌酐値對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

表1 243例新型冠狀病毒肺炎患者的一般資料Tab.1 Baseline characteristics of 243 patients infected with 2019-nCoV

2.3 重型及危重型患者AKI 組和非AKI 組的比較將重型及危重型（均收治在我院重癥監(jiān)護室）分為AKI 組與非AKI 組，將兩者一般資料及實驗室結(jié)果、合并癥等進行統(tǒng)計學比較。發(fā)現(xiàn)AKI 組的年齡（71.83 ± 13.20）歲明顯高于非AKI 組（57.30 ±11.26）歲（P＜0.01），有慢性腎臟病基礎的比例（50%）及合并休克比例（83.38%）高于非AKI 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；入院血肌酐、血尿酸、尿素氮明顯高于非AKI 組（P＜0.05）。性別、其他基礎病比例、白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、嗜酸細胞計數(shù)、C-反應蛋白、乳酸脫氫酶、蛋白尿比例、血尿比例在兩組對比中未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2、3。

圖1 AKI 患者的血肌酐變化趨勢Fig.1 Dynamic profile of creatinine in patients with AKI

3 討論

新型冠狀病毒是常見而古老的病毒大家系，和2003年的嚴重呼吸道綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-Cov）以及2012年的中東呼吸綜合征冠狀病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-Cov）病毒一樣，2019 新型冠狀病毒也屬于β冠狀病毒［2］，三者在致病性上可能存在相似之處。SARS 患者的腎損害發(fā)病率較低，但是腎功能不全發(fā)生后的致死率極高，而急性腎衰竭是MERS 的主要并發(fā)癥之一［3］。有研究表明，ACE2 在腎臟中高表達，是介導冠狀病毒入侵細胞的靶點，部分臨床醫(yī)師在重癥新冠肺炎患者中發(fā)現(xiàn)AKI 是患者死亡的一個重要影響因素［4］，但目前缺乏大樣本的調(diào)查研究，對于普通型患者未見有關于AKI 流行病學的相關資料。

表2 重型及危重型患者AKI 組與非AKI 組的一般資料比較Tab.2 Baseline characteristics of AKI group and non-AKI group in severe patients

表3 重型及危重型患者AKI 組與非AKI 組的實驗室結(jié)果比較Tab.3 Laboratory findings of AKI group and non-AKI group in severe patients±s

表3 重型及危重型患者AKI 組與非AKI 組的實驗室結(jié)果比較Tab.3 Laboratory findings of AKI group and non-AKI group in severe patients±s

項目血尿素（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿酸（μmol/L）白蛋白（g/L）白細胞計數(shù)（109/L）淋巴細胞計數(shù)（109/L）C-反應蛋白（mg/L）乳酸脫氫酶（U/L）蛋白尿［例（%）］血尿［例（%）］總體（n=33）6.05±3.81 76.22±44.48 288.96±140.45 34.43±4.70 5.38±1.74 1.01±0.47 43.13±31.51 327.15±143.91 7（21.2）11（33.33）AKI 組（n=6）10.23±6.00 124.73±53.27 453.22±171.03 32.6±2.56 6.55±2.59 1.08±0.84 51.25±32.25 368.33±143.10 2（33.33）4（66.67）非AKI 組（n=27）5.119 6±2.45 65.44±20.91 252.4±105.09 34.76±4.96 5.12±1.44 0.98±0.36 41.33±31.67 318±145.17 5（18.52）7（25.93）P 値0.002 0.042 0.001 0.352 0.069 0.673 0.494 0.447 0.367 0.078

本研究收集不同分型的新型冠狀病毒肺炎患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者AKI總的發(fā)病率低（4.11%），輕型患者及普通型患者中極少發(fā)生。4例普通型并發(fā)AKI 患者發(fā)病前均有納差和/或嘔吐、腹瀉癥狀，尿液檢查常規(guī)無明顯異常，與重型及危重型患者相比，血肌酐升高幅度小，經(jīng)過治療后恢復迅速，提示體液不足或者容量丟失等腎前性因素為普通型患者并發(fā)AKI的主要原因。而在重癥患者中，AKI 發(fā)病率較高，達18.18%，是重癥患者主要的并發(fā)癥之一。

2003年有學者對SARS 并發(fā)腎損害的研究發(fā)現(xiàn)，腎臟病理可見腎間質(zhì)灶狀炎性細胞浸潤等非特異性改變，大量尿蛋白患者少見，提示：腎損害的發(fā)生是SARS 所致系統(tǒng)性炎癥反應綜合征在腎臟的表現(xiàn)［5］。本研究分析了新型冠狀病毒肺炎患者的尿液常規(guī)檢查，尿蛋白陽性病例占比為5.35%，在重癥患者中也只有21.21%，少見大量蛋白尿，提示病毒直接導致腎小球損害的可能性較小，臨床表現(xiàn)上與SARS 相似。目前已有學者研究發(fā)現(xiàn)重癥新型冠狀病毒肺炎患者中IL-6 等炎癥因子水平明顯增高［6］，炎癥反應在新型冠狀病毒肺炎病程中的作用以及炎癥因子是否參與急性腎損傷的發(fā)生，有待腎臟病理及更多的實驗室檢查證實。重型及危重型患者中，AKI 組與非AKI 組相比，年齡大，合并慢性腎臟病基礎及出現(xiàn)休克的比例高，提示年齡及慢性腎臟病基礎可能為AKI 的高危因素。對于高齡及有慢性腎臟疾病的患者，AKI 的出現(xiàn)增加了救治難度，從臨床特點及實驗室檢查推測其發(fā)生可能與炎癥狀態(tài)、缺氧、體液失衡、膿毒癥休克等因素相關，而非病毒直接攻擊腎臟，但目前缺乏大樣本的數(shù)據(jù)及更多的實驗室檢查。因觀察時間較短，本研究中的部分患者仍在院治療中，未能觀察到其轉(zhuǎn)歸，AKI 對重癥患者預后的影響有待觀察。

綜上所述，AKI 在輕型及普通型的新型冠狀病毒肺炎患者中發(fā)病率低，而在重型危重型患者中的發(fā)病率較高，是主要并發(fā)癥之一；重型及危重型患者中，并發(fā)AKI 的患者年齡大，有慢性腎臟病基礎的占比高。對于該類患者，重視基礎腎病治療及早期干預是主要措施。對于有慢性腎臟病患者，需密切關注腎功能及尿量變化。目前需要腎臟病理及更多的實驗室檢查來進一步明確新型冠狀病毒導致AKI 的機制。