早期康復(fù)路徑式護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響

郭淑吟 廖麗珊 王凱珊

【摘要】 目的：探討早期康復(fù)路徑護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取近年來(lái)在本院接受手術(shù)治療的60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分為觀察組（30例，早期康復(fù)路徑式護(hù)理）與參考組（30例，常規(guī)護(hù)理干預(yù)），觀察兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后24、48、72 h時(shí)視覺(jué)模擬（VAS評(píng)分）明顯低于參考組（P<0.05）。術(shù)后1、6、12個(gè)月，觀察組Lysholm評(píng)分、生活質(zhì)量（SF-36）評(píng)分明顯高于參考組（P<0.05）。結(jié)論：早期康復(fù)路徑護(hù)理有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能，對(duì)膝關(guān)節(jié)良好恢復(fù)有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 早期康復(fù)路徑 脛骨平臺(tái)骨折 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

Effect of Early Rehabilitation Pathway Nursing on Knee Joint Function of Tibial Plateau Fracture/GUO Shuyin， LIAO Lishan， WANG Kaishan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： -109

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early rehabilitation pathway nursing on knee joint function in patients undergoing hip arthroplasty. Method： Sixty patients with hip arthroplasty who underwent surgery in our hospital in recent years were selected as subjects. According to the random number expression method， they were divided into observation group （30 cases， early rehabilitation path nursing） and reference group （30 cases， routine nursing intervention）. The recovery of knee joint function was observed in both groups. Result： The visual simulation （VAS score） of the observation group was significantly lower than that of the reference group at 24， 48 and 72h after operation （P<0.05）. At 1 month， 6 months and 12 months after the intervention， the Lysholm score and quality of life （SF-36） score in observation group were obvious higher than those of the reference group （P<0.05）. Conclusion： Early rehabilitation pathway nursing can improve the function of patients with hip arthroplasty and has positive significance for the good recovery of knee joint.

[Key words] Early rehabilitation pathway Tibial plateau fracture Hip replacement

First-authors address： Shekou Peoples Hospital， Shenzhen 518067， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.027

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指通過(guò)人造關(guān)節(jié)置換部分或全部髖關(guān)節(jié)，替換病變髖關(guān)節(jié)并重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種術(shù)式，是臨床治療股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要方法，通過(guò)手術(shù)可緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量、日常生活自理能力，然而老年人機(jī)體耐受性較差，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者恢復(fù)較慢[1-2]，因此術(shù)后康復(fù)治療成為臨床醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要難題。近年來(lái)隨著研究不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后盡早配合主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉可提高關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，然而在實(shí)際應(yīng)用中，患者出現(xiàn)焦慮、疼痛等多因素，不愿行早期鍛煉，導(dǎo)致恢復(fù)效果不理想，鑒于此，本院近年來(lái)在部分髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后實(shí)施早期康復(fù)路徑式護(hù)理干預(yù)，效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2016年1月-2018年1月收治的60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)X線片、CT等確診。排除重要臟器功能障礙、骨筋膜室綜合征、血管損傷、意識(shí)障礙及精神疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為觀察組與參考組，每組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均知曉本次研究且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 參考組術(shù)后給予并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及出院指導(dǎo)等，觀察組在此基礎(chǔ)上接受早期康復(fù)路徑式護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）組織早期康復(fù)路徑式護(hù)理效果?？剖夜歉勺o(hù)士、主治醫(yī)生共同組成早期康復(fù)路徑式護(hù)理小組，小組成員共同就患者病情、手術(shù)情況進(jìn)行探討，明確其全身狀況、術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的可行性等，并制定針對(duì)性的康復(fù)路徑。（2）早期康復(fù)路徑式護(hù)理的實(shí)施。①術(shù)后當(dāng)日，評(píng)定患者肢體功能、全身狀況、手術(shù)傷口張力等?；颊呋夭》亢?，立即抬高患肢，并以冰袋進(jìn)行局部冷敷，30 min/次，間隔1 h冷敷1次。②術(shù)后第1天：術(shù)后待患者體征穩(wěn)定后，即開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)肢體關(guān)節(jié)伸縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)制動(dòng)，開(kāi)展仰臥、伸屈練習(xí)，5～10 min/次，間隔2 h進(jìn)行1次。在功能鍛煉時(shí)，將包扎傷口的大敷料去除，并逐漸加大訓(xùn)練強(qiáng)度，保持良好的肌張力，具體以患者耐受為宜。在專家指導(dǎo)下，訓(xùn)練患者下地活動(dòng)。③術(shù)后第2～7天功能鍛煉，依據(jù)患者上一階段康復(fù)鍛煉情況，切口疼痛明顯減輕或者消失，患者體力基本恢復(fù)，在責(zé)任護(hù)士的幫助下逐漸改為由臥到坐、由坐到站、由站到攙扶行走，并最終實(shí)現(xiàn)自主行走。此階段的鍛煉主要以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)記錄患者康復(fù)情況。④術(shù)后第6～8周，開(kāi)始主動(dòng)伸膝訓(xùn)練，并行髖關(guān)節(jié)、股四頭肌等訓(xùn)練;對(duì)于術(shù)中脛骨結(jié)節(jié)損傷固定者，可在術(shù)后8周時(shí)行主動(dòng)伸膝鍛煉;半月板損傷者，需將石膏拆除后進(jìn)行鍛煉。嚴(yán)禁患肢負(fù)重行走。⑤術(shù)后8周，X線片或CT復(fù)查關(guān)節(jié)骨折愈合情況，對(duì)于嚴(yán)重骨折者，在雙拐幫助下，逐漸負(fù)重50%，在術(shù)后第12～14周之后全部負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后24、48、72 h時(shí)以VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況[3]，用一標(biāo)有0～10的紙條，分別代表無(wú)痛-劇烈難以忍受的疼痛，患者依據(jù)自身主觀疼痛情況標(biāo)示。（2）術(shù)后隨訪12個(gè)月，分別在1、6、12個(gè)月以Lysholm評(píng)分、SF-36評(píng)分評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量，并對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行記錄。Lysholm評(píng)分：量表包括跛行（0～5分）、支撐（0～5分）、交鎖（0～15分）、不穩(wěn)定（0～25分）、疼痛（0～25分）、腫脹（0～10分）、爬樓梯（0～10分）、下蹲（0～5分），滿分0～100分，分?jǐn)?shù)越高則膝關(guān)節(jié)功能越好[4]。SF-36評(píng)分：量表包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精力、一般健康狀況、情感職能、社會(huì)功能及精神健康等方面，粗粉換算為100分標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越高[5]。（3）患者出院時(shí)分發(fā)護(hù)理滿意度量表，包含服務(wù)態(tài)度、知識(shí)講解、功能鍛煉及整體護(hù)理評(píng)價(jià)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則護(hù)理滿意評(píng)價(jià)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布使用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組中男21例，女9例;年齡40～84歲，平均（55.67±4.44）歲;股骨頸骨折18例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，股骨頭無(wú)菌性壞死4例，髖關(guān)節(jié)炎5例。參考組中男20例，女10例;年齡40～85歲，平均（55.71±4.40）歲;股骨頸骨折20例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，股骨頭無(wú)菌性壞死3例，髖關(guān)節(jié)炎5例。兩組患者臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后24、48、72 h時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于參考組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后Lysholm評(píng)分比較 術(shù)后1、6、12個(gè)月，觀察組患者Lysholm評(píng)分均明顯高于參考組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后SF-36評(píng)分比較 術(shù)后1、6、12個(gè)月，觀察組患者SF-36評(píng)分均明顯高于參考組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組護(hù)理滿意情況比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分為（96.67±2.01）分，參考組患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分為（92.00±1.98）分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.007，P=0.000）。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善病、廢髖關(guān)節(jié)功能的主要手段，而有效的手術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)是保證手術(shù)成功的主要環(huán)節(jié)，尤其是老年患者，術(shù)后發(fā)生肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮、假體脫位及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起患者死亡[6-9]。文獻(xiàn)[10]報(bào)道顯示下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率達(dá)45%～57%，其中致命性肺栓塞的發(fā)生率為0.1%～0.4%，姚堯等[11]在40例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，確診深靜脈血栓患者高達(dá)31例，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例，因此加強(qiáng)手術(shù)后患者護(hù)理干預(yù)、早期功能康復(fù)尤為重要，而這已經(jīng)成為臨床共識(shí)。然而盧圓圓等[12]研究發(fā)現(xiàn)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后3 d內(nèi)承受著巨大的疼痛，影響患者早期康復(fù)，因此在早期康復(fù)活動(dòng)時(shí)根據(jù)患者病情、疼痛程度，循序漸進(jìn)的開(kāi)展功能鍛煉尤為重要。鑒于此，本院近年來(lái)在部分髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后開(kāi)展早期康復(fù)路徑式護(hù)理。

臨床路徑為標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，目前主要運(yùn)用于多發(fā)病、常見(jiàn)病的衡量，鑒于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生理、心理特點(diǎn)[13]，本科室組織骨干護(hù)士、主治醫(yī)生等共同組建一支高質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，遵循循證原則將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)護(hù)理活動(dòng)指定為表格化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，在患者手術(shù)完成后即按照有計(jì)劃、個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方法，提高其鍛煉依從性，達(dá)到理想的康復(fù)效果;依照康復(fù)路徑，護(hù)士指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練轉(zhuǎn)變以往的盲目性、被動(dòng)性，有章可循，使患者得到更加系統(tǒng)的訓(xùn)練。臨床護(hù)理路徑中，護(hù)理人員通過(guò)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，可了解掌握全程護(hù)理程序，改被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理，并遵循路徑程序給予護(hù)理，從而避免醫(yī)護(hù)人員主觀因素引起的失誤、疏忽[14]，完善程序、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及科學(xué)的操作等，減少護(hù)理盲目性，顯著提高護(hù)理人員的護(hù)理能力、業(yè)務(wù)熟練度，使患者得到更為舒適的護(hù)理感受。本次研究中，觀察組患者在術(shù)后第1天即開(kāi)始給予早期功能訓(xùn)練，遵循“早期”“無(wú)痛”“持續(xù)”原則，促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，改善軟骨關(guān)節(jié)代謝、營(yíng)養(yǎng)等，促進(jìn)軟骨修復(fù)。本次研究中，觀察組患者術(shù)后各時(shí)期VAS評(píng)分明顯低于參考組（P<0.05），分析認(rèn)為在遵循早期康復(fù)路徑的基礎(chǔ)上開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，以患者疼痛耐受為前提，通過(guò)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可達(dá)到一定的止痛效果，而這亦是患者對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的正反饋，通過(guò)康復(fù)路徑，患者主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練中，可形成長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)的康復(fù)過(guò)程，有助于良好康復(fù)效果的實(shí)現(xiàn)。

Lysholm評(píng)分為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評(píng)分，能夠從多癥狀體現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能局限[15]，Lysholm評(píng)分不僅可評(píng)估患者最為重要的日?；顒?dòng)的功能感知，更能夠初步評(píng)估患者不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)功能，準(zhǔn)確劃分膝蓋功能障礙程度，反應(yīng)治療過(guò)程[16]。觀察組患者術(shù)后1年內(nèi)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均明顯高于參考組（P<0.05），分析分為早期康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)對(duì)粗糙的平臺(tái)關(guān)節(jié)面的重塑造有著積極意義，有助于肉芽組織填充骨缺損區(qū)，并逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織及纖維，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[17]。在功能鍛煉中，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者急于求成，私自加大活動(dòng)量，引起膝關(guān)節(jié)疼痛刺激，因此在早期康復(fù)路徑式護(hù)理的實(shí)施中，需告知患者適度訓(xùn)練的重要性，避免患者急于求成、適得其反。老年患者在手術(shù)后，長(zhǎng)期臥床不僅面臨著各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者活動(dòng)受限可使其心理出現(xiàn)明顯焦慮 ，生理各項(xiàng)功能下降，患者生活質(zhì)量相應(yīng)下降[18]，馬麗敏等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，與非慢性疾病患者比較，慢性疾病患者生理功能、生理職能更差，因此術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程較長(zhǎng)，術(shù)后患者生活質(zhì)量越差[19]。觀察組患者SF-36評(píng)分明顯高于參考組（P<0.05），表明早期康復(fù)路徑式護(hù)理可最大限度地改善髖關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)，這對(duì)患者的生活質(zhì)量持續(xù)提高有積極意義。觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于參考組（P<0.05），分析認(rèn)為通過(guò)康復(fù)路徑式護(hù)理干預(yù)可增進(jìn)護(hù)患之間溝通交流，有助于護(hù)患關(guān)系的改善。

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者部分關(guān)節(jié)組織周圍存在嚴(yán)重粘連，因此在術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，針對(duì)此類患者，可適當(dāng)延遲期主被動(dòng)康復(fù)鍛煉時(shí)間、負(fù)重時(shí)間等，為骨折預(yù)后提供充足時(shí)間[20]。此外，為了避免早期不當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的損傷，在制定康復(fù)路徑護(hù)理時(shí)，筆者依照患者疾病類型以及內(nèi)固定情況，制定嚴(yán)格的延遲負(fù)重訓(xùn)練，避免過(guò)早康復(fù)訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)面的負(fù)面影響，這對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷有積極意義。

總之，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，采用康復(fù)路徑式護(hù)理干預(yù)有助于術(shù)后早期疼痛的緩解，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度的恢復(fù)有積極意義，有助于患者生活質(zhì)量的提高，可在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-05） （本文編輯：周亞杰）