椎旁肌入路置釘聯(lián)合后正中椎板剝離減壓治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的療效分析

劉安彬，莫開勝，廖啟云

(重慶市第七人民醫(yī)院骨科，重慶 400000)

椎旁肌入路置釘是經(jīng)最長肌與多裂肌間隙入路，對椎旁肌無明顯損傷，在胸腰椎骨折中運用廣泛，但合并脊髓損傷者需進一步行椎板剝離減壓，臨床報道較少[1]。本科在椎旁肌入路置釘?shù)幕A(chǔ)上進行椎板剝離減壓，在降低手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上獲得了有效的減壓效果?，F(xiàn)回顧性分析2015年2月～2018年2月治療的37例胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男20例，女17例，平均年齡(38.69±5.32)歲；單椎骨折22例，雙椎15例；交通事故傷23例，跌落傷10例，其他傷4例；ASIA分級：B級12例，C級20例，D級5例。

1.2 1方法

所有患者經(jīng)氣管插管全身麻醉并取俯臥手術(shù)體位，兩髂嵴與胸部墊軟枕，保持腹部懸空，盡量保持胸腰段脊椎過伸。C臂機透視定位責(zé)任椎體，經(jīng)后正中切口由腰背筋膜表面對皮下組織進行潛行分離直至后正中線旁2～3 cm處，腰背筋膜層切開后暴露兩側(cè)椎旁肌群及淺層豎脊肌群，明確豎脊肌內(nèi)側(cè)2條肌腱位置，在外側(cè)最長肌間鈍性分離到達小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并繼續(xù)鈍性分離直至觸及骨折椎體橫突。采用“S”形拉鉤拉開肌間隙、暴露椎弓根進釘點，下胸椎進釘點選擇橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣交點處，腰椎進釘點選擇“人”字嵴。進釘點周圍采用電刀進行銳性分離，注意對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊進行顯露與切開。選擇規(guī)格適宜的椎弓根釘，在透視輔助下完成骨折椎體椎弓根完整側(cè)以及上、下椎椎弓根置釘。有限剝離骨折椎雙側(cè)椎板肌肉，切除椎板并進行擴大開窗，直接減壓后探查神經(jīng)根、硬膜囊。行常規(guī)后外側(cè)植骨，將減壓所得骨塊修剪成骨粒并植入雙側(cè)椎板、橫突間或關(guān)節(jié)突。鎖緊螺釘，再次透視觀察骨折復(fù)位以及螺釘固定情況，清理術(shù)腔，安裝引流管后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成情況及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)；術(shù)后7 d、1個月、末次隨訪時進行VAS評分評價，同時測量其后凸Cobb角和傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度/骨折椎上下兩椎體前緣均值×100%)；采用ASIA分級評價神經(jīng)功能[2]；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

37例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時間(118.87±22.82)min，出血量(287.76±48.87)ml，住院(13.31±3.76)d。術(shù)后發(fā)生1例切口感染，1例肺部感染，均經(jīng)抗生素治療后康復(fù)；1例壓瘡，經(jīng)清創(chuàng)、負壓引流后康復(fù)；無神經(jīng)損傷加重、螺釘斷裂等并發(fā)癥。

平均隨訪(29.76±3.65)月，術(shù)后7 d、1個月、末次隨訪的VAS評分、Cobb角均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣高度比高于術(shù)前，但末次隨訪Cobb角高于術(shù)后7 d、傷椎前緣高度比低于術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時，ASIA分級較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 手術(shù)前后功能、癥狀指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后7d比較bP<0.05

表2 37例患者術(shù)前、末次隨訪的ASIA分級比較

3 討論

對于合并脊髓損傷的胸腰椎骨折，需進行椎管減壓治療，目的在于盡快解除脊髓的機械壓迫，降低繼發(fā)性脊髓損傷風(fēng)險，為后期功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。但傳統(tǒng)的后正中入路椎板切除減壓進行椎旁肌廣泛剝離，依然會造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，不符合微創(chuàng)手術(shù)理念[3]。近年報道稱，在經(jīng)椎旁肌入路置釘?shù)幕A(chǔ)上進行單椎椎板剝離椎管減壓也能夠獲得減壓效果，但國內(nèi)相關(guān)報道較缺乏[4]。

本研究在經(jīng)椎旁肌入路置釘?shù)幕A(chǔ)上進行椎板剝離減壓，平均出血量為(287.76±48.87)ml，較既往開放性手術(shù)明顯降低[5]，證實該手術(shù)創(chuàng)傷輕的優(yōu)勢。近期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d、1個月、末次隨訪疼痛VAS評分、Cobb角均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣高度比高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后椎體高度及Cobb角恢復(fù)效果優(yōu)良，與既往研究結(jié)果一致[6]。末次隨訪顯示，Cobb角高于術(shù)后7d、傷椎前緣高度比顯著低于術(shù)前(P<0.05)，提示遠期矯正存在少量丟失，但丟失程度較輕，這與傷椎椎弓根置釘后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性更高有關(guān)。報道稱，傷椎雙側(cè)或單側(cè)椎弓根置釘使內(nèi)固定系統(tǒng)軸向承載能力提高30%～60%，抗扭轉(zhuǎn)、抗屈曲能力分別提升38%與48%[7]。同時末次隨訪ASIA分級較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示椎管減壓效果良好。本研究在椎旁肌入路內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，僅需要有限剝離椎板處部分肌肉，相應(yīng)降低了椎旁肌剝離范圍，明顯降低了手術(shù)出血量以及操作時間。本研究術(shù)后僅出現(xiàn)切口感染、肺部感染、壓瘡各1例，無慢性頑固性腰痛出現(xiàn)，而既往報道開放性手術(shù)術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率為15%[8]，這與本手術(shù)入路下軟組織牽拉較輕以及椎旁肌剝離程度較少具有直接關(guān)系。

綜上所述，椎旁肌入路置釘及后正中椎板剝離減壓治療創(chuàng)傷小、減壓、內(nèi)固定效果優(yōu)良，是胸腰椎骨折合并脊髓損傷治療的可靠手術(shù)方案。