腰椎管狹窄癥患者減壓手術(shù)前后步態(tài)中胸、腰椎運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)

趙越，郝躍東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223001)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是導(dǎo)致中老年人腰腿痛的主要疾患之一，對(duì)保守治療癥狀無(wú)明顯緩解或有加重的患者，需行減壓術(shù)治療[1]。LSS患者常見(jiàn)癥狀為腰部和下肢的麻木和疼痛及神經(jīng)根壓迫引發(fā)的間隙性跛行，椎管和椎間孔變窄壓迫神經(jīng)可導(dǎo)致患者步態(tài)紊亂[2]。本研究選擇2017年1月-2018年3月在本院接受減壓手術(shù)的LSS患者作為研究對(duì)象，探討減壓前后步態(tài)時(shí)胸、腰椎運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年3月在本院接受減壓手術(shù)的47例LSS患者作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均伴有間歇性跛行，且經(jīng)CT或MRI證實(shí)，經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月癥狀無(wú)緩解或癥狀有加重，擬在我院接受減壓手術(shù)治療；②年齡50～80歲；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全或其他全身性疾病，不適于手術(shù)者；②合并骨結(jié)核、骨腫瘤或先天性脊柱畸形者；③合并惡性腫瘤，預(yù)計(jì)生存期不足1年者；④患病前喪失行動(dòng)能力或有嚴(yán)重髖膝關(guān)節(jié)疾病者。選擇同期在我院健康體檢的41例受試者作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方式

47例患者中，有8例以前方椎間盤壓迫為主，采用單純髓核摘除術(shù)；21例患者以骨性椎管狹窄為主，采用椎板切除減壓術(shù)，雙側(cè)癥狀者給予全椎板切除減壓，單側(cè)癥狀較重者給予半椎板切除減壓；9例患者前后均有椎管壓迫，選擇全髓核摘除聯(lián)合廣泛椎板切除減壓術(shù)；9例患者伴有腰椎不穩(wěn)，給予后路減壓內(nèi)固定手術(shù)。所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)治療，給予抗生素治療48 h預(yù)防感染，術(shù)后第2天做直腿抬高訓(xùn)練，6周后在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)腰背痛評(píng)價(jià)問(wèn)卷(JOABPEQ)[3]評(píng)估患者的腰部功能，包括腰痛、腰部功能、行走功能、社會(huì)生活和心理狀態(tài)5個(gè)維度，每個(gè)維度進(jìn)行加權(quán)后總分100分；采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度[4]。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)分析

分為2個(gè)步驟：首先，所有受試者站立于地板正常位置，測(cè)量2次，然后赤足在10 m的距離行走3次，根據(jù)自己實(shí)際情況自行確定行走速度。采用三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)(GaitWatch三維步態(tài)分析)進(jìn)行分析，分析系統(tǒng)包括16個(gè)紅外攝像機(jī)和8個(gè)力板，地面反作用力數(shù)據(jù)與標(biāo)記坐標(biāo)數(shù)據(jù)同步記錄。被動(dòng)反射標(biāo)記(直徑：14 mm)根據(jù)即插即用步態(tài)模型記錄。為確定步態(tài)時(shí)椎體節(jié)段運(yùn)動(dòng)，在受試者背部C7、T1、T12、L1的棘突及T1和L1棘突的兩側(cè)放置8個(gè)標(biāo)記物。標(biāo)記之間的中心距離為3 cm。采用即插即用軟件對(duì)標(biāo)記坐標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行低通濾波。從生物學(xué)模型輸出中提取步速、步頻和步幅，并采用身高進(jìn)行標(biāo)化。

通過(guò)應(yīng)用局部坐標(biāo)系，軀體、胸椎和腰椎彎曲分別定義為T1段相對(duì)于骨貧段、T1段相對(duì)于L1段和L1段相對(duì)于骨盆段的運(yùn)動(dòng)。骨盆傾斜定義為骨盆段相對(duì)于整體段的移動(dòng)；軀干彎曲近似等于胸腰椎彎曲值之和。將彎曲/后傾運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)定義為“+”值，伸展/前傾運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)定義為“-”值。觀察受試者靜態(tài)站立和步態(tài)時(shí)所有運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)。通過(guò)從步態(tài)值減去站立值代表脊柱和骨盆相當(dāng)于受試者站立時(shí)的步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)。步態(tài)循環(huán)定義為右初次接觸開(kāi)始至下一個(gè)右初始接觸開(kāi)始，分為站姿和搖擺兩個(gè)階段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

研究組男21例，女26例；年齡51～76歲，平均年齡(63.14±8.63)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.8～27.2 kg/m2，平均(24.14±2.86)kg/m2。對(duì)照組男18例，女23例；年齡50～74歲，平均年齡(64.08±6.05)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.3～27.9 kg/m2，平均(24.45±2.91)kg/m2。2組受試者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

2.2 LSS患者術(shù)后恢復(fù)結(jié)果

術(shù)后患者下腰痛JOABPEQ評(píng)分均高于術(shù)前，腰痛、腿痛VAS均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者手術(shù)前后腰部功能、行走功能、社會(huì)生活、心理狀態(tài)評(píng)分與術(shù)前相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究組術(shù)后恢復(fù)結(jié)果

2.3 步態(tài)特征分析

研究組術(shù)前步速、步頻、步幅均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后研究組患者步速、步頻和步幅與術(shù)前相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組受試者步態(tài)中的速度、節(jié)奏和步幅相比較

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05

2.4 矢狀面靜態(tài)站立位置形態(tài)

研究組術(shù)前軀干、胸椎彎曲和骨盆傾向指標(biāo)與對(duì)照組相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組腰椎伸展明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LSS患者手術(shù)前后軀干、胸椎、腰椎彎曲和骨盆傾斜指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組矢狀面靜態(tài)站立位置形態(tài)相比較(°)

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05

2.5 步態(tài)時(shí)脊柱和骨盆運(yùn)動(dòng)形態(tài)

術(shù)前兩組步態(tài)時(shí)軀干、胸椎彎曲和骨盆傾向參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組相比較，研究組一個(gè)步態(tài)周期內(nèi)腰椎彎曲運(yùn)動(dòng)較小，最大腰椎彎曲明顯減少(P<0.05)；研究組術(shù)后1個(gè)月步態(tài)周期內(nèi)軀干、胸椎彎曲和骨盆傾向方面無(wú)顯著變化(P>0.05)，步態(tài)周期內(nèi)腰椎彎曲運(yùn)動(dòng)顯著高于術(shù)前，最大腰椎彎曲度顯著增高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組步態(tài)時(shí)脊柱和骨盆運(yùn)動(dòng)形態(tài)相比較(°)

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05；與術(shù)前相比較，#P<0.05

2.6 術(shù)前運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)與VAS評(píng)分的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，步態(tài)時(shí)軀干最大彎曲度與腿痛VAS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，最大胸腰椎彎曲度之和與腿痛VAS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.414和-0.442，P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示：①靜態(tài)站立時(shí)LSS患者和對(duì)照組受試者腰椎形態(tài)均為負(fù)值，表示在靜態(tài)站立時(shí)所有受試者處于伸展/前傾狀態(tài)，但LSS患者腰椎靜態(tài)絕對(duì)值低于對(duì)照組受試者，提示LSS患者靜態(tài)站立位時(shí)腰椎伸展減少；②LSS存在腰椎前傾，與站立位置相比較，行走時(shí)腰椎彎曲度變化較??；③LSS患者和正常對(duì)照受試者軀干和胸椎彎曲及骨盆傾斜度在步態(tài)過(guò)程中變化沒(méi)有顯著差異，說(shuō)明LSS影響的腰椎區(qū)域可能對(duì)步態(tài)中的異常運(yùn)動(dòng)更為敏感。

此外，研究組患者步態(tài)時(shí)軀干彎曲較小，胸腰椎彎曲較小，而腿痛VAS評(píng)分較高，提示腿痛嚴(yán)重者行走時(shí)胸部和腰部彎曲減小，在腰椎屈曲位，椎管增大，以減少對(duì)神經(jīng)的壓迫。Takahashi等[5]研究顯示，LSS患者行走時(shí)硬膜外壓力約為82.8 mmHg，高于正常人的34.2 mmHg，腰椎彎曲時(shí)硬膜外壓降至36.8 mmHg。我們推測(cè)，步行時(shí)腰椎彎曲較小的LSS患者不能有效降低硬膜外壓，因此導(dǎo)致嚴(yán)重的腿部疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月患者步態(tài)時(shí)腰椎彎曲度增加，隨著腰腿痛的改善，術(shù)后1個(gè)月時(shí)最大腰椎彎曲度增加，表明步態(tài)期間LSS患者彎曲度降低可能因?yàn)檠a(bǔ)償機(jī)制和疼痛趨避所致。

本研究中術(shù)后1個(gè)月時(shí)JOABPEQ評(píng)分中腰椎功能、行走能力、社會(huì)生活功能和精神健康維度評(píng)分與術(shù)前比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Taguchi等[6]研究也顯示，腰椎管狹窄患者接受減壓術(shù)后3個(gè)月時(shí)，腰椎功能、社會(huì)生活功能、精神健康領(lǐng)域等JOABPEQ評(píng)分無(wú)顯著變化；Minamide等[7]研究顯示，將隨訪增加至2年時(shí)，可觀察到JOABPEQ評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前，因此研究中未觀察到椎功能、行走能力、社會(huì)生活功能和精神健康維度評(píng)分與術(shù)前差異可能與術(shù)后隨訪時(shí)間較短有關(guān)。Crosbie等[8]研究顯示，與患者自己選擇行走速度相比較，快速行走時(shí)腰椎和骨盆的運(yùn)動(dòng)范圍更大，本研究雖然觀察到對(duì)照組受試者步速顯著高于LSS患者，但LSS患者手術(shù)前后未見(jiàn)明顯變化。因此考慮LSS患者手術(shù)前后步態(tài)變化中腰椎彎曲變化并未受到步速影響。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示LSS患者行走時(shí)腰椎彎曲變化較小，且患者術(shù)前腰椎彎曲角度與腿痛VAS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，隨著臨床癥狀改善，步態(tài)中腰椎彎曲角度增加。