MIS-TLIF手術(shù)中應(yīng)用肌電圖和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)測(cè)的安全性及其監(jiān)測(cè)效能分析

衛(wèi)星，韓長(zhǎng)雪，關(guān)海森

(1.焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院，河南 焦作 454150；2.焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454150)

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar intervertebral fusion,MIS-TLIF)是治療腰椎退行性疾病的新型微創(chuàng)融合手術(shù)，其術(shù)中操作空間狹小，且在減壓過(guò)程中若過(guò)度牽拉或長(zhǎng)時(shí)間壓迫、頻繁刺激脊神經(jīng)根，或可影響神經(jīng)傳導(dǎo)作用，從而引起下肢麻木、疼痛和肌力下降等神經(jīng)根損傷癥狀[1-2]。肌電圖(electromyography,EMG)是傳統(tǒng)的神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)也逐漸應(yīng)用于脊柱手術(shù)中[3]，但在MIS-TLIF手術(shù)中的應(yīng)用少見(jiàn)報(bào)道。本研究自2016年7月-2018年3月，對(duì)59例腰椎退行性疾病患者M(jìn)IS-TLIF手術(shù)中應(yīng)用EMG和MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)，取得較好效果，現(xiàn)分析其監(jiān)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者為腰椎退行性疾病，既往經(jīng)3個(gè)月以上保守治療欠佳，結(jié)合其病情并遵患者意愿，予以MIS-TLIF手術(shù)治療且術(shù)中采用EMG和MEP監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他腰椎手術(shù)者，術(shù)中采用其他監(jiān)測(cè)方案或僅采用EMG/MEP單一監(jiān)測(cè)者，臨床資料有欠缺者。按上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入59例腰椎退行性疾病患者，其中男37例，女22例；年齡35～71歲，平均59.3歲；病程1.6-13年，平均6.8年。單節(jié)段病變40例，其中L3-46例，L4-519例，L5-S115例；雙節(jié)段病變19例，其中L2-3合并L3-45例，L3-4合并L4-58例，L4-5合并L5-S16例。所有患者術(shù)中均接受EMG聯(lián)合MEP監(jiān)測(cè)，術(shù)后隨訪12-20個(gè)月，平均15.7個(gè)月。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)實(shí)施

59例患者均為同一組醫(yī)生開(kāi)展MIS-TLIF手術(shù)，接受全身靜脈麻醉。(1)麻醉方案為：舒芬太尼0.50-1.00 μg/kg，依托咪酯0.20-0.25 mg/kg，并予以0.50-1.00 mg/kg的羅庫(kù)溴銨單次誘導(dǎo)，術(shù)中以4-6 mg/(kg·h)的丙泊酚靜脈泵入進(jìn)行麻醉維持，以及0.20-0.25 μg/(kg·h)瑞芬太尼靜脈泵入持續(xù)鎮(zhèn)痛。術(shù)中不予以肌松劑，以免影響肌電圖監(jiān)測(cè)效果。(2)監(jiān)測(cè)方案：采用美敦力NIM-Eclipse 8通道監(jiān)護(hù)儀，將正負(fù)刺激電極分別放置于C3和C4向前一橫指處，設(shè)置刺激強(qiáng)度為250-400 V，刺激脈沖寬度為0.5 ms，靈敏度為50-100 uV。將記錄電極雙側(cè)對(duì)稱放置于下肢肌肉處：若監(jiān)測(cè)L2-3節(jié)段，電極置于股長(zhǎng)收肌；監(jiān)測(cè)L3-4節(jié)段則置于股外側(cè)肌；監(jiān)測(cè)L4-5節(jié)段則置于脛前??；監(jiān)測(cè)L5-S1節(jié)段則置于拇展肌。以脊柱暴露、但尚未開(kāi)展器械操作前的MEP波幅作為其參考基線，注意間斷連續(xù)監(jiān)測(cè)其波形變化情況，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)節(jié)點(diǎn)為定位、擰入螺釘、截骨、減壓操作、置入融合器和椎間隙植骨、釘棒加壓固定等過(guò)程。EMG以雙下肢F-EMG為監(jiān)測(cè)模式，針電極安置如前，以引出最佳波形的最小刺激強(qiáng)度為初始強(qiáng)度。其監(jiān)測(cè)時(shí)間以麻醉成功后直至手術(shù)結(jié)束為止。

1.3.2 異常處理

預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中以EMG和MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)作為處理依據(jù)，若MEP波幅下降80%以上[4]和/或EMG的連續(xù)爆發(fā)性肌電現(xiàn)象，兩者中任一項(xiàng)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)異常均視作預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，立即停止操作，并按下述程序處置：(1)再次測(cè)試誘發(fā)電位以排外假陽(yáng)性，若經(jīng)重復(fù)測(cè)試為正常，則手術(shù)繼續(xù)操作；如仍出現(xiàn)異常報(bào)警，則按后續(xù)方案處置。(2)排除是否為電極放置不當(dāng)，或接線有脫落，監(jiān)測(cè)儀的參數(shù)設(shè)置是否恰當(dāng)。(3)排除上述因素后，檢查患者麻醉情況，是否有應(yīng)用肌松劑或吸入麻醉，觀察患者生命體征和血氧飽和度情況，并以溫?zé)岬纳睇}水對(duì)術(shù)區(qū)灌洗后，觀察異常預(yù)警有無(wú)解除。如仍未解除，則考慮是否為手術(shù)操作不當(dāng)所致。(4)排查術(shù)野區(qū)情況，是否因內(nèi)植物放置導(dǎo)致神經(jīng)損傷？如已確定則立即取出，并予以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療；如在減壓過(guò)程中出現(xiàn)異常預(yù)警，則可能預(yù)示已出現(xiàn)神經(jīng)損傷。干預(yù)后20 min內(nèi)仍持續(xù)預(yù)警，則應(yīng)酌情考慮是否終止手術(shù)。

術(shù)后觀察患者的神經(jīng)功能障礙發(fā)生情況，并與術(shù)前對(duì)比，是否有加重或好轉(zhuǎn)等，以此鑒別術(shù)中監(jiān)測(cè)的效能值。

1.4 術(shù)中監(jiān)測(cè)的效能分析

“金標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)置：MEP、EMG至少一項(xiàng)出現(xiàn)異常預(yù)警，且經(jīng)干預(yù)處理后時(shí)恢復(fù)正常；或未即時(shí)恢復(fù)正常、術(shù)后已出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。以此“金標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果分為真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性和假陰性。真陽(yáng)性：符合此“金標(biāo)準(zhǔn)”；假陽(yáng)性：術(shù)中至少一項(xiàng)異常預(yù)警，經(jīng)干預(yù)后未恢復(fù)正常、術(shù)后也未發(fā)生神經(jīng)功能障礙，或未經(jīng)干預(yù)已恢復(fù)正常；真陰性：術(shù)中無(wú)異常預(yù)警，術(shù)后亦無(wú)神經(jīng)功能障礙發(fā)生；假陰性：術(shù)后無(wú)異常預(yù)警，但術(shù)后發(fā)生了神經(jīng)功能障礙，或另一項(xiàng)同時(shí)監(jiān)測(cè)有預(yù)警且證實(shí)為真陽(yáng)性。

以上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MEP和EMG的監(jiān)測(cè)效能評(píng)價(jià)。敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)EMG和/MEP監(jiān)測(cè)的效能數(shù)據(jù)進(jìn)行分組比較，數(shù)據(jù)采用百分率的形式表示，組間分析采用卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中信號(hào)監(jiān)測(cè)及預(yù)后情況

43例術(shù)中信號(hào)正常，且術(shù)后未見(jiàn)神經(jīng)功能障礙，列入真陰性；另有2例首次出現(xiàn)異常預(yù)警、但再次調(diào)試恢復(fù)正常，列入假陽(yáng)性。其余14例異常預(yù)警者，均確認(rèn)為術(shù)中高危操作導(dǎo)致EMG和/或MEP信號(hào)異常，列入真陽(yáng)性。14例中，有3例術(shù)后存在神經(jīng)功能障礙，其中1例為術(shù)后雙下肢麻木和疼痛無(wú)明顯改善，且隨訪10個(gè)月仍無(wú)緩解，考慮因神經(jīng)功能障礙所致；1例術(shù)后左側(cè)足背伸肌肌力減弱至3級(jí)，隨訪18個(gè)月恢復(fù)至5級(jí)；1例術(shù)后右側(cè)小腿麻木較術(shù)前加重，術(shù)后3個(gè)月明顯緩解。

2.2 EMG和/或MEP監(jiān)測(cè)的效能比較

表1-2可見(jiàn)，EMG+MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均顯著優(yōu)于EMG與MEP單獨(dú)監(jiān)測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值則未見(jiàn)明顯差異性(P>0.05)。

表1 59例患者術(shù)中EMG與MEP信號(hào)異常情況

表2 MEP和/或EMG監(jiān)測(cè)的效能分析(%)

3 討論

MIS-TLIF手術(shù)的減壓、置釘與融合器植入等操作過(guò)程均涉及神經(jīng)根，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷情況也屢見(jiàn)不鮮[5-6]。因此，術(shù)中予以肌電信號(hào)監(jiān)測(cè)尤為必要。EMG是臨床常用的肌電監(jiān)測(cè)手段，在正常人群中，EMG不會(huì)有任何異常肌肉收縮反應(yīng)的靜息直線波形，但若出現(xiàn)異常，則以爆發(fā)性、連續(xù)型的肌電活動(dòng)為特征[7]，尤其以連續(xù)的多相或單相波較為常見(jiàn)，一般提示神經(jīng)根受到過(guò)度牽拉、壓迫或長(zhǎng)時(shí)間牽拉所致[8]。MEP是通過(guò)術(shù)中直接電刺激而監(jiān)測(cè)手術(shù)區(qū)域的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，對(duì)術(shù)中神經(jīng)根損傷、脊髓缺血等術(shù)中改變具有較高的靈敏度和特異度，相較于體感誘發(fā)電位而言，其監(jiān)測(cè)成功率更高。但MEP的波幅不穩(wěn)定、波動(dòng)較大，本研究采納Langeloo等[3]推薦的MEP波幅下降>80%作為預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。

在EMG和MEP監(jiān)測(cè)過(guò)程中，手術(shù)和非手術(shù)因素均可導(dǎo)致異常預(yù)警，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，亦可能導(dǎo)致不必要的延遲手術(shù)。一旦出現(xiàn)預(yù)警，應(yīng)立即停止操作，以免情況不明、加重神經(jīng)根損傷。此外，若經(jīng)術(shù)中調(diào)整操作后預(yù)警信號(hào)已消失，則提示此前操作為危險(xiǎn)步驟，應(yīng)予避免；若預(yù)警仍未消失，或持續(xù)一段時(shí)間后方才消失，則提示可能已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)受損。本組EMG預(yù)警13例，MEP預(yù)警14例，兩者聯(lián)合預(yù)警共16例。此16例中，2例經(jīng)再次重復(fù)測(cè)量其信號(hào)恢復(fù)正常，證實(shí)為假陽(yáng)性事件；另14例均為手術(shù)操作所致，其中11例經(jīng)調(diào)整植骨粒的放置點(diǎn)、重新置釘、調(diào)整融合器深度和位置等操作后，MEP和EMG預(yù)警均消除；但另有3例預(yù)警于處置后10-17 min左右消除，術(shù)后已出現(xiàn)下肢神經(jīng)功能障礙情況，考慮術(shù)中已發(fā)生不可逆性神經(jīng)損傷。此3例術(shù)中均予以大劑量甲潑尼龍沖擊治療，但未見(jiàn)明顯改善，考慮該藥僅可減輕神經(jīng)損傷，并不能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)受損的恢復(fù)。

本研究中，EMG的敏感度僅為78.57%、MEP僅為81.25%；其中EMG僅預(yù)警13例(含2例假陽(yáng)性)，MEP僅預(yù)警14例(含1例假陽(yáng)性)，這提示在兩者單獨(dú)監(jiān)測(cè)的前提下，將分別有3例和1例發(fā)生“監(jiān)測(cè)逃逸”現(xiàn)象。而EMG+MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)中，敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均為100%，提高了術(shù)中監(jiān)測(cè)的可靠性。其優(yōu)勢(shì)如下：①59例中，43例為陰性，其中假陰性0例，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%。陰性預(yù)測(cè)值是監(jiān)測(cè)成功率的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，若術(shù)中陰性預(yù)測(cè)值很低，則說(shuō)明未及時(shí)預(yù)警并處理、術(shù)后發(fā)生永久性神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高；反之，若隱性預(yù)測(cè)值高，則可認(rèn)為術(shù)中未及時(shí)預(yù)警的風(fēng)險(xiǎn)較小，提高了手術(shù)安全性。②EMG和MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)，將EMG的連續(xù)性、爆發(fā)性預(yù)警特點(diǎn)和MEP的及時(shí)性預(yù)警特點(diǎn)相結(jié)合，避免了術(shù)中神經(jīng)電生理信號(hào)疊加而導(dǎo)致處置失誤或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等弊端。

應(yīng)客觀認(rèn)識(shí)的是，雖然EMG+MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)提高了測(cè)試效能，但亦有以下缺陷：首先，聯(lián)合預(yù)警的假陽(yáng)性高于單獨(dú)預(yù)警，雖然提高了敏感度，但明顯增加術(shù)中排查風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間和術(shù)者精力；此外，MEP的使用有局限，對(duì)于內(nèi)置心臟起搏器、有癲癇史等特殊患者屬于禁忌人群。