顯微鏡輔助MIS-TLIF單側(cè)Quadrant通道治療腰椎退行性疾病

朱現(xiàn)瑋，嚴(yán)飛，黃群，徐沁，周志平

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院 ，江蘇 蘇州 215600)

眾多研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF手術(shù)可實(shí)現(xiàn)經(jīng)典開(kāi)放手術(shù)所具備的療效，且椎旁肌等組織損傷少、手術(shù)入路微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)迅速、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少[1,2,3-5]。腰椎退變性疾病以中老年人居多，常需雙側(cè)減壓，但研究發(fā)現(xiàn)，采取MIS-TLIF+單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)可借助于調(diào)整微創(chuàng)工作通道實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)椎板、黃韌帶、增生小關(guān)節(jié)等的潛行切除操作，從而達(dá)到雙側(cè)減壓效果[6-9]。但MIS-TLIF通道下無(wú)法獲得較為廣泛的術(shù)野，不能充分辨識(shí)部分解剖結(jié)構(gòu)組織，而顯微鏡下操作則具備了立體視野、可高效辨識(shí)局部解剖結(jié)構(gòu)、圖像清晰等優(yōu)勢(shì)。本院骨科自2016年8月-2018年8月采用顯微鏡輔助Quadrant通道下單側(cè)入路雙側(cè)減壓MIS-TLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病35例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3個(gè)月以上癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；②腰骶部與腰背部疼痛并下肢麻木、放射痛、無(wú)力、感覺(jué)機(jī)能下降，伴或不伴間歇性跛行；③影像學(xué)呈現(xiàn)腰椎椎管狹窄，非癥狀側(cè)為黃韌帶肥厚、椎板增生、小關(guān)節(jié)輕度骨化增生內(nèi)聚、輕度滑脫引起的椎管狹窄者；④存在兩側(cè)神經(jīng)根受損體征，其中一側(cè)癥狀較重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅一側(cè)神經(jīng)根性癥狀，同時(shí)影像學(xué)顯示一側(cè)神經(jīng)根管(或椎間孔)狹窄；②腰椎滑脫癥(Ⅰ度)表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)根性癥狀且椎管形態(tài)正常、動(dòng)力位X線片示可部分及全部復(fù)位者，適于單側(cè)入路單側(cè)減壓即可；③合并腰椎結(jié)核、腫瘤及脊柱側(cè)凸等畸形，有腰部其他手術(shù)史或疾病者、骨折、感染史者；④及隨訪資料不完整、失訪者，隨訪時(shí)間不足12個(gè)月者。

1.2 一般資料

共35例患者納入本研究，其中男21例，女14例，年齡33-84歲，平均(56.4±10.6)歲，手術(shù)節(jié)段：L3-42例，L4-521例，L5-S115例，其中3例為L(zhǎng)4-5并L5-S1雙節(jié)段手術(shù)；腰椎管狹窄癥25例，腰椎滑脫癥7例，腰椎不穩(wěn)癥3例。臨床表現(xiàn)為腰痛30例，單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木32例，神經(jīng)性間隙性跛行24例。

1.3 手術(shù)方法

患者俯臥位，C臂機(jī)透視下確認(rèn)椎間隙、上下椎弓根投影，并做相應(yīng)記號(hào)。非通道側(cè)先予微創(chuàng)椎弓根穿刺定位，予血管鉗固定導(dǎo)針尾部，此兩導(dǎo)針可間接為通道側(cè)提供大致手術(shù)范圍參考。單節(jié)段手術(shù)切口長(zhǎng)2.0-3.0 cm，雙節(jié)段手術(shù)切口長(zhǎng)3.0～4.0 cm。切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性分離最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙之間的軟組織，直到椎板顯露，利用逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠軘U(kuò)張后放入Quadrant通道到達(dá)椎板間隙，連接并固定自由臂、冷光源，暴露關(guān)節(jié)突、椎板等結(jié)構(gòu)。撐開(kāi)Quadrant通道，直視下清除視野中軟組織。髓核鉗咬除上位椎板及部分關(guān)節(jié)突，由助手提前完成顯微鏡的準(zhǔn)備工作，于癥狀側(cè)或癥狀較重側(cè)安放Leica 525 F50立體手術(shù)顯微鏡，在顯微鏡視野下清理黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，保護(hù)神經(jīng)根，充分減壓神經(jīng)根管。切除椎間盤(pán)并處理椎間隙，清理終板軟骨。選擇合適的椎間融合器植入，透視螺釘及融合器位置滿意。對(duì)側(cè)經(jīng)皮植入椎弓根螺釘，透視確認(rèn)螺釘?shù)姆较蚣吧疃?。雙側(cè)安裝連接棒，適當(dāng)加壓后鎖緊螺釘尾帽。癥狀側(cè)減壓后調(diào)整工作通道方向，加大通道內(nèi)傾角度，并將手術(shù)床傾向非癥狀側(cè)，椎板鉗咬除棘突基底部，應(yīng)用骨刀、椎板鉗在黃韌帶背面咬除對(duì)側(cè)椎板內(nèi)層直至側(cè)隱窩,仔細(xì)清除部分對(duì)側(cè)黃韌帶，減壓對(duì)側(cè)神經(jīng)根管。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h，酌情使用脫水劑、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，術(shù)后48 h左右觀察引流量少于50 mL拔除引流管后復(fù)查腰椎X線及三維CT，確認(rèn)椎間融合器和內(nèi)固定位置良好后，囑患者行直腿抬高訓(xùn)練，佩戴腰圍適當(dāng)下床行走活動(dòng)，并逐漸加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等情況。術(shù)后2周及1、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪，以后每年隨訪1次，隨訪時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)臨床療效評(píng)估，并攝腰椎正、側(cè)位X線片及CT檢查。(1)臨床療效指標(biāo)：采用VAS評(píng)分評(píng)估患者腰部和下肢疼痛程度，ODI指數(shù)評(píng)估腰椎功能狀況；末次隨訪時(shí)采用 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。(2)影像學(xué)指標(biāo)：末次隨訪時(shí)攝腰椎動(dòng)力位X線片、CT三維重建，采用 Bridwell 椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Ⅰ級(jí)：移植物完整，周邊有連續(xù)骨小梁連接上、下終板；Ⅱ級(jí)：移植物完整，移植物周邊骨小梁尚未充分連接上、下終板，上、下終板與移植物間無(wú)空隙；Ⅲ級(jí)：移植物完整，上、下終板與移植物間有空隙；Ⅳ級(jí)：移植物吸收、下沉，融合延遲或失敗)評(píng)估椎間融合情況，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)認(rèn)定為融合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

35例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間80～160(102.0±10.5)min，術(shù)中出血量40-320(100.4± 40.3)mL，均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、切口感染等情況。術(shù)后有1例出現(xiàn)切口延遲愈合，術(shù)后切口邊緣皮膚顏色較深，皮下組織正常，給予清潔換藥后傷口愈合良好。術(shù)后住院時(shí)間3～9(4.8±1.6)d，患者癥狀、體征均得到明顯改善。隨訪時(shí)間12-24個(gè)月，平均(16±4.2)個(gè)月。

與術(shù)前相比，35例患者術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的腰背痛、下肢痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均顯著降低，且末次隨訪時(shí)上述指標(biāo)均顯著低于術(shù)后3個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)采用 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，優(yōu)27例、良6例、可2例，優(yōu)良率為94.3%；依據(jù) Bridwell 椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為32例，融合率為91.4%。

表1 術(shù)前、術(shù)后腰背痛及下肢痛 VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較

注：a表示術(shù)后3個(gè)月 vs 術(shù)前；b表示末次隨訪 vs 術(shù)后3個(gè)月

典型病例：

患者，女性，72歲，因“反復(fù)下腰痛伴雙下肢酸痛、麻木2年，加重3個(gè)月”入院。入院診斷為“L4-5、L5-S1椎管狹窄癥”，保守治療無(wú)效，擇期行顯微鏡輔助Quadrant通道下單側(cè)入路雙側(cè)減壓MIS-TLIF手術(shù)，手術(shù)前后的影像學(xué)資料和術(shù)中操作、術(shù)后切口外觀，見(jiàn)圖1-4所示。

圖1 術(shù)前腰椎矢狀位MRI

圖2 術(shù)后切口外觀及術(shù)中顯微鏡、Quadrant通道系統(tǒng)操作實(shí)圖

圖3 術(shù)后復(fù)查正側(cè)位X線示內(nèi)固定位置良好，椎間隙高度恢復(fù)

圖4 術(shù)后CT示黃韌帶徹底清除，椎管得到擴(kuò)大，減壓效果好

3 討論

3.1 MIS-TLIF單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)雖然減壓比較充分，但對(duì)脊柱后路結(jié)構(gòu)造成較大傷害，不僅需對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行大面積剝離，還需高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁肌肉[10]，易導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性下降，患者出現(xiàn)術(shù)后慢性腰背痛[11]。MIS-TLIF單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)經(jīng)由單側(cè)椎間孔，達(dá)到癥狀明顯一側(cè)的減壓與椎間植骨，手術(shù)通道套管逐級(jí)擴(kuò)張肌間隙，使得椎旁肌機(jī)能與結(jié)構(gòu)得到了最大程度保護(hù)。牟海頻等[12]通過(guò)MRI下量化比較MIS-TLIF與TLIF對(duì)多裂肌損傷程度的研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF對(duì)手術(shù)部位多裂肌的損傷程度明顯小于TLIF。蘇鍇等[13]經(jīng)MIS-TLIF手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF能明顯減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。在MIS-TLIF術(shù)中，多數(shù)脊柱后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)(包括棘上韌帶、棘間與棘突等)完整性得以留存，使得脊椎穩(wěn)定性得以保持[14]。另一側(cè)則實(shí)施潛行減壓術(shù)，同時(shí)通過(guò)Wiltse入路完成置釘操作，盡可能降低了醫(yī)源性創(chuàng)傷，避免了FBSS造成的遠(yuǎn)期療效不佳等問(wèn)題。

劉新宇等[15]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，采用MIS-TLIF行腰椎翻修可取得與開(kāi)放TLIF手術(shù)相近的療效，且可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥，提高置釘安全性，降低術(shù)后腰痛程度。劉超等[16]采用單節(jié)段MIS-TLIF手術(shù)治療832例腰椎退變性疾病患者，獲得了良好的中遠(yuǎn)期療效，對(duì)于復(fù)雜病例如翻修、重度腰椎管狹窄癥以及中重度滑脫癥患者并未增加中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。胡偉等[17]也認(rèn)為，對(duì)于臨床表現(xiàn)單側(cè)癥狀，且影像學(xué)顯示對(duì)側(cè)椎管或側(cè)隱窩輕、中度狹窄但癥狀較輕的腰椎管狹窄癥患者，行單側(cè)入路雙側(cè)減壓療效滿意，腰椎術(shù)后穩(wěn)定性佳。

3.2 顯微鏡輔助在該技術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

基于本研究臨床觀察與術(shù)中感受，顯微鏡下操作在下述方面表現(xiàn)更佳：(1)與微創(chuàng)通道相結(jié)合，提升了微創(chuàng)技術(shù)水平，通道借助了手術(shù)顯微鏡的特有光源，術(shù)野亮度強(qiáng)，視野清楚，在控制空間大小、手術(shù)視野清晰度上，其相較MED表現(xiàn)更好。(2)針對(duì)較為嚴(yán)重的椎管狹窄患者，因硬脊膜囊受壓以及硬膜外間隙縮窄，實(shí)施棘突減壓過(guò)程中，存在硬脊膜撕裂風(fēng)險(xiǎn)，所以，應(yīng)借助神經(jīng)剝離子進(jìn)行輕柔且小心地剝離。通過(guò)顯微鏡，手術(shù)視野可呈現(xiàn)放大效果，可準(zhǔn)確辨識(shí)硬膜、靜脈叢與神經(jīng)根等組織，使手術(shù)有效性、安全性、準(zhǔn)確性得以提高。(3)借助手術(shù)顯微鏡+微創(chuàng)通道，可獲得立體狀的手術(shù)視野，同時(shí)施術(shù)人員與協(xié)助人員擁有相同視野，有助于提高手術(shù)配合度，提升手術(shù)成功率。(4)將含顯示屏配置的顯微鏡用于臨床教學(xué)，可以提升對(duì)學(xué)生和年青醫(yī)生的教學(xué)與培養(yǎng)效率，由此學(xué)習(xí)一方可以于較短時(shí)間內(nèi)認(rèn)知與掌握具體手術(shù)操作，同時(shí)能更為深入地認(rèn)識(shí)腰椎疾病。已有較多文獻(xiàn)研究表明，兩者相結(jié)合用于腰椎退行性病變的治療，可使椎管減壓術(shù)操作準(zhǔn)確度提升，相關(guān)術(shù)中醫(yī)源性損傷(包括神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂等)發(fā)生率下降[18-19]。

3.3 本研究的局限性及展望

MIS- TLIF 技術(shù)若想達(dá)到熟練應(yīng)用的程度，應(yīng)歷經(jīng)較長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)與實(shí)踐。學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)[20-21]，30例手術(shù)實(shí)踐是達(dá)到操作平臺(tái)期的基本條件。早期參與此項(xiàng)手術(shù)時(shí)，建議選擇難度低的病例，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率。此外，顯微鏡+微創(chuàng)通道+單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)需規(guī)范控制手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)存在復(fù)雜表現(xiàn)的腰椎管狹窄癥、椎間盤(pán)高度鈣化者，以及已接受過(guò)腰椎手術(shù)和腰椎側(cè)凸畸形的患者，需慎重應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)[22]。本研究所納入對(duì)象的數(shù)量較少，且隨訪時(shí)間短，后期應(yīng)通過(guò)增大樣本量、增長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)驗(yàn)證最終療效，以及獲取更多手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。