肺部CT在新型冠狀病毒感染性肺炎中的診斷價(jià)值

劉小玉，謝元亮，張樹(shù)桐，江燕萍，王翔

自2019年12月8日以后的幾周時(shí)間內(nèi)，湖北省武漢市陸續(xù)報(bào)告了多例不明原因的肺炎，且部分患者在肺炎的早期階段即出現(xiàn)了嚴(yán)重的急性呼吸道感染癥狀，一些患者迅速發(fā)展為急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥。1月7日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)從1例患者的咽拭子樣本中鑒定出一種新型冠狀病毒，并隨后被世衛(wèi)組織命名為2019-nCoV[1-2]。日內(nèi)瓦時(shí)間2020年2 月 11 日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將此病毒命名為SARS-CoV-2，WHO將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19。大多數(shù)COVID-19患者的臨床癥狀輕微，預(yù)后良好。到目前為止，僅少數(shù)患者發(fā)展成嚴(yán)重肺炎和肺水腫、ARDS或多器官衰竭，甚至死亡[3-4]。

目前，對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為檢測(cè)到患者體內(nèi)存在SARS-CoV-2，目前的主要檢測(cè)方法是取患者鼻咽或口咽咽拭子樣本、下呼吸道痰標(biāo)本或肺泡灌洗液后采用實(shí)時(shí)熒光RT-PCR法進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)[5]。雖然這種檢測(cè)方法能為新型冠狀病毒感染患者提供直接的實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)證據(jù)，但是臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)部分患者具有典型病毒性肺炎的CT表現(xiàn)[1-3]，但咽拭子樣本病毒核酸檢測(cè)結(jié)果仍為陰性。因此，筆者回顧性分析我院發(fā)熱門(mén)診收治的120例患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在為臨床診斷新型冠狀病毒肺炎提供更及時(shí)的信息，提高對(duì)疑似病例的警惕，指導(dǎo)臨床及早對(duì)疑似病例進(jìn)行相應(yīng)的處理，防止疫情擴(kuò)散。

材料與方法

1.研究對(duì)象

將2020年1月20號(hào)-2020年2月10號(hào)經(jīng)本院發(fā)熱門(mén)診就診的120例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有發(fā)熱，乏力，咳嗽等臨床癥狀；②COVID-19密切接觸者或職業(yè)暴露者；③行肺部CT和新冠狀病毒核酸2項(xiàng)檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：只有CT或核酸檢測(cè)1項(xiàng)檢測(cè)患者。調(diào)閱上述患者CT檢查圖像，記錄患者初診時(shí)的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)(血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白)以及咽拭子或痰樣本新型冠狀病毒(SARS-COV-2)核酸檢測(cè)結(jié)果。

2.CT檢查

44例患者使用Philips Ingenuity Core 128排CT掃描儀，76例患者使用聯(lián)影uCT 64排CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，采用屏氣方式進(jìn)行掃描。掃描范圍自肺尖至肺底部。掃描參數(shù)：120 kV，30～70 mAs，螺距0.99～1.22，矩陣512×512，層厚10 mm，視野350 mm×350 mm，重建層厚0.625～1.250 mm。

3.CT圖像分析

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，并由第3位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行審核。參考Fleischner學(xué)會(huì)關(guān)于病毒性肺炎的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)描述用詞及近期文獻(xiàn)中關(guān)于新冠肺炎影像學(xué)特點(diǎn)的的描述[6-9]，將胸部CT征象符合以下任意一項(xiàng)者即判斷為COVID-19陽(yáng)性表現(xiàn)：①單發(fā)、多發(fā)或彌漫性磨玻璃影，伴或不伴鋪路石征；②單發(fā)或多發(fā)實(shí)變影。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。將SARS-COV-2檢測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CT篩查COVID-19的靈敏度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。

結(jié) 果

1.臨床特征

120 例中男49例，女71例；年齡15～86歲，平均(50.74±17.10)歲。12例有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓5例、糖尿病2例、心功能不全3例及慢性肺部病變2例。 首診主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱(>37.5℃)93 例(77.5%)，咳嗽 15 例(12.5%)，胸悶3例(2.5%)，呼吸困難2例(1.7%)，咽痛2例(1.7%)，鼻塞、流涕1例(0.8%)；呼吸道以外癥狀4 例(3.3%)，其中腹瀉3例，頭痛1例 。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常78例(65.0%)，降低32例(26.7%)；淋巴細(xì)胞百分比正常71例(59.2%)，降低 47 例(39.2%)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常58例(48.3%)，減低62例(51.7%)、C反應(yīng)蛋白升高67例(55.8%)。

2.SARS-COV-2檢測(cè)及CT篩查結(jié)果

120例中經(jīng)多次病毒核酸檢測(cè)確診為COVID-19患者91例，其中81例首次核酸檢測(cè)陽(yáng)性，10例經(jīng)2～4次核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性；29例為非COVID-19患者。確診的91例COVID-19患者中，首次胸部CT篩查診斷為COVID-19陰性3例，其中2例短期(2～4天)復(fù)查CT顯示有COVID-19陽(yáng)性表現(xiàn)(圖1～2)；陽(yáng)性88例(96.7%)。 29例核酸檢測(cè)陰性者，13例CT表現(xiàn)陰性，16例CT表現(xiàn)陽(yáng)性。在本研究中，胸部CT對(duì)診斷COVID-19的敏感度為96.7%(88/91)，特異度為44.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.6%，陰性預(yù)測(cè)值為81.3%。

討 論

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)行的最新診療方案[5]，COVID-19的診斷依據(jù)為流行病學(xué)史、臨床癥狀、CT表現(xiàn)和新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。病毒核酸檢測(cè)雖然被認(rèn)為是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但是檢測(cè)標(biāo)本主要來(lái)自咽拭子，其假陰性率較高[10]，臨床上常需多次檢測(cè)，每次間隔2～4天，部分患者因未能及時(shí)確診而耽誤治療以及造成疫情的擴(kuò)散。高分辨率胸部CT能檢測(cè)出毫米級(jí)病灶，敏感性高，是目前新型冠狀病毒肺炎篩查和評(píng)估治療效果的常規(guī)首選影像學(xué)檢查[5]。

圖1 患者女，31歲，因咳嗽7天就診，SARS-COV-2檢測(cè)陽(yáng)性。a)首次胸部CT檢查，雙肺內(nèi)未見(jiàn)明顯異常；b)2天后發(fā)熱(體溫37.5℃)，復(fù)查CT顯示左下肺內(nèi)帶可見(jiàn)淡薄小片狀磨玻璃影(箭)；c)治療6天后復(fù)查CT，顯示左下肺病灶較前增多；d)治療15天后復(fù)查CT，顯示左下肺病灶基本吸收。 圖2 患者女，40歲，因發(fā)熱3天就診。a)首次CT檢查顯示肺內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，門(mén)診SARS-COV-2核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性；b)4天后復(fù)查CT示右肺中葉和左肺下葉胸膜下可見(jiàn)淡薄斑片影(箭)，同時(shí)復(fù)查SARS-COV-2核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性；c)治療12天后復(fù)查CT，顯示病灶較前吸收，范圍減小，密度減低。

在本組病例中，29例新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性者，其中16例CT有典型病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，仍按照新型冠狀病毒肺炎進(jìn)行治療和隔離處理。雖然這些患者核酸檢測(cè)為陰性，但不能否定新型冠狀病毒核酸檢測(cè)試劑的價(jià)值，更不能因?yàn)橐淮位蚨啻涡滦凸跔畈《竞怂釞z測(cè)陰性而排除新型冠狀病毒感染的可能[10-11]。本次納入的研究對(duì)象部分為自行購(gòu)藥或門(mén)診開(kāi)藥治療一段時(shí)間后才進(jìn)行的核酸檢測(cè)，雖然經(jīng)過(guò)多次(2～4次)、多處(鼻咽、口咽拭子)取樣，結(jié)果仍為陰性，但肺部CT均有典型病毒性肺炎的表現(xiàn)，這些病例核酸檢測(cè)反復(fù)陰性可能跟用藥及治療好轉(zhuǎn)有一定關(guān)系。

總之，SARS-COV-2核酸檢測(cè)雖然能給新型冠狀病毒感染患者提供最直接的病原學(xué)依據(jù)，但受取樣手法、取樣部位、樣本在體外存留時(shí)間的影響，加之市面上核酸試劑盒的質(zhì)量參差不齊、性能不穩(wěn)定等因素[10,12]，最終檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率偏低。相對(duì)于核酸檢測(cè)等待時(shí)間較長(zhǎng)、輸出結(jié)果不及時(shí)等缺點(diǎn)，肺部CT檢查具有無(wú)創(chuàng)、快速、能更準(zhǔn)確地明確患者的肺部情況并且能隨訪評(píng)估治療效果等優(yōu)勢(shì)，使得在COVID-19疫情期間臨床醫(yī)師能盡早對(duì)臨床疑似病例進(jìn)行隔離，阻止疫情的進(jìn)一步擴(kuò)散。