超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值分析

盧志榮

[摘要] 目的 分析甲狀腺癌診斷中聯(lián)合US-FNAB檢查及BRAFV600E基因檢測(cè)的診斷價(jià)值。 方法 以2018年1月～2019年8月就診于我院的110例疑似甲狀腺癌患者作為觀察對(duì)象，以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析US-FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 結(jié)果 US-FNAB檢查、BRAFV600E基因檢測(cè)及US-FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)均對(duì)甲狀腺癌具有明確的診斷價(jià)值（P<0.05），但以US-FNAB檢查聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)的診斷價(jià)值最高（P<0.05）。 結(jié)論 在甲狀腺癌的診斷過程中，可將聯(lián)合US-FNAB檢查聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)作為診斷指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢;BRAFV600E基因檢測(cè);甲狀腺癌;診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R736.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）06-0135-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy（US-FNAB） combined with the detection of BRAFV600E oncogene in thyroid cancer. Methods From January 2018 to August 2019， 110 patients with suspected thyroid cancer admitted in our hospital were selected as subjects. Post-operative pathological results were considered as the gold-standard diagnostic criteria. The application value of US-FNAB combined with the BRAFV600E oncogene test in diagnosing thyroid cancer was evaluated. Results US-FNAB， the detection of BRAFV600E oncogene and their combination presented significant diagnostic values in thyroid cancer（P<0.05）. However， US-FNAB combined with the detection of BRAFV600E oncogene showed the best performance in the diagnosis（P<0.05）. Conclusion US-FNAB combined with the BRAFV600E oncogene test can be included as a diagnostic indicator for thyroid cancer in clinical practices.

[Key words] Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy; BRAFV600E oncogene test; Thyroid cancer; Diagnostic value

甲狀腺癌為臨床較為常見的惡性腫瘤之一，本病具有較高的臨床發(fā)病率，不僅可對(duì)患者的甲狀腺功能造成嚴(yán)重的影響，同時(shí)也可對(duì)患者的生命安全造成一定的威脅[1-5]。甲狀腺癌因其常無(wú)明顯臨床癥狀及體征（尤其是患病早期），僅可于頸部超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，故屬隱匿性惡性腫瘤，雖然甲狀腺影響報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）在一定程度上可用于本病的診斷，但在一定程度上會(huì)受病變較小因素的影響，TI-RADS的臨床診斷價(jià)值?？墒艿揭欢ǖ南拗芠6-7]。而本研究將US-FNAB檢查及BRAFV600E基因檢測(cè)應(yīng)用于甲狀腺癌的診斷中，以期可進(jìn)一步提高甲狀腺癌的診斷水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月～2019年8月就診于我院符合本研究入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的110例疑似甲狀腺癌患者作為觀察對(duì)象。所觀察患者中，男32例，女78例，年齡23～68歲，平均（50.39±8.86）歲;甲狀腺結(jié)節(jié)直徑8～25 mm，平均（14.26±2.22）mm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀腺彩超提示結(jié)節(jié)ACR TI-RADS分類5類者[8]。②同意行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAB）檢查及BRAFV600E基因檢測(cè)者。④同意接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)治療者。⑤年齡18～75歲。⑥具有完整的臨床資料者。⑦同意參加本研究，簽署知情同意書者。⑧本研究方案已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[9]

①病變數(shù)量超過1個(gè)者。②存在US-FNAB檢查禁忌癥者。③存在甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)禁忌癥者。④合并糖尿病等其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。⑤存在心腦血管疾病者。⑥存在其他部位惡性腫瘤者。⑦已接受核素腫瘤者。

1.4 方法

US-FNAB檢查方法：患者于平臥位下，以枕頭墊高肩部及頸下，使頭后仰、頸部過伸，以暴露頸部前區(qū)。隨后以Philips EPIQ7彩超檢查儀對(duì)甲狀腺進(jìn)行常規(guī)探查，對(duì)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、縱橫比及邊界等情況進(jìn)行觀察，于體表對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，同時(shí)對(duì)進(jìn)針深度測(cè)量。隨后，對(duì)頸前區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒并應(yīng)用利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉成功后，進(jìn)行穿刺操作，術(shù)者一只手固定超聲探頭，一只手持23 G穿刺針進(jìn)行甲狀腺穿刺，穿刺進(jìn)針角度需平行超聲掃描平面，同時(shí)穿刺過程中穿刺針尖需時(shí)刻清晰顯示，當(dāng)針尖進(jìn)入結(jié)節(jié)后停止進(jìn)針，拔出一半穿刺針芯后提插針刺針5～10次，完成提插后拔出針刺針，完成組織提取。每個(gè)結(jié)節(jié)需進(jìn)行2次結(jié)節(jié)穿刺，將所得組織進(jìn)行快速涂片，待涂片半干時(shí)應(yīng)用95%乙醇進(jìn)行固定，進(jìn)行HE染色。根據(jù)Bethesda標(biāo)準(zhǔn)將甲狀腺結(jié)節(jié)組織標(biāo)本結(jié)果進(jìn)行判定，判定結(jié)果分為：標(biāo)本無(wú)法診斷、良性病變、不明確的濾泡病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤、可疑惡性腫瘤及惡性腫瘤6類，以標(biāo)本無(wú)法診斷、良性病變、不明確的濾泡病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤為US-FNAB檢查結(jié)果陰性，可疑惡性腫瘤及惡性腫瘤為US-FNAB檢查結(jié)果陽(yáng)性。

BRAFV600E基因檢測(cè)方法：將超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺所提取的組織標(biāo)本，以10%福爾馬林進(jìn)行固定，于石蠟包埋后，且取5 μm厚度的切片3張，放置于1.5 mL的EP管中。隨后以二甲苯進(jìn)行脫蠟，以FFPE樣本DNA分離試劑盒對(duì)標(biāo)本內(nèi)的DNA進(jìn)行提取，并測(cè)定DNA濃度，以DNA的OD260/OD280介于1.8～2.1為合格DNA。提取DNA后，行PCR擴(kuò)增，設(shè)計(jì)BRAFV600E正向引物為5'-TCATAATGCTTGCTCTGATAGGA-3'，反向引物為5'-GGCCAAAAATTTAATCAGTGGA-3'，擴(kuò)增片段長(zhǎng)度為224 bp。檢測(cè)分為三個(gè)階段，第一階段：95℃下5 min，1個(gè)循環(huán);第二階段為95℃下25 s、64℃下20 s、72℃下20 s，15個(gè)循環(huán);第三階段為93℃下25 s、60℃下35 s、72℃下20 s，31個(gè)循環(huán)。于第三循環(huán)中60℃時(shí)收集FAM及HEM信號(hào)，進(jìn)行實(shí)時(shí)PCR，以FAM信號(hào)Ct值<28時(shí)表示標(biāo)本BRAFV600E基因突變，判定結(jié)果為陽(yáng)性。

聯(lián)合檢查結(jié)果中以US-FNAB檢查結(jié)果陽(yáng)性或BRAFV600E基因檢測(cè)陽(yáng)性為診斷陽(yáng)性。

1.5 觀察指標(biāo)

所有患者于US-FNAB檢查及BRAFV600E基因檢測(cè)后，行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，以病理性檢查結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為病理良性組及病理惡性組，對(duì)比兩組US-FNAB檢查及BRAFV600E基因檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性率。同時(shí)以US-FNAB檢查、BRAFV600E基因檢測(cè)及US-FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)結(jié)果作為觀察指標(biāo)，以病理學(xué)檢查結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)，分析三種檢查方法對(duì)甲狀腺癌的診斷靈敏度、準(zhǔn)確性、特異性及診斷價(jià)值。以觀察方法陽(yáng)性且病理學(xué)陽(yáng)性者/病理學(xué)陽(yáng)性者×100%為診斷靈敏度，以（觀察方法陽(yáng)性且確診陽(yáng)性者+觀察方法陰性且確診陰性者）/所有患者×100%為診斷準(zhǔn)確性，以觀察方法陰性且病理學(xué)陰性者/病理學(xué)陰性者×100%為診斷特異性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)以Kappa一致性檢驗(yàn)對(duì)檢查方法的診斷一致性進(jìn)行分析，Kappa一致性檢驗(yàn)中，以Kappa≥0.75，說(shuō)明兩種方法診斷結(jié)果一致性較好;0.4≤Kappa<0.75，說(shuō)明兩種方法診斷結(jié)果一致性一般;Kappa<0.4，說(shuō)明兩種方法診斷結(jié)果一致性較差。應(yīng)用ROC分析對(duì)檢查方法的診斷價(jià)值進(jìn)行分析，以P<0.05為存在診斷價(jià)值，且曲線下面積越大為診斷價(jià)值越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組US-FNAB檢查結(jié)果比較

病理惡性組US-FNAB檢查惡性率明顯高于病理良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組BRAFV600E基因檢測(cè)結(jié)果比較

病理惡性組BRAFV600E基因突變率明顯高于病理良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 US-FNAB檢查對(duì)甲狀腺癌的診斷情況分析

US-FNAB檢查對(duì)甲狀腺癌的診斷靈敏度為86.56%，準(zhǔn)確性為81.93%，特異性為62.50%。Kappa一致性檢驗(yàn)分析顯示，兩種檢查診斷結(jié)果一致性一般（Kappa=0.611）。見表3。

2.4 BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺癌的診斷情況分析

BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺癌的診斷靈敏度為82.09%，準(zhǔn)確性為79.52%，特異性為68.75%。Kappa一致性檢驗(yàn)分析顯示，兩種檢查診斷結(jié)果一致性一般（Kappa=0.487）。見表4。

2.5 聯(lián)合檢查對(duì)甲狀腺癌的診斷情況分析

聯(lián)合檢查對(duì)甲狀腺癌的診斷靈敏度為79.10%，準(zhǔn)確性為79.51%，特異性為81.25%。Kappa一致性檢驗(yàn)分析顯示，兩種檢查診斷結(jié)果一致性一般（Kappa=0.487）。見表5。

2.6 三種檢查診斷價(jià)值分析

經(jīng)ROC分析顯示，三種檢查方法對(duì)于甲狀腺癌均具有明確診斷價(jià)值（P<0.05），但以聯(lián)合檢查的診斷價(jià)值最高。見表6。

3 討論

目前，隨著健康普查意識(shí)的提高及超聲水平的進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著上升，但對(duì)于結(jié)節(jié)的良惡性診斷仍主要依賴于TI-RADS檢查，但TI-RADS檢查在應(yīng)用中存在一定的局限性，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)單純應(yīng)用TI-RADS檢查會(huì)影響整體檢查的有效性，降低診斷準(zhǔn)確性，常無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)病變性質(zhì)[10]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針活檢是目前甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的重要方法，具有安全性高、價(jià)格低廉的特點(diǎn)。為提高甲狀腺癌臨床診斷準(zhǔn)確性，尤其是小甲狀腺癌結(jié)節(jié)診斷效果，本次研究以US-FNAB檢查及BRAFV600E基因檢測(cè)作為觀察指標(biāo)，分析US-FNAB檢查聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值。

本研究首先根據(jù)患者術(shù)后的病理結(jié)果，將患者分為病理惡性及病理良性兩組，對(duì)比兩組間US-FNAB檢查及BRAFV600E基因檢測(cè)結(jié)果差異，結(jié)果顯示，病理惡性組US-FNAB檢查惡性率及BRAFV600E基因突變率均明顯高于病理良性組?？梢娂谞钕侔┗颊咂銾S-FNAB檢查惡性率及BRAFV600E基因突變率明顯升高，但卻無(wú)法評(píng)價(jià)US-FNAB檢查、BRAFV600E基因檢測(cè)及US-FNAB檢查聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值，故本研究進(jìn)一步對(duì)US-FNAB檢查、BRAFV600E基因檢測(cè)及US-FNAB檢查聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：雖然US-FNAB檢查、BRAFV600E基因檢測(cè)及US-FNAB檢查聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺癌均有著較高的診斷靈敏度、準(zhǔn)確性及特異性，且三種檢查方法與術(shù)后病理的診斷情況均具有較好的相一致，但經(jīng)ROC分析顯示，三種檢查方法中US-FNAB檢查聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)的診斷價(jià)值最高。

US-FNAB為目前臨床常用的術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法之一，其具有著操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高及安全性高的特點(diǎn)，因此美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)所發(fā)布的臨床指南中已明確指出，US-FNAB是預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前惡性程度的最可靠方法，可有效的減少不必要的甲狀腺手術(shù)[11-13]。但因部分甲狀腺癌的病變直徑較小，故目前臨床對(duì)于US-FNAB在甲狀腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值仍存在一定的爭(zhēng)議。但通過本研究結(jié)果證實(shí)了其在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。本研究所應(yīng)用的US-FNAB方法，其結(jié)果的準(zhǔn)確性需臨床醫(yī)生、超聲醫(yī)生及病理科醫(yī)生共同協(xié)作。首先，在早期篩查及結(jié)節(jié)組織的采集中，臨床醫(yī)師及超聲醫(yī)生需嚴(yán)格按照診療操作流程進(jìn)行，在穿刺過程中，不僅需要患者的體位可充分暴露頸部，以保證穿刺的準(zhǔn)確性，同時(shí)也需要保證麻醉的有效性，以降低穿刺產(chǎn)生的刺激，此外，在穿刺過程中，需注意避開重要血管、甲狀腺液化灶及鈣化灶，確保穿刺針準(zhǔn)確穿刺入結(jié)節(jié)組織。隨后，在對(duì)活檢組織進(jìn)行病理學(xué)觀察時(shí)，需病理醫(yī)師嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行涂片、固定及染色等操作，通過以上措施以保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。而本研究所應(yīng)用的BRAFV600E基因檢測(cè)方法，其中所選取的BRAF基因?qū)賀AF家族，位于染色體7q34上，為激活RAS/RAF/MEK/MAPK信號(hào)通路最為關(guān)鍵的因子，其參與了包括細(xì)胞生長(zhǎng)、分化及凋亡在內(nèi)的多種生物學(xué)事件，在人體的生長(zhǎng)發(fā)育過重具有著重要的作用。近年來(lái)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，BRAF基因的突變?cè)诎谞钕侔┑榷喾N惡性腫瘤均具有著重要的診斷價(jià)值[14-15]，而在甲狀腺癌中，BRAF基因的突變則主要表現(xiàn)在核苷酸T1799A的蛋白產(chǎn)物V600E上，其可使纈氨酸被谷氨酸所替代，從而激活BRAF激酶達(dá)到刺激MAPF通絡(luò)的作用，最終導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞分裂增殖、惡性腫瘤的發(fā)生[16-17]。

通過本研究結(jié)果可見，在甲狀腺癌的診斷中，US-FNAB檢查聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)具有較為理想的應(yīng)用價(jià)值，可應(yīng)用于臨床的診斷中。

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（收稿日期：2019-11-15）