日本漢方小劑量的原因探究

陳麗名 張 靜 譚穎穎 楊 軍 楊景鋒

1.陜西中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院， 陜西 咸陽 712046；2.咸陽市彩虹醫(yī)院新生兒科，陜西 咸陽 712046

自公元3世紀起，中醫(yī)藥學不斷從朝鮮半島傳入鄰國日本。隨后日本民族致力本土醫(yī)學思想創(chuàng)新，使之逐漸呈現(xiàn)一些本土特點，形成“漢方醫(yī)學”， 并迅速發(fā)展，成為日本醫(yī)療體系的主流，至今在其醫(yī)療體系占有重要地位[1]。

漢方與中醫(yī)藥同源異流，同根異枝，但又各具特色，不僅表現(xiàn)在理論體系、診斷治療方面，也表現(xiàn)在用藥用量的不同。筆者前期以“經(jīng)方常用50味藥物” (簡稱“TOP50”)為研究對象，通過隨機抽取門診病案或收集醫(yī)案著作中臨床內(nèi)服湯劑處方，比較中藥應(yīng)用較廣的五大地區(qū)(中國大陸、香港、臺灣、日本、韓國)的中藥臨床用量特點，發(fā)現(xiàn)日本漢方用藥劑量尤其小，其TOP50的平均劑量為3 g左右，中國大陸地區(qū)TOP50的平均劑量為13.19 g，僅相當于其用量的1/4不到，如圖1所示[2]。

日本漢方醫(yī)學近幾十年發(fā)展較好，且客觀療效確切。小劑量既然有效，為什么中國還要用較大的量？漢方的小劑量在中國大陸是否行得通？文章就此探究日本藥物用量較小的原因。

1 日本醫(yī)家對度量衡考證的差異

日本漢方醫(yī)學使用小劑量處方，這一特點的出現(xiàn)與日本醫(yī)家對經(jīng)方本源劑量的考證結(jié)果有關(guān)[3]。日本粟島行春先生揭示了日本湯劑用量輕的依據(jù)在于所謂的“神農(nóng)秤”[4]。“神農(nóng)秤”之說肇端于陶弘景、定名于孫思邈。陶弘景《本草經(jīng)集注》中所言“十黍為一銖”[5]的“神農(nóng)秤”，其量值僅相當于漢秤“百黍為一銖”的十分之一。日·丹波元堅《藥治通義·方劑分量》，小島氏《經(jīng)方權(quán)量考》均強調(diào)對古方“皆當以神農(nóng)之秤而之正矣”。因此他們普遍認為，經(jīng)方1兩為今1～1.6 g，如矢數(shù)道明按1兩≈1.33 g折算[6]，大冢敬節(jié)認為1兩為1.2 g、龍野一雄的1 g說以及粟島行春的1.6 g說等等。按此算法換算，經(jīng)方中藥物最常用2兩、3兩也不過為3 g、4 g左右，與當代日本漢醫(yī)用量情況相符。

2 藥材價格貴，惜藥如金

中國人口眾多，對中藥材消耗量大，且許多高質(zhì)量藥材出口鄰國，供不應(yīng)求。其次為了滿足市場需求，開始大規(guī)模種植中藥材。而目前我國中藥種植沒有規(guī)范化、科學化，缺乏先進的管理觀念，或者相關(guān)部門未履行自己職責，監(jiān)管不嚴[7]，或過度施肥，或農(nóng)藥、重金屬殘留，使種植中藥材質(zhì)量遠低于自然生長藥材。日本的藥材80%都是進口，中國是日本藥材第一出口大國。中國藥材與日本藥材質(zhì)量上的差異，是造成中日藥物用量的差異的重要原因。中藥材對于日本，尤顯珍貴。日本大量漢方藥物依靠進口，價格昂貴，自然惜藥如金。同時因為藥材資源匱乏，形成節(jié)約藥材的危機感，力求以最小的藥量獲得最大的效果。

3 藥物炮制不同

炮制也是影響藥物劑量的一個重要方面。中藥歷來重視藥物炮制加工，在一定程度上減輕藥物毒性，或增加功效，從而達到安全有效的用藥要求。漢方藥不重視生藥炮制，多以生藥為主，一般只作簡單加工。這與日本資源缺乏有關(guān)，以盡量減少炮制來防止降低藥效或造成浪費，也與日本引進中藥時舍棄中藥“性味”“歸經(jīng)”等基本理論有關(guān)。在日本炮制范圍大多限于有毒藥物的減毒炮制及生藥炮制前后化學成分的轉(zhuǎn)化或含量增減變化的研究等[8]。規(guī)定炮炙者僅附子、半夏二味，其他藥品不重視炮炙[9]。日本用生藥，所以臨床用量普遍偏小，避免因劑量過大，出現(xiàn)一些毒副作用。

4 濃縮中藥制劑的影響

日本是生產(chǎn)、銷售漢方制劑最多的國家，其生產(chǎn)具有明確的成分標準、藥理研究及臨床效用數(shù)據(jù)，從產(chǎn)品質(zhì)量到外觀包裝均優(yōu)于我國中成藥，從而使日本在中成藥國際市場上占有90%的絕對優(yōu)勢[10]。日本漢方制劑多采用濃縮中藥制劑，包括新型散劑、顆粒劑、膠劑、片劑、滴丸等劑型。最常見的顆粒劑型，普遍采用先進的噴霧干燥技術(shù)和流動造粒技術(shù)，使有效成分和揮發(fā)性成分得到保護，所以用很少藥量也能達到很好的治療效果[11]。日本漢方雖然用顆粒劑較多，但亦不乏湯劑使用者。但長期的濃縮中藥制劑的劑量也對湯劑藥物用量有一定影響。如中國宋代由于戰(zhàn)亂、藥材緊缺等多方面原因流行煮散，用藥劑量從漢唐時期的大劑量陡然下降，至宋以后，雖然回歸湯劑，但因習慣了小劑量的用法，依然延續(xù)著小劑量使用。正如林憶所言“久用散劑，遂忘湯法”。日本湯劑藥物用量較小的原因，同樣可能如此，由于常用濃縮中藥制劑，用藥習慣導致湯劑藥物劑量也偏小。

5 服藥習慣不同

中日兩國對于中藥服法不同。日本漢方多為小劑量、長期服，中國多為常規(guī)劑量、短周期服。如果短期內(nèi)未見療效，病人很可能中斷治療或更換醫(yī)生，這就促使中國中醫(yī)師使用大劑量，以求短時間內(nèi)達到血藥濃度，取到療效。日本服用漢方周期很長，日本民眾包括醫(yī)療人員認為漢方(中藥) 對急性病無效，起效慢，只能用于慢性病的調(diào)理，且長時間服用才能見效，所以在治療慢性病時長期使用同一個漢方藥[12]。他們在習慣上追求蓄積藥量產(chǎn)生的效果。日本學者藤平健曾談到，日本漢醫(yī)診病一次都給患者開半個月藥，然后才做用藥正確與否和進一步如何治療的判斷，用藥時間長而量少[13]。所以雖然每劑藥物用量小，但實際藥物累積量并不小。

6 醫(yī)生用藥經(jīng)驗不同

中國與日本兩者間用藥量的多少同對于藥物經(jīng)驗積累的多寡有很大的關(guān)系。中醫(yī)藥起源于中國原始社會時期，在人類同疾病作斗爭中產(chǎn)生而發(fā)展，至今應(yīng)用已2000多年歷史，積累了豐富的用藥經(jīng)驗。到1842年鴉片戰(zhàn)爭以后，西方醫(yī)學才開始逐步傳入中國，接受西方影響時間較晚。公元3世紀左右，中國醫(yī)學傳入日本，形成“漢醫(yī)”，是日本醫(yī)療體系的主流。十六世紀后，隨著1542年葡萄牙的入侵，歐洲的醫(yī)學就開始緩慢地滲入日本。1608年日本與荷蘭建立外交關(guān)系，荷蘭醫(yī)學開始在日本盛行。明治維新以后(1868年)，新政府規(guī)定廢止傳統(tǒng)醫(yī)學，采用西方醫(yī)學，漢方醫(yī)學受到重創(chuàng)，停滯不前。直到二戰(zhàn)后，再度復蘇，到1976年，中日建交后，才步入發(fā)展時期[14]。但沒有系統(tǒng)的藥物學理論知識，忽視了本草的歸經(jīng)、藥物氣味與效能的相關(guān)性[15]，對中藥藥物經(jīng)驗的積累不如中國，對藥物用量的把握較小，因此不敢加大用量，力求穩(wěn)妥，以盡量減少藥物的副作用。

7 西方醫(yī)學的影響

如上所說，日本較早地接受西方醫(yī)學，西醫(yī)邏輯思維的影響較深。且如今在日本，必須通過西醫(yī)醫(yī)學院校畢業(yè)后獲得醫(yī)師資格才能學習應(yīng)用漢方，所以常以西醫(yī)學的思維方式來認識漢醫(yī)學，對于漢方的應(yīng)用，相當謹慎，盡量用原方、少加減，對劑量嚴格控制在一定范圍內(nèi)。

8 水質(zhì)差異

煎藥的水與藥物有效成分的提取率有關(guān)。劉紅鈮曾采用ICP-MS對我國上海市、昆山市和日本高松市的自來水進行金屬元素質(zhì)量檢測，發(fā)現(xiàn)我國自來水的鈣、鎂、鈉比日本顯著偏高。上海市自來水鈣、鎂、鈉濃度分別為45、14、18 mg/L，日本自來水鈣、鎂、鈉濃度分別為12、0.5、4.3 mg/L[16]。即日本多為軟水(不含或含較少可溶性鈣、鎂化合物的水)，中國大陸多為硬水(含有較多可溶性鈣、鎂化合物的水)。煎中藥首選含礦物質(zhì)較少的水，礦物質(zhì)越少，越利于中藥中有效物質(zhì)的滲出。硬水中過多的礦物質(zhì)可使藥物的成分發(fā)生沉淀等變化，影響藥效。因此，煎中藥軟水比硬水好。日本用軟水煎藥，相同劑量的藥材，其有效成分更容易析出。

9 體質(zhì)差異

日本為島國，地域狹長，人口緊密，人體纖細，容易緊張，對藥物比較敏感。有學者認為日本臨海，人多脾虛、腎虛、體質(zhì)弱，不能耐受量多藥物的刺激[17]。這點與在中國大陸，南方醫(yī)家普遍比北方醫(yī)家，用量較小的原因相同。生長在內(nèi)陸的中國人，由于體質(zhì)強壯，所需藥量大[18]。日本20世紀90年代國家流行病學的調(diào)查，40%的人為過敏體質(zhì)[19]。所以日本人多心身較敏感纖細，易對外界刺激產(chǎn)生反應(yīng)。不僅中藥如此，往往小量即可取效；針灸也同樣如是。日本最粗的針具，僅相當于中國最細的不銹鋼針，而日本至今常用的半米粒大或麥粒大艾灸。這可能與日本人性格比較謹慎、敏感有關(guān)。

10 小結(jié)

清代名醫(yī)王清任曾說：“藥味要緊，分量更要緊”[20]，中藥對于疾病的治療效果，除取決于診斷辨證是否正確、選方是否對證、用藥是否合理外，與劑量的多少不無關(guān)系，因此劑量問題尤為重要。日本漢方與中國中醫(yī)藥同源異流，同根異枝，但又各具特色，尤其在藥物用量上有較大差異。為什么日本漢方劑量小，中國中醫(yī)藥劑量偏大，除了與上述諸多因素有關(guān)以外，也值得進一步深入挖掘。以期為中醫(yī)藥用量合理化和規(guī)范化提供客觀依據(jù)，并促使兩大醫(yī)學體系能夠取長補短，共謀發(fā)展。