64排螺旋CT血管成像結(jié)合3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對早期冠心病心肌缺血的診斷價(jià)值

吳杰 修金

【摘要】 目的：分析64排螺旋CT血管成像結(jié)合3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對早期冠心病心肌缺血（coronary heart disease-myocardial ischemia，CHD-MI）的診斷價(jià)值。方法：選取2018年6月-2019年6月本院收治的88例疑似CHD-MI患者為研究對象，所有患者均進(jìn)行64排螺旋CT血管成像（CCTA）、3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖（DCG-3）及二者聯(lián)合檢查，并以核素心肌灌注顯像（MPI）結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同檢查方法對早期CHD-MI的診斷價(jià)值。結(jié)果：以MPI為金標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合檢查冠狀動(dòng)脈狹窄程度符合率均高于CCTA與DCG-3（P<0.05）;聯(lián)合檢查靈敏度、陰性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確率均高于CCTA與DCG-3（P<0.05）。結(jié)論：64排螺旋CT血管成像聯(lián)合3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查在早期CHD-MI診斷價(jià)值較高，對于提高臨床早期CHD-MI診斷準(zhǔn)確率有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 64排螺旋CT血管成像 3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖 冠心病 心肌缺血

Diagnostic Value of 64-slice Spiral CT Angiography Combined with 3-lead Dynamic Electrocardiogram for Early Myocardial Ischemia in Patients with Coronary Heart Disease/WU Jie， XIU Jin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -113

[Abstract] Objective： To analyze the diagnostic value of 64-slice spiral CT angiography combined with 3-lead dynamic electrocardiogram for early coronary heart disease-myocardial ischemia （CHD-MI）. Method： A total of 88 suspected CHD-MI patients admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as the study objects. All patients underwent 64-slice spiral CT angiography （CCTA）， 3-lead dynamic electrocardiogram （DCG-3）， and the combined examination of the two， and the results of nuclear myocardial perfusion imaging （MPI） as the gold standard， the diagnostic value of different examination methods for early CHD-MI was analyzed. Result： With MPI as the gold standard， the coincidence rate of combined examination for the degree of coronary stenosis were higher CCTA and DCG-3 （P<0.05）. The sensitivity， negative predictive value and diagnostic accuracy of the combined examination were higher than CCTA and DCG-3 （P<0.05）. Conclusion： 64-slice spiral CT angiography combined with 3-lead dynamic electrocardiography is of high diagnostic value in early CHD-MI， which plays an important role in improving the accuracy of early clinical diagnosis.

[Key words] 64-slice spiral CT angiography 3-lead dynamic electrocardiogram Coronary heart disease

Myocardial ischemia

First-authors address： Panjin Liaoyou Gem Flower Hospital， Panjin 124010， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.027

冠心?。–HD）是一種常見的心血管疾病，其致病機(jī)制復(fù)雜。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓、血脂異常、肥胖以及不良生活飲食習(xí)慣和CHD的發(fā)生有重要關(guān)系，且CHD發(fā)作存在明顯的季節(jié)差異。心肌缺血（MI）是CHD中最常見的并發(fā)癥狀，同樣也是誘發(fā)CHD發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。目前，臨床針對冠心病心肌缺血（CHD-MI）診斷儀MPI為金標(biāo)準(zhǔn)，但長期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，MPI輻射較大且成本較高，無法廣泛推廣使用。為此，選擇高效、低價(jià)的檢查方式顯得尤為重要。3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖（DCG-3）是一種新型的心電圖檢查方式，具有無創(chuàng)、實(shí)用以及成本低的特點(diǎn)，64排螺旋CT血管成像（CCTA）則具有良好的靈敏度，對于檢查陰性預(yù)測值有重要價(jià)值[1]?；诖?，為進(jìn)一步了解上述兩種方式在CHD-MI中的價(jià)值，本研究特選取88例疑似CHD-MI患者，并以MPI檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，對二者單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查的診斷價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月本院88例疑似CHD-MI患者。男51例，女37例。年齡41～77歲，平均（57.31±2.34）歲，其中合并高血壓史37例，合并糖尿病史29例，吸煙史57例，合并肥胖33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均存在不同程度乏力、胸痛、惡心嘔吐以及心前區(qū)不適;（2）存在明顯動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn);（3）合并冠心病危險(xiǎn)因素，包括吸煙、肥胖、高血壓、高血脂和糖尿病等疑似CHD;（4）年齡均>20歲;（5）入院后成功完成MPI、CCT以及DCG-3檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕參與研究者;（2）合并不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈病變以及心功能不全者;（3）存在心腎功能障礙、精神性疾病和惡性腫瘤等;（4）合并哮喘、呼吸衰竭等肺部疾病;（5）藥物過敏或存在相關(guān)禁忌證;（6）資料不全或依從性差。本所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所以患者入院后均由專業(yè)的護(hù)理人員進(jìn)行接待，并介紹醫(yī)院相關(guān)情況以及檢查內(nèi)容，同時(shí)帶領(lǐng)患者接受不同類型檢查，并叮囑檢查過程中的相關(guān)注意事項(xiàng)，避免因?yàn)椴铄e(cuò)而影響檢查結(jié)果。其中，MPI檢查方法：檢查前1 d護(hù)理人員叮囑患者禁食禁飲，并進(jìn)行簡單的踏車運(yùn)動(dòng)，以此增加心負(fù)荷。若患者出現(xiàn)心絞痛癥狀，則注射740MBq99Tcm-MIBI，靜待30 min后指導(dǎo)患者食用脂餐，餐后1h通過SPECT儀器對圖像進(jìn)行采集，參數(shù)：矩陣64×64，旋轉(zhuǎn)180°，能窗調(diào)整為15%。次日晨時(shí)以靜息MPI進(jìn)行檢查，包括左心室垂直、水平軸以及短軸等進(jìn)行重建。CCTA檢查方法：儀器選用為64排螺旋CT機(jī)，于患者心率<70次/min后，對患者進(jìn)行掃描，范圍在氣管隆嵴到心臟膈面，參數(shù)設(shè)置：螺距0.3，電壓120 kV，電流800 mAs，層厚0.625 mm，轉(zhuǎn)數(shù)0.5 s/圈，造影注射劑選擇為碘造影注射劑，劑量調(diào)整在70 mL，速率在5 mL/s。DCG-3檢查方法：儀器選用為動(dòng)態(tài)心電圖記錄盒（美國GE公司生產(chǎn)），檢查前護(hù)理人員叮囑患者禁食禁飲和劇烈活動(dòng)，避免其對檢查的感染，檢查期間記錄V1、V3和V5導(dǎo)聯(lián)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) MPI診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合MPI出現(xiàn)節(jié)段性放射性分布缺損或者靜息MPI節(jié)段出現(xiàn)放射性填充則表示為可逆性心肌缺血;若無上述情況則為心肌灌注正常，若符合MPI出現(xiàn)節(jié)段性放射性分布稀疏，但靜息MPI無放射性填充則表示為心肌梗死。CCTA診斷標(biāo)準(zhǔn)：若收縮期興趣趨于CT值>周圍正常心肌增強(qiáng)密度CT，且舒張期無差異則表示為心肌缺血。DCG-3診斷標(biāo)準(zhǔn)：以等電位線基線作為標(biāo)準(zhǔn)，若ST段壓低>0.1 mV，或持續(xù)下移>1 min，或心肌缺血連續(xù)2次發(fā)作的間隔時(shí)間在1 mms及以上即表示為心肌缺血。聯(lián)合檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：CCTA與DCG-3診斷結(jié)果均為陽性，即表示心肌缺血。以MPI檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CCTA、DCG-3以及聯(lián)合檢查的冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷符合率，診斷CHD-MI的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及診斷準(zhǔn)確率。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;診斷準(zhǔn)確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢查結(jié)果比較 以MPI為金標(biāo)準(zhǔn)，CCTA冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷符合率為46.59%（41/88），DCG-3冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷符合率為51.14%（45/88），聯(lián)合檢查冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷符合率為71.59%（63/88）。聯(lián)合檢查冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷符合率均高于CCTA和DCG-3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.376、7.765，P<0.05）見表1。

2.2 不同檢查方法和MPI診斷結(jié)果比較 MPI診斷陽性為54例，陰性34例，患病率為61.36%，見表2。

2.3 不同檢查方法對CHD-MI診斷效能比較 聯(lián)合檢查的靈敏度92.59%（50/54）、陰性預(yù)測值87.10%（27/31）和診斷準(zhǔn)確率87.50（77/88）均高于CCTA與DCG-3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

CHD-MI是一種常見病和多發(fā)病，具有明顯的地區(qū)差異。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，冠心病城市發(fā)病率在1.59%左右，而農(nóng)村僅為0.48%。而近幾年，隨著老齡化的加劇以及生活和飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，CHD-MI發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，對患者身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。MPI是目前臨床診斷CHD-MI的金標(biāo)準(zhǔn)，主要是因?yàn)镸PI能夠直接分析冠狀動(dòng)脈解剖特征以及顯示心肌灌注功能學(xué)信息[3]。但長期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，MPI由于輻射較大，對患者身體存在一定損傷，加之其成本較高，部分患者無法負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致其推廣受限[4]。而CCTA和DCG-3是臨床常用的影像學(xué)檢查方式，其成本較低，使用方便且安全性高，深得臨床認(rèn)可。但目前，臨床缺少對二者聯(lián)合診斷CHD-MI的研究，無法正確有效判定何種檢查方式效果最好[5]。為此，本研究將CCTA和DCG-3聯(lián)合用于CHD-MI早期診斷中，并分析其價(jià)值，以此為臨床早期提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率為87.50%高于DCG-3的73.86%（P<0.05）。分析其原因發(fā)現(xiàn)，目前心電圖對MI的診斷多依靠ST段移位，而ST段變化機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)，（1）心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷，在靜息期損傷心室肌細(xì)胞膜外可存在部分正電荷進(jìn)入細(xì)胞膜，進(jìn)而降低膜外電位，而健康的細(xì)胞膜外電位則高于損傷區(qū)，二者之間存在明顯的電位差，進(jìn)而引起TP段下降，抬高ST段[6]。（2）心肌細(xì)胞受損導(dǎo)致?lián)p傷區(qū)心室肌細(xì)胞無法正常除極，而健康心室肌細(xì)胞在除極結(jié)束后，在損傷區(qū)會(huì)存在部分的細(xì)胞膜外有正電荷，而相較于健康心室肌細(xì)胞，其電位較高，上述情況的發(fā)生導(dǎo)致?lián)p傷電流會(huì)從受損區(qū)流至健康心肌，進(jìn)而產(chǎn)生收縮期損傷電流[7]。其結(jié)果就會(huì)表現(xiàn)為ST段調(diào)高，而TP處于等電位線。既往研究發(fā)現(xiàn)，以DCG-3診斷MI，其敏感性在75%左右，特異性61%～100%[8]。本研究中以DCG-3診斷MI靈敏度為72.22%，特異度為76.47%，符合上述研究結(jié)果。此外，本研究中DCG-3診斷MI假陰性15例，對假陰性出現(xiàn)的因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，通過DCG-3檢查出現(xiàn)假陰性主要是因?yàn)椴∽儾课徊町?，病變供血區(qū)域較小以及部分患者在進(jìn)行檢查的時(shí)候并未誘發(fā)MI。而假陽性8例，其原因和患者情緒變化導(dǎo)致ST段發(fā)生波動(dòng)或自主神經(jīng)功能改變等因素有關(guān)[9]。DCG-3記錄MI多為自發(fā)性，和血小板的凝聚有極大的關(guān)系且和運(yùn)動(dòng)有一定的聯(lián)系。為此，有學(xué)者指出，加強(qiáng)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷能夠在一定程度上增加心肌缺血的發(fā)生，進(jìn)而提高心電圖對冠狀動(dòng)脈供血不足的顯示，這也是目前DCG-3的主要優(yōu)勢[10]。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MI程度和冠狀動(dòng)脈病變程度有較大關(guān)系[11]，本研究雖未對二者關(guān)系進(jìn)行探討，但本研究結(jié)果顯示，DCG-3冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷符合率為51.14%。由此可見，DCG-3在MI早期診斷中具有良好價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是早期臨床檢查CHD的重要方式，由于其具有良好的空間分辨率和時(shí)間分辨率，且能夠指導(dǎo)臨床進(jìn)行介入治療，深受醫(yī)師歡迎[12]。但長期實(shí)踐證實(shí)，CAG雖具有良好效果，但在具體檢查過程中仍存在多種因素可能會(huì)降低CAG對冠狀動(dòng)脈病變的準(zhǔn)確性，包括（1）CAG檢查無法具體的顯示斑塊和血管壁病變程度，只能反映血管內(nèi)長軸圖像;（2）容易受到血管重疊的影響，其血管分叉的地方容易出現(xiàn)檢查盲區(qū);（3）部分患者在早期病變多存在代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致CAG無法確定其管腔是否存在狹窄[13]。為此，如何選擇能夠評價(jià)管腔以及對斑塊提供可靠信息的方法尤為重要。在此背景下，CCTA應(yīng)運(yùn)而生。其具有掃描速度快，價(jià)廉以及精準(zhǔn)度高的特點(diǎn)。目前，臨床將CT血管改變特征總結(jié)為以下幾點(diǎn)，包括（1）血管痙攣改變在既往固定性狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生;（2）冠脈管腔邊緣不規(guī)則;（3）冠脈擴(kuò)張;（4）冠脈肌橋。本研究中，CCTA對CHD-MI診斷靈敏度為72.22%，特異度為82.98%，陽性預(yù)測值為63.41%，陰性預(yù)測值為63.41%，診斷符合率為73.86%。此外，對冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷符合率為46.59%。從上述結(jié)果可知CCTA在診斷CHD-MI中具有良好的診斷效果，可作為CHD高危人群的篩查手段[14]。既往研究發(fā)現(xiàn)，CAG時(shí)間分辨率在30～50 ms，而CCTA最高可達(dá)87.5 ms，這也是CCTA最大的優(yōu)勢所在[15]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CHD患者M(jìn)I和冠狀動(dòng)脈狹窄之間并非存在一一對應(yīng)關(guān)系。而董小波等[16]發(fā)現(xiàn)單獨(dú)一CCTA對CHD進(jìn)行診斷其準(zhǔn)確性并不能得到確切保證。其原因主要是因?yàn)镃CTA主要是針對冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行判定，但對于斑塊、血管緊張度和微循環(huán)完整性以及側(cè)支循環(huán)等檢查結(jié)果較差。為此，臨床多在CCTA檢查結(jié)果上結(jié)合MPI結(jié)果進(jìn)行，以此避免因?yàn)檎`差而降低診斷準(zhǔn)確性[17]。但行上述方式需要接受至少3次掃描，相對患者來說其掃描次數(shù)過多，身體使用的放射劑較大，不僅損害患者身體健康，還會(huì)增加其醫(yī)療費(fèi)用支出，導(dǎo)致其無法大范圍推廣使用[18]。而聯(lián)合CCTA和DCG-3的價(jià)值主要體現(xiàn)在可有效地提高診斷準(zhǔn)確率，增加對重疊血管等不易檢查范圍的準(zhǔn)確性，同時(shí)還能增加早期診斷CHD-MI的靈敏度，降低假陰性率。既往劉建花等[19]將冠狀動(dòng)脈CT血管成像聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖用于診斷冠心病心肌缺血中發(fā)現(xiàn)，CCTA和動(dòng)態(tài)心電圖用于冠心病心肌缺血診斷均有較佳診斷效能，但CCTA聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖診斷識(shí)別效果更佳，可提高診斷檢出率。而汪玉寶等[20]發(fā)現(xiàn)，在CHD-MI中以12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷，結(jié)果顯示，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷符合為70.91%，而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在72.72%。兩者比較無顯著差異。其結(jié)果表明12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對早期診斷CHD-MI中具有良好的診斷效果且安全性較高，可作為臨床診斷CHD的輔助手段。而本研究中以CCTA聯(lián)合DCG-3檢查診斷準(zhǔn)確率高達(dá)87.50%，其原因位兩者在CHD中均具有良好效果，而兩者聯(lián)用可協(xié)同互補(bǔ)，進(jìn)而增加檢查的準(zhǔn)確率。由此可見，CCTA聯(lián)合DCG-3在早期CHD-MI診斷中效果值得肯定。

綜上所述，64排螺旋CT血管成像聯(lián)合3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在早期CHD-MI診斷準(zhǔn)確率高，對于臨床早期制定治療和護(hù)理方案具有一定的指導(dǎo)意義。但在具體時(shí)間中還需要綜合性考慮，以此避免漏診和誤診發(fā)生。

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（收稿日期：2019-08-07）（本文編輯：田婧）