長脈沖1064 聯(lián)合復(fù)方倍他米松、氟尿嘧啶治療瘢痕疙瘩療效觀察

趙俊英，東曉仙

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

瘢痕疙瘩是皮膚損傷愈合過程中，成纖維細(xì)胞過度增殖，以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積所致，與遺傳、外傷等有關(guān)，好發(fā)于肩部、前胸后背、關(guān)節(jié)、耳垂等部位。本病可引起局部的瘙癢或疼痛，影響美觀，對患者的身心健康造成不良影響。關(guān)于瘢痕疙瘩的明確病因尚不完全清楚，因此也沒有一個特效的治療方案。目前對于本病的治療主要有局部藥物注射、手術(shù)、放射治療、冷凍、激光治療等，臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)單一藥物注射有一定的療效，但療程長，容易復(fù)發(fā)。單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)風(fēng)險大，需聯(lián)合放射治療，由于放射治療有一定的副作用，部分患者往往不愿意接受。目前，聯(lián)合治療成為公認(rèn)的安全有效的治療方案，不同的藥物與設(shè)備結(jié)合或不同的藥物結(jié)合等聯(lián)合治療成為比較推從的方案，本研究使用長脈沖1064激光聯(lián)合復(fù)方倍他米松、氟尿嘧啶治療瘢痕疙瘩的結(jié)果尚可?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-2018年門診就診患者150例，隨機(jī)分為治療組和對照組。各75例，治療組例，男38例，女37例，發(fā)病年齡20～40歲，平均年齡（28.80±9.20）歲，病程18～24個月，平均病程（19.20±2.45）月，其中單發(fā)病例63例，多發(fā)病例12例，每位患者選擇1塊皮損，發(fā)病部位主要為肩背部36例、前胸部28例及四肢11例，對照組男31例，女44例，發(fā)病年齡21～45歲，平均年齡（30.60±8.56）歲，病程20～24個月，平均病程（20.38±1.63）月，其中單發(fā)病例65例，多發(fā)病例10例，每位患者選擇1塊皮損，發(fā)病部位主要為肩背部30例、前胸部37例及四肢8例。兩組患者性別、年齡、病程平均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①瘢痕疙瘩為皮膚內(nèi)結(jié)締組織過度增生所引起的良性皮膚腫瘤，患者多有瘢痕體質(zhì)，部分患者有家族史，常繼發(fā)于皮膚損傷。②好發(fā)于前胸，也可見于頸、肩、耳、下肢。③皮損高起于皮面，表面光滑發(fā)亮，可有觸痛，呈橡皮樣硬度，表面可有毛細(xì)血管擴(kuò)張[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有高血壓、糖尿病或其他類固醇激素禁忌癥者；②未滿 18周歲或大于65周歲者；③妊娠及哺乳期婦女；④伴有未控制的系統(tǒng)病毒、細(xì)菌、真菌感染；⑤特發(fā)性血小板減少性紫癜患者；⑥對復(fù)方倍他米松或氟尿嘧啶有過敏者；

1.4 方 法

每次治療前均拍攝治療部位的正側(cè)位照片，并記錄瘢痕的大小及厚度。對照組：常規(guī)清潔消毒皮膚，復(fù)方倍他米松注射液（上海先靈葆雅制藥有限公司，J20140160，1ml：二丙酸倍他米松5mg與倍他米松磷酸鈉2mg）1ml2.5%濃度的5-氟尿嘧（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，H31020593，10ml:0.25g）0.5ml2%利多卡因4.5ml，將三種藥物混勻，以1 ml注射器在瘢痕中層呈放射狀注入，使局部膨隆呈蒼白色，注射完用紗布按壓5分鐘。(2)治療組：每4周給予一次LP1064激光治療，設(shè)備采用飛頓Ⅱ號激光光子工作站（以色列飛頓公司生產(chǎn)），治療參數(shù)：波長1064nm，光斑直徑6mm,脈寬60ms，能量密度50J/cm2，以表面略現(xiàn)發(fā)白、輕度腫脹、無水皰為度，治療結(jié)束后冰敷10分鐘，然后進(jìn)行局部注射，藥物及方法同對照組。每隔4周治療1次，共治療4次，于第4次治療結(jié)束后6個月判斷療效和不良反應(yīng)。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：瘢痕疙瘩疼痛、瘙癢消失，完全軟化、變平，觸之柔軟、無硬結(jié)或索狀條痕；顯效：痛、癢等癥狀基本消失，60%～70%軟化、變平或由重度轉(zhuǎn)為中度或輕度；無效：痛、癢等癥狀減輕或無變化，質(zhì)地、大小無或變化輕微。有效率以痊愈加顯效計算?？傆行?(痊愈顯效)/總例數(shù)×100%計算[2]。復(fù)發(fā)是指經(jīng)過治療后6個月內(nèi)瘢痕再次增厚，伴有瘙癢或疼痛等不適。

1.6 觀察指標(biāo)

根據(jù)溫哥華瘢痕量表評分標(biāo)準(zhǔn)（Vancouver scale scoring,VSS）：色澤：接近膚色為0分，與膚色輕微區(qū)別為1 分，混合色澤為2分，色澤較重為3分；②血管分布：接近膚色為0分，偏粉紅為1分，偏紅為2分，呈紫色為3分；③厚度：正常為O分，增厚lmm以內(nèi)為1分，增厚l～2mm為2分，增厚2.1～4為3分，增厚4mm以上為4分?？偡?0分，評分越高瘢痕越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效分析

治療組總有效率為86.67%（65/75），高于對照組總有效率68.00%(51/75），兩組療效比較（χ2=7.450,P=0.006＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組瘢痕程度比較

兩組治療前VSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組VSS評分均較治療前降低，且治療組更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。治療前兩組患者在色澤、血管分布、厚度評分和總評分沒有顯著差異（P＞0.05）。在治療后，兩組患者色澤、血管分布、厚度評分和總評分有顯著差異（P＜0.05）。在組內(nèi)比較中，治療組和對照組在治療前后的色澤、血管分布、厚度評分和總評分都有顯著差異（P＜0.05）見表2。

2.3 復(fù)發(fā)情況

治療組隨訪期間復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率5.33%(4／75)；對照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率14.67%(11／75)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

治療組和對照組均未見明顯的紅斑、水皰、壞死等不良反應(yīng)。

3 討論

瘢痕疙瘩仍然是全球性難題，病因不清，尚無辦法徹底治愈。在我國瘢痕疙瘩屬于常見皮膚疾病，因其疾病程度重，且易復(fù)發(fā)，為臨床工作帶來極大困擾。瘢痕疙瘩好發(fā)于年輕人，發(fā)生于手術(shù)、外傷、感染、蚊蟲叮咬后等，有個別患者無明確誘因即發(fā)生。發(fā)病部位和張力有關(guān)，尤其好發(fā)于張力大的部位，如前胸后背及關(guān)節(jié)部位。瘢痕疙瘩是由于外傷后成纖維細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積而形成的皮膚疾病。目前研究發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩的形成主要與轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor,TGF-β）及血管內(nèi)皮生長因子(vescular endothelial growth factor，VEGF）關(guān)系密切[3,4]。當(dāng)前瘢痕疙瘩的主流治療是手術(shù)結(jié)合化療、激光治療、局部注射治療等。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，且易復(fù)發(fā)，需要結(jié)合放療，而放療有一定的副作用，可引起局部皮膚過敏等不良反應(yīng)。

表1 兩組治療總有效率比較 [例（%）]

糖皮質(zhì)激素可抑制成纖維細(xì)胞的有絲分裂，加速膠原分解，局部注射有效率為50%-100%，但單獨(dú)使用復(fù)發(fā)率較高[5]。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要有局部皮膚萎縮變薄，毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素改變等。復(fù)方倍他米松為長效激素，療效可維持4周。瘢痕疙瘩除了與成纖維細(xì)胞的增生有關(guān)外，還與自身血管形成有關(guān)。5-氟尿嘧啶既可通過抑制胸腺核苷合成酶減少新生血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，達(dá)到抑制血管生長的目的,又可抑制I型膠原蛋白和TGF-β的表達(dá)，減少成纖維細(xì)胞的增殖[6,7]。研究發(fā)現(xiàn)小劑量5-氟尿嘧啶即可很好的抑制瘢痕疙瘩的增生，對組織充血、痛癢等不適均有改善，且無明顯的不良反應(yīng)[8]。本研究選用復(fù)方倍他米松聯(lián)合5-氟尿嘧啶，5-氟尿嘧啶終末濃度為2.08mg/ml，濃度小于5mg/ml，安全有效，未見明顯不良反應(yīng)。

圖1 治療前

圖2 治療后

表2 兩組患者治療前后VSS 量表的評分比較

目前激光治療瘢痕疙瘩為很多臨床醫(yī)生提供了新的治療手段，常用的起“祛紅”作用的激光有IPL、DPL、PDL、KTP、1064nm的紅外光等。長脈沖1064通過對血紅蛋白產(chǎn)生非特異性熱凝固作用，造成瘢痕內(nèi)血管閉塞。近年來部分臨床觀察證實長脈沖1064激光對瘢痕疙瘩的厚度及色澤均有一定效果[9]。姚慶軍等[10]發(fā)現(xiàn)1064長脈沖激光對瘢痕疙瘩厚深者更為有效，且長脈沖激光對表皮損傷小，選擇較高能量時能破壞瘢痕內(nèi)血管而增強(qiáng)抗瘢痕作用。

本次治療組選擇長脈沖1064聯(lián)合復(fù)方倍他米松及5-氟尿嘧啶，治療組有效率為86.67%，對照組有效率為68.00%，與對照組比較，治療組治愈率明顯增高，瘢痕疙瘩表面皮膚更加美觀，3個療程后效果比較明顯，療效穩(wěn)定，患者依從性好，可以減少注射次數(shù)，與以上報道基本符合。長期多次糖皮質(zhì)激素局部注射可引起局部皮損毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用，而激光可以明顯改善它的不良反應(yīng)，這樣藥物與激光相結(jié)合，作用原理不同，可以相互補(bǔ)充，減少不良反應(yīng)，增加治療效果，減少單純藥物注射引起的藥物耐受，減少用藥量及治療次數(shù)，治療費(fèi)用低，療效好。

本次研究治療組優(yōu)勢明顯，根據(jù)VSS評分結(jié)果治療組患者在瘢痕疙瘩色澤、硬度、血管方面都優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了瘢痕疙瘩治療中藥物和激光結(jié)合的必要性，以及在療效上相互之間的協(xié)同作用，提示我們可以根據(jù)瘢痕疙瘩的不同發(fā)病機(jī)制，選擇有針對性的藥物、激光及藥械相結(jié)合等手段聯(lián)合治療。在控制復(fù)發(fā)方面，治療組也較對照組更有優(yōu)勢，長脈沖1064激光可以很好地作用于瘢痕疙瘩的淺深部的毛細(xì)血管，破壞血供，控制瘢痕疙瘩的增生及復(fù)發(fā)。在不良反應(yīng)發(fā)生方面，兩組都無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，表明小劑量5-氟尿嘧啶安全有效，且聯(lián)合使用藥物和激光，減少了藥物的用量，不良反應(yīng)自然減少。長脈沖1064可以減輕糖皮質(zhì)激素引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，在治療效果上相互補(bǔ)充，在控制復(fù)發(fā)方面更有優(yōu)勢。由于本研究病例數(shù)較少，觀察療程較短，仍有不足之處，希望以后可以有更大樣本量的臨床觀察及更多樣化的治療手段結(jié)合，帶給我們臨床工作者更好的治療方案，減少甚至阻斷復(fù)發(fā)。

通過觀察發(fā)現(xiàn)LP1064聯(lián)合復(fù)方倍他米松及氟尿嘧啶治療瘢痕疙瘩療效穩(wěn)定，無明顯的副作用，安全有效，經(jīng)濟(jì)實用，作為瘢痕疙瘩治療的一種方案，值得臨床推廣。