即刻種植與早期種植對上頜前牙缺失患者軟組織美學(xué)效果的影響比較

朱艷艷，郭 威，劉紅霞

（濮陽市第三人民醫(yī)院口腔修復(fù)科，河南 濮陽，457000）

種植義齒是牙齒缺失的常用修復(fù)方式，通過種植修復(fù)后不僅能保證牙齒正常使用功能，還可恢復(fù)正常形態(tài)，已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。患牙拔出時即刻植入種植體能相對減少缺牙部位軟組織和牙槽骨的吸收，有效縮短患牙修復(fù)時間，但部分臨床研究者經(jīng)過長期觀察發(fā)現(xiàn)，即刻種植方式修復(fù)后的軟組織美學(xué)效果不太理想[2]?；诖?，本研究旨在觀察比較即刻種植與早期種植對上頜前牙缺失患者軟組織美學(xué)效果的影響?，F(xiàn)做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年1月-2019年3月于我院接受上頜前牙缺失修復(fù)的74例患者作為研究對象，根據(jù)不同治療方式分為2組，每組37例。對照組男12例，女25例；年齡15-62歲，平均（30.65±2.68）歲；上頜側(cè)切牙10枚，上頜中切牙25枚，上頜尖牙2枚。觀察組男14例，女23例；年齡14-60歲，平均（31.24±5.38）歲；上頜側(cè)切牙12枚，上頜中切牙24枚，上頜尖牙1枚。兩組資料比較分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比較性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為上頜牙缺失且咬合功能穩(wěn)定，種植區(qū)骨質(zhì)健康符合種植標(biāo)準(zhǔn)；②患處軟組織未見明顯損傷；③患者及家屬均自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周炎或牙周炎急性發(fā)作期患者；②存在牙根角度異?；蜓例l撕裂者；③無法保證良好口腔衛(wèi)生者；④治療依從性差不配合者。

1.3 方 法

觀察組采用即刻種植方式進行修復(fù)。常規(guī)消毒鋪巾后局麻，將牙膜分離器楔入牙槽骨與牙根之間，視牙槽骨情況切斷牙模并拔除患牙，操作中注意骨壁的完整性；清除增生肉芽和牙齒拔除碎片，沖洗牙窩；采用Osstem種植系統(tǒng)（OsstemImplantCo.，Ltd.OsstemImplantSystem）進行種植窩制備，在拔牙窩的腭側(cè)壁（即舌隆突方向）上定位，逐步擴大種植窩至終末直徑，選擇對應(yīng)適合的種植體（按照種植體植入深＞牙槽窩底3-5mm標(biāo)準(zhǔn)即可）；植入種植體，保證種植體尖部在齦緣2-3mm處，距相鄰牙近遠＞1.5mm，使骨壁和唇側(cè)間保留1-2mm間隙。植入扭力＞35Ncm，修復(fù)過程中在種植體周圍間隙中置入適量Bio-oss人工骨粉，種植體表面覆蓋海奧生物膜。依據(jù)臨牙大小及缺失位置適當(dāng)磨改即刻種植基臺，保持齒間嚴(yán)密縫合；根據(jù)臨時基臺選擇種植體，2W后進行成品基臺全瓷冠修復(fù)。

對照組采用早期種植方式進行修復(fù)。按照上述方式拔牙后4-6周進行2期種植術(shù)，根據(jù)臨時基臺選擇種植體，3期術(shù)后4W左右進行成品基臺全瓷冠修復(fù)。

1.3 評價指標(biāo)

（1）滿意度：術(shù)后5個月采用本院自制滿意度調(diào)查表評估兩組修復(fù)滿意度，總分100分，＞90分為非常滿意，60-90為滿意，＜60分為不滿意，滿意度=非常滿意滿意。該調(diào)查表克倫巴赫系數(shù)α（Cronbach'sα）為0.828，重測效度為0.864。（2）紅色美指數(shù)：術(shù)后5個月根據(jù)紅色美學(xué)指數(shù)評分（PES）[3]從遠中齦乳頭、近中齦乳頭、唇側(cè)牙齦曲線、牙槽骨缺損、唇側(cè)牙齦高度、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地7個方面評價軟組織美學(xué)效果。每項總分0-2分，分數(shù)越高代表美學(xué)效果越好。（3）白色美學(xué)指數(shù)：術(shù)后5個月根據(jù)白色美學(xué)指數(shù)評分（WES）[4]從牙冠顏色、透明度、表面質(zhì)地、外形輪廓、牙冠狀態(tài)5個方面與鄰近牙齒進行比較，按照比較差異由大到小分別記0分、1分、2分，分數(shù)越高美學(xué)效果越好。（4）術(shù)后5個月，通過X射線檢查種植體周邊骨吸收情況評價牙槽骨穩(wěn)定性，并比較兩組種植體存留率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，以()表示計量資料，采用t檢驗，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)滿意度

治療5個月后，觀察組滿意度97.30%高于對照組78.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 PES 評分

治療后5個月，觀察組PES評分各項 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 WES 評分

治療后5個月，觀察組WES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 牙槽骨穩(wěn)定性

兩組治療后均未出現(xiàn)牙槽骨松動情況，對照組周邊骨吸收為（0.52±0.09）mm，觀察組周邊骨吸收為（0.60±0.13）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.078，P=0.003）。

3 討論

種植時機對于修復(fù)時間和預(yù)后效果均有不同的影響，延遲種植因為修復(fù)時間長、軟組織及牙槽骨吸收功能萎縮等原因，美學(xué)效果不理想[5]。即刻種植和早期種植是目前應(yīng)用最多的牙齒缺失修復(fù)方式，具有穩(wěn)定性好、操作簡單、美學(xué)效果更好的優(yōu)點[6]。但是兩種種植方式在軟組織美學(xué)效果上一直存在爭議，自從Furhauser等人在2005年提出紅色美學(xué)指數(shù)（PES）以來，一直作為牙周圍軟組織美學(xué)效果的評價標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過PES量表和WES量表對兩組修復(fù)后軟組織美學(xué)效果和白色美學(xué)效果進行比較分析[7]。

表1 兩組修復(fù)滿意度比較n（%）

表2 兩組修復(fù)后PES 評分比較（，分）

表2 兩組修復(fù)后PES 評分比較（，分）

表3 兩組修復(fù)后WES 評分比較（，分）

表3 兩組修復(fù)后WES 評分比較（，分）

本研究結(jié)果顯示，治療后5個月，觀察組滿意度、PES評分、WES評分及骨吸收均高于對照組，提示即刻種植與早期種植對上頜前牙缺失患者均能保持較好的骨組織穩(wěn)定性，但即刻種植軟組織美學(xué)效果和白色美學(xué)效果更佳，利于提升患者滿意度。以往傳統(tǒng)的臨時冠修復(fù)術(shù)是在缺損部位愈合后才進行牙體種植，但是患者患側(cè)牙槽骨在愈合期間由于缺乏固定關(guān)系，牙槽周圍軟組織細胞會出現(xiàn)無序繁殖發(fā)育現(xiàn)象，引發(fā)患者患側(cè)牙槽周圍結(jié)締組織增生，嚴(yán)重影響牙周整體美觀[8-9]。同時，延時種植患者需要經(jīng)過3-4個月的漫長等待期，骨愈合期間牙齒缺失會給患者生理功能和心理均造成不同程度影響，降低患者生活質(zhì)量。而早期種植和即刻種植技術(shù)的出現(xiàn)給牙齒缺失患者提供了更多選擇，通過縮短種植等待期，不僅利于患牙周圍軟組織正常形態(tài)化，也給患者生活帶來便利。早期種植需要在拔牙4-6周之后可進行牙體種植，牙體種植后4周后進行3期牙冠修復(fù)，與延遲種植相比，極大縮短了等待期[10]。即刻種植可在拔牙的同時將種植體即刻植入牙窩，這種方式有效縮短了種植時間，另外，拔牙后盡早植入牙種植體可顯著降低牙槽骨吸收量，使軟組織輪廓及牙槽嵴得以最大限度的保留，有效避免因牙槽骨重建導(dǎo)致的治療難度增加，也保持了牙周軟組織的美觀性[11]。牙齒拔出后在新鮮創(chuàng)面上立即進行牙體種植，對于確定植入體的方向和形成牙體自然弧度均有良好影響。Ofer[12]等研究發(fā)現(xiàn)，早期種植組術(shù)后3個月內(nèi)PES評分高于即刻種植組，但3個月后即刻種植的組齦乳頭高度逐漸退縮，12月后再次顯著增高，但具體機制并未闡明。分析原因可能與即刻種植術(shù)未改變拔牙創(chuàng)重建和吸收作用有關(guān)，從而保證齦乳頭和齦緣先出現(xiàn)退縮后隨著牙齦狀態(tài)穩(wěn)定又逐漸改善，長期美學(xué)效果更明顯。Tonetti[13]等研究發(fā)現(xiàn)，前牙種植后1年遠中齦乳頭出現(xiàn)明顯缺失，而近中齦乳頭充盈例數(shù)超過60%，這與本研究觀點一致。分析原因可能與中切牙近中鄰接更緊密有關(guān)。對患者來說，對牙冠顏色和近中齦更加在意，而對于遠中齦的關(guān)注并不高，因此觀察組滿意度更高。

早期種植由于受到牙槽骨吸收影響，在軟組織質(zhì)量、缺牙間隙、種植深度、種植角度等方面均發(fā)生一定變化，而即刻種植則有效規(guī)避了此類因素，為牙體植入提供了有利條件，由于即刻種植軟組織支持性較好，因此牙槽高度、寬度均得到較好維持，美學(xué)效果更佳[14]。朱一博[15]等研究表明，通過即刻種植術(shù)修復(fù)上頜前牙缺失能對牙齦的生理性繁殖進行正向誘導(dǎo)，從而改善牙齦的發(fā)育狀況，減少對牙冠的刺激作用；另外，牙周圍軟組織得以有效增殖，利于維持牙組織正常結(jié)構(gòu)，降低牙冠刺激引發(fā)的后期炎癥反應(yīng)。前牙種植美學(xué)效果的只要影響因素包括種植體位置和方向、牙槽骨自身條件、附著齦組織量以及牙齦的生物學(xué)分類等，雖然即刻種植較早期種植具有較好的軟組織美學(xué)效果，但對于口腔要求相對較高，需要被拔除牙骨壁完整無炎癥感染，牙齦為厚齦生物型且唇側(cè)骨壁厚度≥1mm，不僅增加了操作難度，在拔牙時創(chuàng)面較其他種植方式更難達到術(shù)口關(guān)閉，另外，種植體如與牙窩形態(tài)不一致，初期穩(wěn)定性將受到明顯影響，因此操作難度相對較大。本研究由于臨床病例數(shù)量和時間的限制，觀察結(jié)果還需要進一步驗證，在接下的研究中將擴充病例數(shù)結(jié)合牙齦質(zhì)地變化情況進行深入探討。

綜上所述，即刻種植與早期種植對上頜前牙缺失患者均有較好的修復(fù)效果，保持較好的骨組織穩(wěn)定性，但即刻種植軟組織在美學(xué)效果方面優(yōu)勢更加明顯，患者滿意度相對較高，在種植條件允許情況下，即刻種植的臨床應(yīng)用效果更佳。