橈動(dòng)脈掌淺支蒂的腕掌側(cè)嵌合骨皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指復(fù)合組織缺損

李軍偉，董 帥，李海樂(lè)

（漯河市中心醫(yī)院 創(chuàng)燒骨科，河南 漯河，462000）

人體手部的重要組成部分之一則為拇指，其皮膚軟組織具有軟、薄的特征，因此，受外界暴力損傷后，局部軟組織會(huì)發(fā)生缺損、撕脫，甚至?xí)霈F(xiàn)骨缺損[1]，如本研究討論的拇指復(fù)合組織缺損，臨床治療難度較大?，F(xiàn)多采用足趾復(fù)合組織游離修復(fù)、足部皮瓣游離加植骨、游離肱骨皮瓣或腓骨皮瓣等方式進(jìn)行修復(fù)，此類方式操作較為復(fù)雜，對(duì)供區(qū)存在較大的創(chuàng)傷性，且無(wú)法避免移植后皮瓣壞死的狀況[2]，患者接受程度低。隨著人們審美觀念和生活水平等變化，怎樣更為合理、恰當(dāng)?shù)倪x擇供區(qū)，確保對(duì)供區(qū)損傷性最小的狀況下，修復(fù)拇指復(fù)合組織缺損，讓拇指皮膚軟組織柔軟、關(guān)節(jié)穩(wěn)定，盡量恢復(fù)拇指功能、外觀，為近年臨床外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。已有報(bào)告指出[3]，拇指復(fù)合組織缺損采用橈動(dòng)脈掌淺支蒂的腕掌側(cè)嵌合骨皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移方式進(jìn)行修復(fù)，其創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)速度快。但目前此方面報(bào)告不多，仍有不少學(xué)者致力于探討此點(diǎn)?，F(xiàn)納入30例拇指復(fù)合組織缺損修復(fù)患者重點(diǎn)討論此點(diǎn)：

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2017年2月至2019年4月期間收治的拇指復(fù)合組織缺損修復(fù)患者30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①第一掌骨部或拇指近節(jié)皮膚軟組織缺損合并骨質(zhì)缺損；②責(zé)任護(hù)士向其講解治療方案，并讓其簽字表同意接受此次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)科疾病者，如肝腎功能異常、營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良、心肺功能異常者；②拇指遠(yuǎn)節(jié)損傷者；③中途脫落研究者。30例患者中女性14例，男性16例，年齡17-62歲，平均為（35.6±1.1）歲，12例電鋸傷，11例重物砸傷，7例沖床軋傷；5例魚(yú)際部，6例近節(jié)背側(cè)，4例近節(jié)掌側(cè)；骨質(zhì)缺損面積：1.2cm×0.8cm×0.5cm-2.9cm×1.4cm×0.9cm，皮膚軟組織缺損大?。?.1cm×1.4cm-6.5cm×2.1cm。8例合并指神經(jīng)損傷，11例合并指動(dòng)脈損傷，8例合并肌腱損傷，受傷距手術(shù)時(shí)間為1.2-6.2h，平均為（3.8±0.2）h?；颊吒黜?xiàng)條件均滿足此研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方 法

臂叢阻滯麻醉，平臥，把止血帶扎在患肢相應(yīng)部位。清創(chuàng)處理創(chuàng)面，修整指骨缺損斷面，止血后，測(cè)量創(chuàng)面面積。

血管蒂投影線為舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣連線與橈骨莖突近側(cè)2cm部位，穿皮點(diǎn)在舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)1ccm部位，皮瓣軸線為通過(guò)腕橫紋與穿皮點(diǎn)的平行線，血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為掌中紋與魚(yú)際紋交匯部位，旋轉(zhuǎn)弧則為穿皮點(diǎn)至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。

將片橈側(cè)緣切開(kāi)，游離皮瓣皮下靜脈，并在近端部位做結(jié)扎處理，暴露橈動(dòng)脈，探查橈骨莖突近側(cè)2cm部位橈動(dòng)脈，明確掌淺支，掀開(kāi)橈動(dòng)脈，將橈骨莖突掌面骨膜暴露出，按照缺損程度鋸取骨瓣，并讓骨瓣攜帶筋膜蒂（寬1.5cm-2.0cm），整個(gè)操作過(guò)程中，需保護(hù)橈動(dòng)脈掌淺支血管蒂間與骨瓣筋膜蒂，順著魚(yú)際紋做游離處理，將皮瓣周邊切開(kāi)，注意保護(hù)蒂部，松開(kāi)止血帶，骨瓣有明顯滲血，皮瓣紅潤(rùn)，組織瓣切取完成，腕部創(chuàng)面用5-0線將其縫合。

在大魚(yú)際部位做皮下隧道，從隧道中穿出骨皮瓣，在骨缺損部位嵌入骨瓣，并將其固定。X線片協(xié)助下，骨質(zhì)復(fù)位和斷裂肌腱修復(fù)良好后，在顯微鏡協(xié)助下，吻合斷裂指神經(jīng)、指動(dòng)脈，縫合皮瓣，做止血處理后，沖洗，縫合。術(shù)后適當(dāng)抬高制動(dòng)患指，用皮瓣燈做保溫干預(yù)，術(shù)后1d常規(guī)使用抗生素，避免感染，靜脈滴注七葉皂苷鈉，消除腫脹。術(shù)后4周則可開(kāi)始實(shí)施拇指功能鍛煉。

1.3 指標(biāo)判定

術(shù)后隨訪患者6個(gè)月，每個(gè)月定期復(fù)查，測(cè)定皮瓣感覺(jué)恢復(fù)狀況。用上肢部分拇手指再造功能評(píng)定使用標(biāo)準(zhǔn)[4]判定其拇指功能恢復(fù)狀況，包含手部使用狀況（0-3分）、感覺(jué)測(cè)定（0-3分）、手指力量（0-3分）、功能活動(dòng)度（0-6分），分值為0-15分，優(yōu)：13-15分，良：9-12分，可：5-8分，差：≤4分。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中狀況

經(jīng)大魚(yú)際隧道將骨皮瓣移植到拇指創(chuàng)面部位，骨折端復(fù)位骨瓣后，克氏針固定，X線片顯示復(fù)位良好，精細(xì)且分層縫合供區(qū)，皮內(nèi)直接縫合皮膚。見(jiàn)圖1、圖2。

2.2 一般結(jié)果

本研究30例患者皮瓣均成活，未出現(xiàn)切口開(kāi)裂、皮瓣壞死、血運(yùn)障礙等狀況，均接受6-10個(gè)月隨訪，平均為（8.3±1.1）月。術(shù)后5周左右，均拔除克氏針，骨折線模糊，術(shù)后1.8個(gè)月時(shí)，骨折線消失，骨折愈合。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患指皮瓣辨別覺(jué)為（7.2±1.8）mm，腕關(guān)節(jié)可正常屈伸，僅1例患者腕橫紋部位存在輕微線狀瘢痕，各患者均未出現(xiàn)骨折移位、骨壞死、骨髓炎、皮瓣壞死、傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙、瘢痕攣縮等。

圖1 治療前

圖2 治療后

3 討論

從解剖學(xué)上來(lái)看，尺骨、橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)血管弓共3個(gè)，由近及遠(yuǎn)，分別為干骺端掌側(cè)弓、橈腕掌側(cè)弓、腕骨間掌側(cè)弓，由骨間前動(dòng)脈掌側(cè)分支、橈動(dòng)脈腕掌支、橈動(dòng)脈掌淺支等組成，各血管弓間，血管互相吻合，形成弓形血管網(wǎng)[4]。中間血管弓重要構(gòu)成部分為橈動(dòng)脈腕掌支，橈骨之下，與腕掌側(cè)面靠近部位，和掌深弓返支、骨間前動(dòng)脈、尺動(dòng)脈腕掌支共同組成腕掌弓形血管網(wǎng)，形狀為“十”字型，主要集中在橈腕關(guān)節(jié)周圍，組成橈骨遠(yuǎn)端血管網(wǎng)。報(bào)告稱，若蒂為橈動(dòng)脈腕掌支，橈骨遠(yuǎn)端骨瓣則可成功切取[5]。研究顯示[6]，大約30%的橈動(dòng)脈腕掌支均直接從橈動(dòng)脈淺支長(zhǎng)出，另70%直接從橈動(dòng)脈長(zhǎng)出，通過(guò)橈動(dòng)脈掌淺支與腕掌側(cè)血管網(wǎng)組成側(cè)支循環(huán)，骨瓣可從腕掌側(cè)血管網(wǎng)或橈動(dòng)脈腕掌支從橈動(dòng)脈掌淺支獲取供血?？傮w來(lái)說(shuō)，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨瓣可通過(guò)血管蒂橈動(dòng)脈掌淺支利用間接或直接供血通路獲得供血。本研究共討論30例拇指復(fù)合組織缺損患者，結(jié)果顯示，各患者皮瓣、骨折恢復(fù)良好，證實(shí)了橈動(dòng)脈掌淺支蒂的腕掌側(cè)嵌合骨片帶蒂轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)，其效果良好。

但在術(shù)中需注意：①因橈動(dòng)脈掌淺支存在血管變異率狀況，因此，在實(shí)施手術(shù)前，需做好手術(shù)計(jì)劃、備用方案，術(shù)前協(xié)助患者接受彩超檢查，明確掌握掌淺弓、血管蒂狀況，若術(shù)前則明確存在血管變異，則需重新制定手術(shù)計(jì)劃。②手術(shù)過(guò)程中，需做好清創(chuàng)處理，降低感染危險(xiǎn)性。清除創(chuàng)面壞死組織和污物時(shí)可采用“地毯式”[7-8]，污染骨質(zhì)用咬骨鉗處理，確保創(chuàng)面干凈新鮮，多次用生理鹽水進(jìn)行沖洗，完成清創(chuàng)后，醫(yī)護(hù)人員需更換手套、手術(shù)衣，避免發(fā)生創(chuàng)面感染。③手術(shù)過(guò)程中，在做橈骨分離、骨瓣切取時(shí)，勿損傷到橈骨骨膜血管支。此外，因橈動(dòng)脈腕掌支血管細(xì)小，操作過(guò)程中，為保護(hù)血管蒂，勿將橈動(dòng)脈腕掌支刻意暴露出，為確保骨瓣供血正常，需保留筋膜蒂1.5cm-2.0cm。④操作中需留意手掌切口，需切開(kāi)魚(yú)際紋尺側(cè)，保護(hù)好正中神經(jīng)返支，反之導(dǎo)致魚(yú)際肌癱瘓[9]。分離皮下時(shí)，需保護(hù)正中神經(jīng)掌皮支，里面發(fā)生神經(jīng)瘤，喪失手掌感覺(jué)功能。有學(xué)者稱[10-11]，腕橫紋皮瓣移植術(shù)的神經(jīng)吻合狀況，不會(huì)影響術(shù)后皮瓣感覺(jué)狀況。筆者認(rèn)為此與受區(qū)神經(jīng)受體、皮瓣豐富，皮瓣面積較小且薄，附近神經(jīng)長(zhǎng)入難度較低，有利于恢復(fù)，但具體原因還需持續(xù)研討。⑤轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)，應(yīng)確保皮下隧道較為寬松，避免術(shù)后發(fā)生腫脹，血管蒂受到擠壓，引發(fā)血管危象；⑥精細(xì)且分層縫合供區(qū)時(shí)，皮內(nèi)直接縫合皮膚，減少瘢痕，提升外觀美觀度。但本研究中采用的手術(shù)方式，從解剖角度來(lái)看，橈動(dòng)脈掌淺支血管位置表淺且恒定[12-13]，術(shù)中在做游離操作時(shí)較為簡(jiǎn)單，皮瓣受區(qū)與皮瓣供區(qū)兩者較為接近，可最大程度確保修復(fù)部位的皮膚質(zhì)地、顏色恢復(fù)效果，指橫紋、腕橫紋兩者外形非常相似，其美容效果良好。此外，手術(shù)中無(wú)需做血管吻合操作，操作安全性、簡(jiǎn)便性，皮瓣成活率高，滿足“就近、先簡(jiǎn)后翻”的原則[14-16]。且移植帶供血骨塊，對(duì)骨愈合有促進(jìn)作用，患者術(shù)后可早期適當(dāng)鍛煉，利于恢復(fù)拇指功能。綜上，臨床治療拇指復(fù)合組織缺損，采用橈動(dòng)脈掌淺支蒂的腕掌側(cè)嵌合骨片帶蒂轉(zhuǎn)移方式，此方式操作簡(jiǎn)單，可滿足組織恢復(fù)所需供血，愈合速度快，且供區(qū)瘢痕較為隱蔽。