提上瞼肌縮短術+瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂患者的療效及安全性分析

申 飛，馬朝霞，鄭素粉

（開封市中心醫(yī)院 眼整形美容科，河南 開封，475000）

上瞼下垂屬于眼科常見疾病，是指上瞼肌與Muller平滑肌的功能不全或者喪失所致的上瞼為部分或者全部下垂，影響患者美觀度，繼而影響生活質量[1-2]。臨床根據不同上瞼提肌肌力的程度分為三級，即重度、中度、輕度，輕度患者對于視力影響較少，但外貌受影響，而重度和中度患者的上瞼肌可全部或者部分將瞳孔遮蓋，繼而影響視力[3-4]。臨床治療以手術為主，通過借額肌的力量進行手術，但術后極易發(fā)生并發(fā)癥，進而影響預后，導致術后效果無法滿足患者期望[5-7]。提上瞼肌縮短術與瞼板部分切除術聯合治療可取得滿意效果，但爭議較大，故需進一步研究其臨床應用價值。本研究選取我院中重度上瞼下垂患者86例，旨在探討提上瞼肌縮短術聯合瞼板部分切除術的療效及安全性，結果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月～2019年5月86例中重度上瞼下垂患者，采用隨機數字表法分為2組，即對照組（43例）、研究組（43例）。對照組男性20例，女性23例，年齡18～40歲，平均年齡（29.03±5.47）歲，類型：先天性22 例，后天性21 例；研究組男性25例，女性18例，年齡19～42歲，平均年齡（30.54±5.71）歲，先天性27例，后天性16例。2組基礎資料（類型、性別、年齡）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標準及排除標準

（1）納入：①經臨床表現確診為上瞼下垂；②符合中重度上瞼下垂，即：重度符合上瞼緣遮蓋＞50%瞳孔，下垂量＞4 mm；中度符合上瞼緣遮蓋1/3瞳孔，下垂量3～4 mm；③均為單眼發(fā)病；④自愿參加本研究，并簽署知情協議書；⑤可完成術后6個月隨訪。（2）排除：①合并嚴重心理障礙者；②不符合手術適應癥；③伴有肝、腎、心、腦疾病嚴重者；④合并眼部感染或者手術位置皮膚炎癥者。

1.3 方 法

研究組行提上瞼肌縮短術、瞼板部分切除術聯合治療。步驟為：①術前：采用坐位，且眼睛平視前方，對照健側上瞼位置皺襞弧度對于患側上瞼皺襞線實施標記，標記位置需低于健側大約1 mm左右；②手術步驟：采用平臥位，取丁卡因凝膠在患眼滴2～3滴，取濃度為2%利多卡因對上瞼皮下于穹窿位置結膜下予以局麻，麻醉起效后，沿標記線于上瞼皺襞皮膚切開，用剪刀對于瞼緣皮膚、眼輪匝肌進行銳性分離，后取下眼輪匝肌，剪除寬約3～5 mm瞼板前部眼輪匝肌，暴露瞼板；于上瞼邊緣中部位置勾1針作牽引線，將下方往上瞼牽，對眼輪匝肌和眶隔深面鈍性分離到瞼板上方5～6 mm位置，向上拉開切口，讓眶隔膜與上瞼提肌腱膜融合部位暴露，對上瞼提肌腱膜、瞼板交界部位剪開，參考術前檢查結果，對于相應寬度瞼板和結膜予以梭形剪除，但剪除瞼板要＜50%瞼板寬度；剪開眶隔膜部位融合線，方約2～3 mm處，將上瞼提肌腱膜主體部分充分暴露，待分離完畢上瞼提肌腱膜后，觀察橫向走位灰白色韌帶，在韌帶上方進行表面分離，使上瞼提肌暴露，切口向上提起，在穹窿位置結膜下方注射2%利多卡因實施局麻，在瞼板上緣位置將上瞼提肌腱膜切斷，對上瞼提肌游離，增大上瞼提肌和穹窿部結膜；彩照內角以及外角牽拉方法，切斷位于上瞼提肌兩側內角、外角和韌帶，在松動上瞼提肌同時予以分離，結合實際情對切口上緣眼結膜是否去除進行判斷；在切口下緣結膜經可吸收縫線實施縫合；結合術前計算結果，在游離上瞼提肌腱膜同時標記需縮短或需切除部位，利用6-0縫線活結結扎上瞼提肌和瞼板，并對瞼緣矯正實際情況密切關注，確定在準角膜正中實施針線縫合，以睫毛略微上翹作為打結松緊度最佳標準；依據上瞼緣弧度采用平行褥式縫線，并觀察矯正實際狀況，剪除多余上瞼提肌。③術后：對患者睜眼、閉眼狀況進行觀察，于結膜囊內給予抗生素眼膏，術后用無菌紗布給予加壓包扎24 h。

對照組行提上瞼肌縮短術治療。其手術的具體步驟與研究組中的提上瞼肌縮短術一致。

1.4 療效評估標準

瞼裂高度已完全恢復對稱，重瞼的形態(tài)已恢復美觀，兩側間差值＜1 mm，上瞼遮蓋角膜＜1 mm，間裂閉合不全＜1 mm記為矯正良好；間裂高度基本對稱，重瞼的形態(tài)較好，兩側間差值≤2 mm，上瞼遮蓋1～2 mm角膜，1～2 mm瞼裂閉合不全記為基本矯正；眼裂高度完全不對稱，比對側眼低＞2 mm，上瞼遮蓋＞2 mm角膜，眼瞼無法閉合記為矯正欠佳；眼裂高度完全不對稱，低于對側眼＞2 mm，上瞼遮蓋≤1 mm角膜，＞2 mm瞼裂閉合不全，并具暴露性角膜炎的表現記為矯正過度?；境C正率、矯正良好率總和為總有效率。

1.5 觀察指標

（1）兩組療效比較。（2）隨訪6個月，比較兩組上瞼緣高度對稱狀況。判斷標準為＜1 mm記為優(yōu)；1～2 mm記為良好；＞2 mm記為差。優(yōu)良度為優(yōu)、良好占總例數比值和。（3）比較兩組術前、術后1個月、6個月眼瞼狀況，包括上瞼緣到瞳孔中點距離（MRD）、瞼裂高度、上瞼回退量。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括瞼內外翻成角或外翻、上瞼緣弧度較差、眼瞼閉合不全、穹窿結膜脫垂。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 療 效

與對照組62.79%相比，研究組總有效率83.72%明顯升高（P＜0.05），具體見表1。

2.2 上瞼緣高度對稱狀況

研究組上瞼緣高度對稱優(yōu)良率為97.67%，高于對照組72.09%（P＜0.05），具體見表2。

2.3 眼瞼狀況

術前、術后1個月、6個月兩組的MRD、瞼裂高度比較，差異不明顯（P＞0.05），兩組術后1個月、6個月MRD大于術前，瞼裂高度小于術前（P＜0.05）；術后1個月、6個月，研究組上瞼回退量小于對照組（P＜0.05），具體見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組11.63%小于對照組30.23%（P＜0.05），具體見表4。眼瞼閉合不全在2周左右癥狀自動消失，為進行特殊治療；瞼內外翻成角或外翻、上瞼緣弧度較差于2周后未恢復，予以手術治療；穹窿結膜脫垂若在2周后未縮回，可在局麻下將多余結膜剪除。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

表2 兩組患者上瞼緣高度對稱優(yōu)良率比較[n(%)]

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

上瞼下垂可導致患者瞳孔遮蓋，影響視力，加上眼睛睜不開極易給人留下不好印象，從而影響正常的社會活動，并加重心理障礙[8-9]。為更好視物，多數患者通過抬額以及皺眉等方式緩解上瞼下垂的干擾，長此以往促進抬頭紋增多和眉毛上抬等多種問題，還可引發(fā)頭痛、眼疲勞等，尤其是兒童可導致弱視，影響生長發(fā)育[10-12]。治療主要方式為手術，可提高上瞼、調整眼瞼的異常結構、視野擴大以及減少弱視等多種相關并發(fā)癥發(fā)生[13]。故選擇更為有效且安全的矯正手術具備重要意義。

上瞼提肌有主動收縮、被動牽拉特點，是完成閉眼、睜眼的主要肌肉[14]。瞼板和瞼板兩端有強纖維束，可固定在眼眶邊緣，預防眼眶移動至中央[15]。瞼板、瞼結膜間粘連緊密，而眼輪匝肌在收縮時有1層疏松結締組織，可減少瞼板移動的影響[16]。上瞼提肌縮短術是將上瞼提肌的肌力提高來減輕癥狀，縮短量決定于肌肉彈性、強弱，一般情況下提肌縮短約40%對可正常閉眼、睜眼[17]。對上瞼提肌的肌力較好者可減小縮短量；對于肌力較差者可提高縮短量，隨下垂加重，縮短量隨之增多，反之減少[18]。本研究采用提上瞼肌縮短術、瞼板部分切除術聯合治療，結果如下：研究組總有效率83.72%高于對照組62.79%，上瞼緣高度對稱優(yōu)良率97.67%高于對照組72.09%，兩組術后1個月、6個月MRD大于術前，瞼裂高度小于術前，上瞼回退量小于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率11.63%小于對照組30.23%（P＜0.05＝，說明提上瞼肌縮短術、瞼板部分切除術聯合治療效果顯著，可改善上瞼緣高度對稱度，調節(jié)眼瞼狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生。

提上瞼肌縮短術聯合瞼板部分切除術更符合眼部解剖結構，在提上瞼肌縮短同時將部分瞼板、結膜、Muller肌切除，提高提上瞼肌的效果，進一步彌補提上瞼肌的肌力較差缺陷，對于重度患者，可有效避免上瞼提肌的分離困難以及分離矯正不足的問題，減少并發(fā)癥發(fā)生，簡化手術過程[19-20]。提上瞼肌縮短術聯合瞼板部分切除術在手術過程中對提上瞼肌予以分離，并對節(jié)制韌帶予以松解，可有效糾正內眥贅皮，對于瘢痕粘連者最大限度對瘢痕予以宋姐，復位或修補周圍肌肉以及眶隔，加上術前評估綜合性對瞼板以及提上瞼肌的去除量予以判斷，而瞼板去除量需≤瞼板總寬度約50%，而提上瞼肌在縮短＞20mm時需將節(jié)制韌帶間斷，否則可導致上瞼遲緩。在對瞼結膜予以部分剪除時，切除過多可引起上穹隆變淺，結膜剪除量≤5mm。此外還需注意以下幾點：①提上瞼肌縮短術聯合瞼板部分切除術將瞼板部分切除，切口設計要低于重瞼線，避免術后由皮膚多余和產生上瞼臃腫；②在瞼板部分切除后，縫合結膜和瞼板時，要預防縫合線穿過結膜，預防術后出現眼球不適感；③瞼板的切除量應＜3 mm，避免出現眼瞼閉合不全并發(fā)癥發(fā)生；④針對完全無肌力者，具有較高上瞼閉合不全發(fā)生概率，謹慎采用；⑤針對于雙眼患者，盡量采用階段性方式予以糾正，首先對雙眼中下垂更為嚴重一側予以矯正，待恢復狀況穩(wěn)定后對另一側予以矯正，可增強矯正高度準確性，從而保證雙側的對稱性，提高美觀度。

綜上，中重度上瞼下垂患者采用提上瞼肌縮短術、瞼板部分切除術聯合治療效果明顯，可調節(jié)上瞼緣高度對稱度，改善眼瞼狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，安全性高。