老年人入住養(yǎng)老院適應(yīng)過程研究
——以北京市Z養(yǎng)老院為例

隋玉杰 王健男

一、引言

老年人會(huì)因?yàn)楦鞣N原因選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，如健康狀況下降、需要獲得更可及的支持或是遭遇了喪親之痛等危機(jī)。①W. Carole Chenitz. Entry into a Nursing Home as Status Passage: A Theory to Guide Nursing Practice. Geriatric Nursing, 1983, 4(2): 92-97;S. Baggett. Residential Care for the Elderly: Critical Issues in Public Policy. New York: Greenwood Press, 1989, p.13-36; J. R. Reinardy. Decisional Control in Moving to a Nursing Home: Post Admission Adjustment and Well-being. Gerontologist, 1992, 32(1): 96-103.入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是一個(gè)重要的人生轉(zhuǎn)變，對(duì)老年人及其家人和照顧者而言，這一轉(zhuǎn)變可能成為帶有壓力和困擾的事件，需要調(diào)整適應(yīng)。②J. M. Ellis. Psychological Transition into a Residential Care Facility: Older People’s Experiences. Journal of Advanced Nursing, 2010,66(5): 1159-1168; J.Cheek, A.Ballantyne, L.Byers, et al. From Retirement Village to Residential Aged Care: What Older People and Their Families Say. Health and Social Care in the Community, 2006:15(1):8-17; Reed, Jan, Cook, et al. Making a Move: Care-home Residents’ Experiences of Relocation. Ageing & Society, 2003, 23(2): 225-241.鑒于個(gè)人在轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期照護(hù)場(chǎng)所時(shí)所承受的身心壓力，1992年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)將“重新安置壓力綜合征（Relocation Stress Syndrome, RSS）”確立為新的護(hù)理診斷疾病。重新安置壓力綜合征的主要特征有焦慮、恐懼、混亂增加、抑郁和孤獨(dú)。③P. S. Manion, M. J. Rantz. Relocation Stress Syndrome: A Comprehensive Plan for Long-term Care Admissions. Geriatric Nursing, 1995,16(3): 108.因此，老年人入住養(yǎng)老院的適應(yīng)問題受到更多的關(guān)注。

隨著中國(guó)人口老齡化的進(jìn)一步加深，家庭養(yǎng)老和依托社區(qū)支持性服務(wù)居家養(yǎng)老存在困難的老年人的數(shù)量在增長(zhǎng)，因而求助于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人的數(shù)量也在持續(xù)增加。中國(guó)政府也一直在推動(dòng)養(yǎng)老院的快速發(fā)展，根據(jù)民政部發(fā)布的年度社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2012年至2017年間，各類養(yǎng)老床位數(shù)持續(xù)高速增長(zhǎng)，最高增長(zhǎng)年份的2014年達(dá)17%?！?017年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，中國(guó)大陸各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施有15.5萬個(gè)，比上年增長(zhǎng)10.6%，其中注冊(cè)登記的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)2.9萬個(gè)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施4.3萬個(gè)，社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施8.3萬個(gè)；各類養(yǎng)老床位合計(jì)744.8萬張，比上年增長(zhǎng)2%（每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30.9張）。①《2017年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/2017/201708021607.pdf，2017年8月2日。如此大規(guī)模增長(zhǎng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能否給入住的老年人帶來更好的生活質(zhì)量，使社會(huì)資源發(fā)揮最佳效用亦成為受關(guān)注的問題。

已有研究表明，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)帶來一定的心理問題。居家養(yǎng)老是中國(guó)人養(yǎng)老的傳統(tǒng)，對(duì)于中國(guó)老年人來說，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)度過晚年尤其具有挑戰(zhàn)性。長(zhǎng)期以來，在養(yǎng)老院養(yǎng)老都不是中國(guó)老年人的首選。送父母去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的子女常會(huì)被視為“不孝”，而住在養(yǎng)老院的老年人也常被認(rèn)為是“不幸”的、被家庭“拋棄”的人。在這一背景之下，接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老更成為一件困難的事，入住養(yǎng)老院的老年人的適應(yīng)問題有可能比歐美國(guó)家更值得關(guān)注。本文試圖探求入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的適應(yīng)狀況及其影響因素，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供適切的服務(wù)、減少和緩解入住老年人的身心壓力和困擾提供幫助。

二、文獻(xiàn)述評(píng)

“適應(yīng)”這一概念具有科學(xué)意義，應(yīng)該始于生物學(xué)。②傅夏弘：《適應(yīng)的概念及適應(yīng)量表的發(fā)展現(xiàn)狀》，《中國(guó)校外教育（理論）》，2011（z1）。隨后，適應(yīng)被引入心理學(xué)并展開了廣泛的研究，著名兒童心理學(xué)家皮亞杰就把智慧看成是一種適應(yīng)。③傅夏弘：《適應(yīng)的概念及適應(yīng)量表的發(fā)展現(xiàn)狀》，《中國(guó)校外教育（理論）》，2011（z1）。在社會(huì)適應(yīng)方面，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多把社會(huì)適應(yīng)看成是個(gè)體適應(yīng)社會(huì)環(huán)境的過程。具體表現(xiàn)為順應(yīng)、同化、服從等不同形式。

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住適應(yīng)方面，卡琳（Karin）等人通過研究發(fā)現(xiàn)，入住動(dòng)機(jī)、性別、入住時(shí)長(zhǎng)和自愿性是影響老年人適應(yīng)狀況的非常重要的因素。④K.Curtiss, B.Hayslip, D. C.Dolan. Motivational Style, Length of Residence, Voluntariness, and Gender as Influences on Adjustment to Long Term Care. Journal of Human Behavior in the Social Environment, 2007, 15(4): 13-34.李佳恩（Ga Eon Lee）基于相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)梳理，認(rèn)為影響老年人養(yǎng)老院適應(yīng)的因素可以歸納為四個(gè)方面，分別為入住老年人的個(gè)人特質(zhì)、變換居所的相關(guān)要素、社會(huì)支持狀況和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的狀況（圖1）。⑤G. E. Lee. Predictors of Adjustment to Nursing Home Life of Elderly Residents: A Cross-sectional Survey. International Journal of Nursing Studies, 2010, 47(8): 957-964.也有研究者從不同的適應(yīng)階段和適應(yīng)內(nèi)容對(duì)老年人的適應(yīng)情況進(jìn)行分析⑥王貴生、燕磊、申繼亮：《老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老適應(yīng)的內(nèi)容與階段性》，《心理與行為研究》，2013（5）。，相關(guān)的數(shù)據(jù)分析顯示，在入住一年左右最容易出現(xiàn)不適應(yīng)的狀況，而入住兩年半以上，基本上會(huì)處于較高的適應(yīng)水平。雖然這些研究呈現(xiàn)了影響適應(yīng)的相關(guān)因素，但是對(duì)于這些因素的作用機(jī)制和適應(yīng)的動(dòng)態(tài)性探索不足，難以呈現(xiàn)在老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后所遇到的適應(yīng)問題的全貌。

圖1 適應(yīng)的影響因素資料來源：G. E.Lee. Predictors of Adjustment to Nursing Home Life of Elderly Residents: A Cross-sectional Survey. International Journal of Nursing Studies, 2010, 47(8): 957-964.

此外，已有的研究往往將適應(yīng)看成是一個(gè)線性的過程，比如將適應(yīng)分為“混亂期、熟悉適應(yīng)期和穩(wěn)定期”①章麗英、薛雅卓、李敏：《社會(huì)福利院老年人生活適應(yīng)過程的質(zhì)性研究》，《護(hù)理研究》，2013（25）。，定向、調(diào)整、合理化、穩(wěn)定化等不同的階段②D. T. F. Lee. Perceptions of Hong Kong Chinese Elders on Adjustment to Residential Care. Journal of Interprofessional Care, 2009, 15(3):235-244.，認(rèn)為隨著入住時(shí)間的增加，老年人會(huì)更加適應(yīng)養(yǎng)老院生活。但實(shí)際情況可能并非如此。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)老年人的適應(yīng)可能更多地與個(gè)人因素和獨(dú)特經(jīng)歷有關(guān)。③V. S. P.Lee, J.Simpson, K.Froggatt. A Narrative Exploration of Older People’s Transitions into Residential Care. Aging & Mental Health,2013, 17(1): 48-56.

事實(shí)上，老年人在熟悉養(yǎng)老院生活的同時(shí)也會(huì)逐漸產(chǎn)生束縛感，隨著環(huán)境、人員的日益熟悉，這一有限的空間可能會(huì)帶來新的問題。另外，在入住過程中出現(xiàn)的特殊事件也可能打亂原本的適應(yīng)進(jìn)程，造成適應(yīng)的障礙，這是傳統(tǒng)的橫截面研究難以關(guān)注到的現(xiàn)象。與此同時(shí)，為數(shù)不多的中國(guó)文化背景下的適應(yīng)研究呈現(xiàn)了不同的結(jié)論④Y.Li, H.Chen, H. Zheng. Factors Associated with Loneliness among the Institutionalised Elders in Shanghai, China: The Role of Social Support. China Journal of Social Work, 2017, 10(2-3): 120-136.，這需要進(jìn)一步的調(diào)查研究加以檢驗(yàn)。

艾奇禮（Atchley）提出的“連續(xù)性理論”在研究老年人適應(yīng)方面具有重要的指導(dǎo)意義。⑤R. C.Atchley. A Continuity Theory of Normal Aging. Gerontologist, 1989, 29(2): 183-190.連續(xù)性既是造成適應(yīng)困難的原因，也是個(gè)體應(yīng)對(duì)適應(yīng)問題的重要策略。具體可分為內(nèi)在和外在連續(xù)性兩個(gè)方面。⑥R. C.Atchley. A Continuity Theory of Normal Aging. Gerontologist, 1989, 29(2): 183-190.進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，與周圍老年人、工作人員建立關(guān)系①D.T.F.Lee. Perceptions of Hong Kong Chinese Elders on Adjustment to Residential Care. Journal of Interprofessional Care, 2009, 15(3): 235-244.，新的自我認(rèn)同②M. J. Minney, R.Ranzijn. “We Had a Beautiful Home . . . But I Think I’m Happier Here”: A Good or Better Life in Residential Aged Care.The Gerontologist, 2016, 56(5): 919-927.，創(chuàng)造“家”的感覺和依戀等方式有利于老年人適應(yīng)養(yǎng)老院的環(huán)境。③H.Falk, H.Wijk, L.Persson, et al. A Sense of Home in Residential Care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2013, 27(4): 999-1009.另外，家庭因素、經(jīng)濟(jì)狀況、機(jī)構(gòu)服務(wù)水平等也會(huì)影響到入住養(yǎng)老院老年人的適應(yīng)與對(duì)養(yǎng)老院的滿意度。④高巖、李玲：《機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)研究文獻(xiàn)綜述》，《勞動(dòng)保障世界》，2011（14）。在布朗尼（Brownie）等人的文章中，入住以后老年人的自主性也是影響其適應(yīng)與生活滿意度的重要因素。⑤S.Brownie, L.Horstmanshof, R.Garbutt. Factors That Impact Residents’ Transition and Psychological Adjustment to Long-term Aged Care: A Systematic Literature Review. International Journal of Nursing Studies, 2014, 51(12): 1654-1666.在這個(gè)問題上，已有研究通過定性的方法呈現(xiàn)了更多的適應(yīng)問題、影響因素與應(yīng)對(duì)策略，但亦未有定論。

綜上所述，本研究以老年人入住養(yǎng)老院的過程適應(yīng)問題為核心，探討在中國(guó)文化背景下適應(yīng)的深度邏輯，以豐富已有研究的相關(guān)成果。過往有研究者指出適應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程⑥S. A. Wilson. The Transition to Nursing Home Life: A Comparison of Planned and Unplanned Admissions. Journal of Advanced Nursing,1997, 26(5): 864-871.，筆者亦認(rèn)為適應(yīng)并不是只存在于剛?cè)胱○B(yǎng)老院的階段，或者適應(yīng)良好以后就告一段落。從家居生活過渡到集體生活需要不斷的調(diào)整適應(yīng)。此外，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人以體弱多病和功能受限者為主，身體狀況的變化常會(huì)需要重新安置，如從自理區(qū)轉(zhuǎn)到非自理區(qū)，這也會(huì)帶來新的適應(yīng)需要。適應(yīng)會(huì)是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的持續(xù)性的過程，線性的、單一時(shí)點(diǎn)的適應(yīng)評(píng)估并不能全面地呈現(xiàn)老年人在養(yǎng)老院中的適應(yīng)情況。在傳統(tǒng)的調(diào)查研究中，研究者在選擇研究對(duì)象時(shí)更有可能將入住時(shí)間長(zhǎng)，但是經(jīng)歷了認(rèn)知能力退化、活動(dòng)能力下降、意外事故等特殊事件的老年人排除在外，所以其研究結(jié)果難以呈現(xiàn)適應(yīng)的動(dòng)態(tài)性和復(fù)雜過程。本研究所采用的定性研究的路徑為深入理解老年人入住養(yǎng)老院的適應(yīng)過程、機(jī)制和補(bǔ)充完善相關(guān)理論提供了可能。本研究試圖探尋：老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后經(jīng)歷了怎樣的適應(yīng)歷程？為獲得適應(yīng)他們要應(yīng)對(duì)哪些挑戰(zhàn)？連續(xù)性理論能解釋這一適應(yīng)過程嗎？

三、研究方法

本研究采用立意抽樣的方式，在北京市Z養(yǎng)老院選擇10位老年人進(jìn)行了深度訪談。之所以選擇立意抽樣是緣于選擇的案例“可以例證我們感興趣的某些特征或者過程”⑦大衛(wèi)·希爾弗曼：《如何做質(zhì)性研究》，李雪、張劼穎譯，重慶：重慶大學(xué)出版社，2009，第111頁(yè)。。訪談的目的是了解老年人自入住養(yǎng)老院以來的經(jīng)歷，進(jìn)而分析其適應(yīng)的過程、遭遇的重要事件和適應(yīng)的影響因素。研究者通過訪談養(yǎng)老院的工作人員、老年人的家人、查閱入院記錄等方式獲得關(guān)于老年人的補(bǔ)充資料，以佐證訪談中獲得的信息。

（一）訪談地點(diǎn)

本研究的訪談地點(diǎn)為北京市Z養(yǎng)老院，這是一家位于近郊的中高端民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，成立于2015年。養(yǎng)老院共有床位278張，目前入住老年人150余人，員工總數(shù)近百人。養(yǎng)老院毗鄰社區(qū)衛(wèi)生站、居民住宅區(qū)和郊野公園。雖然它是一個(gè)獨(dú)立的帶庭院的封閉設(shè)施，但沒有遠(yuǎn)離城市生活社區(qū)。院內(nèi)設(shè)有醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、社會(huì)工作者等專業(yè)技術(shù)人員崗位。社會(huì)工作者參與老年人的入院評(píng)估并主要負(fù)責(zé)入院適應(yīng)、個(gè)案管理、小組活動(dòng)、志愿者管理等工作。入住老年人主要依據(jù)護(hù)理等級(jí)差別分布于不同樓層（共三層）。新入住老年人有7天的社會(huì)工作者一對(duì)一跟蹤服務(wù)，了解老年人的需求，幫助他們適應(yīng)新的環(huán)境。

（二）訪談對(duì)象

訪談對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)包括：能夠通過語(yǔ)言進(jìn)行交流；認(rèn)知能力正常，能有效地回答訪談問題（根據(jù)入住時(shí)對(duì)其認(rèn)知能力評(píng)估的結(jié)果篩選，評(píng)估量表為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分表〔MMSE〕）。此外，性別比例、婚姻狀況、身體活動(dòng)能力差異（通過養(yǎng)老院界定的護(hù)理等級(jí)體現(xiàn)）、入住時(shí)間長(zhǎng)短（從筆者調(diào)研前后入住到養(yǎng)老院開業(yè)就入住）等也是選取老年人代表的考慮因素。被訪者（已進(jìn)行匿名處理）的相關(guān)信息見表1。

（三）資料收集

在得到Z養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人的同意之后，筆者根據(jù)上文提到的選擇標(biāo)準(zhǔn)，在入住的150位老年人中選取了合適的訪談對(duì)象。在正式訪談開始之前，先由養(yǎng)老院的社會(huì)工作者介紹筆者與老年人認(rèn)識(shí)，筆者向老年人說明訪談的目的，獲得老年人的知情同意之后開始訪談。由于老年人的精力限制以及為了初步熟悉后獲得更加真實(shí)詳細(xì)的資料，所有老年人的訪談均分為2～3次，每次30～90分鐘。每次訪談均在老年人的房間內(nèi)或者其他沒有干擾的環(huán)境中完成。訪談結(jié)束后，筆者也就所獲得的資料與老年人進(jìn)行交流核對(duì)，以確認(rèn)正確記錄了老年人講述的話語(yǔ)。全部訪談在2018年3月至5月完成。

表1 訪談對(duì)象的基本情況

（四）資料分析

本研究主要采用敘事分析的方法來進(jìn)行資料的分析，因?yàn)閿⑹路治隹梢陨钊胩骄總€(gè)人的觀念和對(duì)于行為意義的理解，并且發(fā)現(xiàn)個(gè)人行動(dòng)與外在環(huán)境的形塑關(guān)系。①J.Brown, K.Dodd, Vetere A. ‘I am a Normal Man’: A Narrative Analysis of the Accounts of Older People with Down’s Syndrome Who Lived in Institutionalised Settings. British Journal of Learning Disabilities, 2010, 38(3): 217-224.敘事分析關(guān)注故事形成的方式，而對(duì)于故事的內(nèi)容則不是分析的重點(diǎn)，由此敘事分析更為注重故事的結(jié)構(gòu)，以及該結(jié)構(gòu)對(duì)于故事意義的影響。②葛忠明：《敘事分析是如何可能的》，《山東大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》，2007（1）。因?yàn)楣适陆Y(jié)構(gòu)的形成包括了微觀和宏觀兩個(gè)不同的層次，通過對(duì)于故事意義的理解，從而將這兩個(gè)層次連接起來，將個(gè)人觀念、行為與社會(huì)習(xí)俗相聯(lián)系。而在具體的研究中，整個(gè)訪談?dòng)涗浶枰磸?fù)研讀，關(guān)注被訪者講述的語(yǔ)氣、情緒以及事件背后的文化含義等內(nèi)容。

四、研究發(fā)現(xiàn)

在“老年人入住養(yǎng)老院適應(yīng)過程”這一主題之下，訪談材料依據(jù)入住養(yǎng)老院后事件的發(fā)生順序大致排列，總體上可以分為四個(gè)單元來依次討論。與“養(yǎng)老院適應(yīng)的階段”不同，這幾個(gè)單元只是呈現(xiàn)被訪談老年人分享的故事，并不是對(duì)其適應(yīng)過程的階段性劃分。具體包括處理與過去的聯(lián)結(jié)、平衡自主與依賴他人、應(yīng)對(duì)失落和活在當(dāng)下幾個(gè)部分。

（一）處理與過去的聯(lián)結(jié)

絕大多數(shù)的被訪者都參與了自己入住養(yǎng)老院的決定，而且是得到本人的同意之后，家人才將其送入養(yǎng)老院。訪談發(fā)現(xiàn)，伴隨著健康狀況惡化而日益增加的照顧需求，是迫使老年人選擇入住養(yǎng)老院的最重要因素。在老年人入住之前，有家人照顧的，也有選擇雇傭保姆的，但在出現(xiàn)種種難題和困境之后，最終選擇入住養(yǎng)老院。

盡管是在知情同意的情況下入住養(yǎng)老院，但入住后老年人仍嘗試保持與過去的家的聯(lián)結(jié)。對(duì)老年人而言，養(yǎng)老院并不是家，有家在會(huì)讓他們安心。對(duì)于新入住的老年人而言尤其如此：

讓孩子帶著回家看了看，歸置歸置東西?？磁畠喊鸭依锸帐暗猛Ω蓛?，心里挺高興。（Y）

而對(duì)于失去原來的家的老年人而言，生活似乎也失去了希望：

家（房子）賣了，東西沒了，過一天算一天。（H）

受訪老年人即便知曉售賣原來的住房可以帶來可觀的收入，但也不傾向于賣房，而是更愿意出租房子。他們?cè)谡劦皆瓉淼募視r(shí)會(huì)充滿感情，說起種的果樹、鄰居朋友會(huì)有留戀。對(duì)于他們來說，原來的住所并不是簡(jiǎn)單的物理空間，而是有感情的“家”的象征，所以他們更愿意保留原來的住處，哪怕是被閑置。另外，熟悉的社區(qū)里還有其大量的社會(huì)關(guān)系，這對(duì)于他們的日常生活是非常重要的。

原來的房子空著，也沒有租出去……種了三棵樹呢，每年結(jié)了大石榴給鄰居們一分，大家都

特別開心。那棵石榴樹都十多年了呢?。˙）

老年人們對(duì)于過去的聯(lián)結(jié)還表現(xiàn)在對(duì)一些舊有物品的珍惜上。他們會(huì)保留交往過的朋友的書籍畫冊(cè)、去世的老伴曾經(jīng)用過的衛(wèi)生棉、與家人的合影等等。他們會(huì)介紹這些物品的由來，這些是聯(lián)結(jié)他們的精神世界的重要組成部分。但對(duì)于要求統(tǒng)一管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，這些是不美觀的“雜物”，由此就會(huì)帶來老年人和養(yǎng)老院工作人員的一些沖突。

有一天，四個(gè)人過來說要收拾東西，裝了一大黑口袋（垃圾袋）。有很多對(duì)自己來說有意義的東西，別人不懂，被收拾扔掉了……自己想留著旗子、照片，留點(diǎn)紀(jì)念……還有妻子死前用過的棉球……都是不可能再有的東西……他們?nèi)映鋈ズ?，我就想到那里（垃圾箱）看能不能撿回來。（Q）

雖然老年人們對(duì)于重返家庭生活基本不抱希望，但大多數(shù)老年人還是留有退路的。在筆者問及老年人如何處置原來的住處時(shí)，大多老年人選擇是出租；即使個(gè)別老年人將房子賣掉，在談及“萬一不想住養(yǎng)老院怎么辦”時(shí)仍然說“自己還有地方”（Y）。從另外一個(gè)角度分析，原有住處的保留也可以視為入住老年人的外在支持性因素，一定程度上對(duì)于其養(yǎng)老院生活的適應(yīng)也有益處。住所的保留讓老年人覺得自己還有更多的選擇空間，在現(xiàn)實(shí)壓力面前還能保有一定的自主性，即使這個(gè)選項(xiàng)幾乎不會(huì)被啟用。

老年的連續(xù)理論認(rèn)為，老年并非一個(gè)孤立的人生階段，而是之前人生階段的連續(xù)，老年人在變老的過程中并沒有發(fā)展出全新的對(duì)待生活的方式，而是延續(xù)一生中所有的活動(dòng)形態(tài)。老年人在能保持與以前的活動(dòng)形態(tài)一致的成熟完整的人格時(shí)最為滿意。這也是入住養(yǎng)老院的老年人仍然習(xí)慣用原有的模式來生活的原因。入住以后，雖然老年人難以保持過去的生活形態(tài)，但這些物品似乎提供了一個(gè)與過去的聯(lián)結(jié)。人生回顧理論認(rèn)為老年人常回顧往事，那些聯(lián)結(jié)過去的愉快往事，對(duì)于老年人自我調(diào)節(jié)、適應(yīng)養(yǎng)老院的生活起到了積極的作用。這或許可以理解為艾奇禮提出的內(nèi)在連續(xù)性、持續(xù)性的保持是老年人應(yīng)對(duì)適應(yīng)養(yǎng)老院生活問題的重要策略。但當(dāng)下的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式與老年人持續(xù)性的保持存在著一定的張力，這給老年人適應(yīng)新的生活環(huán)境帶來了挑戰(zhàn)。

（二）平衡自主與依賴他人

已有研究發(fā)現(xiàn)，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)影響老年人的身份認(rèn)同。轉(zhuǎn)換居所會(huì)帶來個(gè)人生活的改變，如果要獲得較高的適應(yīng)水平，其代價(jià)是個(gè)人角色或身份的根本性改變。①E. J.Porter, L. H. Ganong. Filling in the Helper-gap: The Intentions of Frail Older Widows. Holistic Nursing Practice, 2005, 19(5): 228-235; K.L.Schumacher, P. S.Jones, A. I.Meleis. Helping Elderly Persons in Transition: A Framework for Research and Practice. In E. A. Swanson & T. Tripp-Reimer (Eds.), Life Transitions in the Older Adult: Issues for Nurses and Other Health Professionals. New York: Springer, 1999, p.1-26.受訪老年人普遍談到入住前生活比較獨(dú)立，而入住后要學(xué)會(huì)依賴他人的協(xié)助。在這方面有的老年人轉(zhuǎn)變得較為順利，而有的老年人則難以接受。

受訪者談到較多的入住后的感受是減輕了原來在家里生活時(shí)的日常壓力。他們很快適應(yīng)了由他人協(xié)助的生活。特別是生活照料方面的協(xié)助。

老伴去世后第一年我差點(diǎn)也跟她一起走了。我自己生活了五年，不大會(huì)做飯，主要在外邊買了吃。來這兒好了，不用操心一天三頓飯。（Q）

原來在家里我不敢出門，怕他（老伴）自己待著出事?，F(xiàn)在有事隨時(shí)都能找到人幫忙，挺好的。（Y）

來到這里自己什么也不用做、不用管了。每天只管吃飯睡覺。（Z）

覺得自己一下子解放了！（Q）

也有的受訪者發(fā)現(xiàn)要接受他人照顧自己有很大的困難。在某種程度上，接受“服務(wù)”就等于承認(rèn)了自己的“衰老”甚至“無能”。

我和你說，我可不是個(gè)懶人。原來我都是自己收拾屋子的……可是現(xiàn)在走到哪里都需要推著這個(gè)小車，上廁所都離不了它……你看打個(gè)水都需要護(hù)工。（Z）

不習(xí)慣讓人家?guī)兔?，我能自己做的盡量自己做。晚上上廁所不好意思喊別人幫忙，自己扶著（扶手）慢慢去。（W）

與通常認(rèn)為的剛剛?cè)胱〉睦夏耆藭?huì)有較大的適應(yīng)問題不同，筆者在訪談中發(fā)現(xiàn)，受訪的新入住老年人大多沒有訴說自己的不適應(yīng)，反而會(huì)較多提及入住的好處。這或許是因?yàn)閯倓側(cè)胱?，家人親朋大多會(huì)擔(dān)心老年人不適應(yīng)，會(huì)比較頻繁地探視，院方也有新入住老年人的跟蹤訪視和服務(wù)，因此他們還未真正體會(huì)到“正常”的機(jī)構(gòu)生活。而入住時(shí)間較長(zhǎng)的受訪老年人，特別是體弱的高風(fēng)險(xiǎn)老年人，機(jī)構(gòu)對(duì)他們的限制多，則會(huì)談及因?yàn)槭プ灾餍远龅降睦_和不適應(yīng)：

這里就像監(jiān)獄一樣，限制你的自由。我知道是為了我好，怕我出事，他們說我兒子不同意我出（養(yǎng)老院）去，我就不能出去。（H）

老年人對(duì)于失去掌控自己生活的自主性做了生動(dòng)的描述：

幼兒園大班—自理（老年人），幼兒園中班—半自理（老年人），幼兒園小班—不能自理（老年人）。（Q）

訪談中老年人會(huì)特別提到自己自豪的往事，尤其是性格要強(qiáng)、工作能力突出的那些老年人。由于對(duì)自我價(jià)值肯定的需要和生活狀況的突然改變，往往這些老年人最難接受養(yǎng)老院生活。

原來在居委會(huì)當(dāng)主任、書記，成天組織活動(dòng)，忙各種各樣的事情?，F(xiàn)在就是上午做做操，沒什么意思。（B）

原來的生活中，老年人們往往都是獨(dú)立生活的能人，而這正是他們?nèi)胱○B(yǎng)老院之后不再擁有的。規(guī)范、統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)生活和自主、個(gè)性生活之間有著矛盾。例如J老年人就提到自己原來也是上報(bào)紙的“勞?！?，可是如今生活起居還需要?jiǎng)e人的照顧；H說原來自己指揮別人干工作，可是現(xiàn)在自己做什么都由別人來規(guī)定。而能獨(dú)立自主地發(fā)揮作用會(huì)讓他們更樂享自己的生活。

入住后的生活也與原來截然不同，老年人許多原來的生活習(xí)慣在這里難以保持。比如，對(duì)于過慣了節(jié)儉生活的H老年人來說，一般過期的食品并不會(huì)及時(shí)扔掉，相反，他認(rèn)為這還可以食用：

可是工作人員說都不說一聲就給我把冰箱都清理了！我在問他們的時(shí)候，他們還告訴我，過期的食品就不能吃啦！我查了那是在常溫下保存，哪有那么多規(guī)矩嘛?。℉）

還是原來在家里自在些。（Y）

這些變化被入住老年人反復(fù)提及，說明老年人們還是非常重視自主性。可是外在環(huán)境的變化讓他們難以保有原來的自主。

一些身體退行性的病變隨著年紀(jì)的增加在不斷加劇，影響老年人的生活。所以在訪談中老年人們也不斷提到他們?nèi)找嬖黾拥纳顓f(xié)助需要，往往這都是下降的身體功能導(dǎo)致的。當(dāng)然，也有老年人對(duì)這些持有樂觀的態(tài)度，這也體現(xiàn)出老年人對(duì)于老化的接受態(tài)度。

我經(jīng)常和他們開玩笑，要說過期的話，我也過期了，是不是也該被扔了？！“人活七十古來稀”，我今年都九十了，你看都過期多久了。（H）

與此同時(shí)，并不接受自己的軀體功能退化、生活需要協(xié)助的想法也是存在的。Y老年人在剛?cè)胱○B(yǎng)老院的時(shí)候，每天早上還自己著手打掃房間、倒垃圾；Z老年人在起夜時(shí)認(rèn)為自己可以獨(dú)自完成，沒有按鈴尋求幫助而再次摔倒，結(jié)果導(dǎo)致骨折，被迫臥床治療。這種矛盾突出地體現(xiàn)了入住養(yǎng)老院給老年人帶來的影響，他們需要在自主性與被照顧之間找到平衡。而這對(duì)于許多老年人來說是一個(gè)非常大的挑戰(zhàn)。

Brearley指出，關(guān)于照顧質(zhì)量這一概念有兩個(gè)不同的模式，即“園藝模式”和“倉(cāng)儲(chǔ)模式”。在“倉(cāng)儲(chǔ)模式”中，照顧機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)是延長(zhǎng)人的壽命。重點(diǎn)是為入住老年人提供一個(gè)安全的居住環(huán)境，合適的飲食，良好的健康和醫(yī)療服務(wù)。而在“園藝模式”中，首要任務(wù)是滿足入住老年人未得到滿足的需要，開發(fā)他們的能量和未得以實(shí)現(xiàn)的能力。除了與“倉(cāng)儲(chǔ)模式”有相同的要求外，“園藝模式”所提供的照顧是以人為本的，重點(diǎn)是居民的社會(huì)和情感要求。①C. Paul Brearly. Residential Work with the Elderly. London: Routledge & Kegan Paul, 1977, p.43.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同的照顧質(zhì)量模式會(huì)對(duì)老年人平衡自主與依賴他人有著重要的直接影響?！皞}(cāng)儲(chǔ)模式”注重老年人壽命的延長(zhǎng)，這也是大多養(yǎng)老院采取的方式，但會(huì)控制老年人的自主性，傾向于讓老年人接受他人的協(xié)助以減少發(fā)生意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)；“園藝模式”注重老年人的自主性，鼓勵(lì)老年人盡可能做力所能及的事情，但這一模式也使老年人面臨更大的可能會(huì)受到意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)。在筆者訪談的養(yǎng)老院中，老年人在適應(yīng)的過程中也遇到了因?yàn)闄C(jī)構(gòu)的規(guī)章制度而覺得自主性受限制的情況，這使得即使是在養(yǎng)老院生活比較久的老年人仍然面臨適應(yīng)上的困難。

（三）應(yīng)對(duì)失落

入住養(yǎng)老院并不一定能化解老年人原來居家生活時(shí)遇到的難題，甚至可能會(huì)遭遇到一些突發(fā)的事件所帶來的喪失，這會(huì)給他們帶來新的困擾，使入住后的適應(yīng)變得曲折，甚至漫長(zhǎng)。

L老人在入住養(yǎng)老院后摔倒并住院，這件事情對(duì)她的影響很大。失去原有的熟悉的家庭生活又疊加上健康狀況的急轉(zhuǎn)直下，給她適應(yīng)養(yǎng)老院的生活蒙上了陰影。養(yǎng)老院的社會(huì)工作者介紹，她回來后參加活動(dòng)的積極性下降許多，而且在與其他老年人聊天時(shí)，總是會(huì)說到“有什么意思在這里”等類似的話，整個(gè)人顯得很消極，這在她住院之前是沒有的。

Z老人和老伴入住養(yǎng)老院后的第二天，老伴即感冒住院，這讓他情緒低落。原本想著雖然住了養(yǎng)老院，但還有個(gè)作伴的。但現(xiàn)在陪伴也失去了。他擔(dān)心老伴可能會(huì)病情加重，再也回不來了，自己甚至不能跟她見最后一面。這一喪失讓他很悲觀：

如果她走了，我也活不了了。（Z）

H是一個(gè)活躍老人，盡管年近九十，依然不用借助任何輔助器具活動(dòng)，日常生活完全能夠自理。然而，一次意外跌倒使他不得不住院治療。出院后他開始使用手杖行走。他需要重新適應(yīng)因身體功能喪失而帶來的新的限制。他說工作人員和周圍的人都提醒他不能大意，他自己也覺得要謹(jǐn)慎一些，調(diào)整自己：

不能給人家添麻煩。（H）

入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人體弱多病，隨著入住時(shí)間的增加，疾病和意外事故帶來的喪失使他們面臨持續(xù)的挑戰(zhàn)，需要不斷調(diào)整適應(yīng)。這一發(fā)現(xiàn)與以往研究提出的“服從-同化-內(nèi)化”的簡(jiǎn)單適應(yīng)過程有所不同②袁麗：《入住養(yǎng)老院老年人適應(yīng)性實(shí)證研究》，《商》，2013（22）。。訪談中發(fā)現(xiàn)，時(shí)間推移有可能會(huì)帶來新的需要適應(yīng)的“事件”，順利地度過只是一個(gè)階段的結(jié)束（見圖2）。

而具體在養(yǎng)老院中，可能影響到老年人適應(yīng)的突發(fā)重大事件會(huì)有如下幾類：親友去世等家庭變故；自身活動(dòng)能力突然下降（比如L老人的摔倒住院）；對(duì)養(yǎng)老院有限環(huán)境的厭倦等。艾奇禮提出的“持續(xù)性理論”認(rèn)為，環(huán)境的持續(xù)性對(duì)于適應(yīng)非常重要，但是，環(huán)境改變時(shí)，人們?nèi)匀粌A向于使用原來的策略來應(yīng)對(duì)。所以在個(gè)人經(jīng)歷了喪失或者環(huán)境的變化，適應(yīng)的困難有可能就會(huì)出現(xiàn)。這一困難在已經(jīng)形成鮮明性格和個(gè)人生活方式的老年人身上，會(huì)更加明顯地顯現(xiàn)出來。

圖2 適應(yīng)的動(dòng)態(tài)軌跡

（四）活在當(dāng)下

受訪老年人對(duì)于是否會(huì)在養(yǎng)老院一直生活下去并不是很確定。有的是源于經(jīng)濟(jì)方面的考量，不知道未來是否有能力負(fù)擔(dān)養(yǎng)老院生活的費(fèi)用。有的受困于老年人之間復(fù)雜的人際關(guān)系，不確定是否要換個(gè)機(jī)構(gòu)。也有的沒有想好是否在機(jī)構(gòu)終老。這種不確定性使老年人在適應(yīng)機(jī)構(gòu)生活時(shí)采取的態(tài)度大多是活在當(dāng)下。

在談?wù)摰轿磥淼臅r(shí)候，幾乎所有的被訪老年人都回應(yīng)寥寥，他們更多的是喜歡談?wù)摦?dāng)下的生活。雖然養(yǎng)老院并不是他們期望的最后的生活居所，但絕大多數(shù)老年人也認(rèn)為自己將在養(yǎng)老院度過余生。H老人在談到這個(gè)話題時(shí)說到：

我和孩子們說：現(xiàn)在看不看我無所謂，也不用讓我住這好養(yǎng)老院，給我買0.3平米的小房子（墓地）就行。哈哈哈?。℉）

現(xiàn)在能自理，住三層；以后（身體）差點(diǎn)了，住到二層去；不能動(dòng)了，直接推到一層去。哪天不行了，直接送到醫(yī)院，前門進(jìn)，后門出，這一輩子就完了！（E）

入住養(yǎng)老院這一事件往往意味著老年人身體機(jī)能的下降，但是在談及死亡或后事安排這些事情，幾乎所有的老年人都會(huì)說“沒想太多”或者是顧左右而言他，極個(gè)別的老年人可以輕松談?wù)撨@個(gè)話題，并且表示“都安排好了”（E）。

我覺得現(xiàn)在考慮的就是現(xiàn)在。他（指老伴）能維持住現(xiàn)在的狀態(tài)就好。（Y）

原來就和他們（兒子）談過這個(gè)問題（指住養(yǎng)老院），他們都同意。兩個(gè)住的房子還是我的呢！

（自己）兜里有錢，我說了算！后事也都安排好了！（E）

這也體現(xiàn)出對(duì)于未來的狀況，老年人們普遍沒有做好應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備，這不僅包括人生最后階段的生活，也包括生命最后一刻的安排及后事。這一問題，事實(shí)上關(guān)乎他們?nèi)绾蝸韰f(xié)調(diào)人生最后階段自己與外界的關(guān)系，影響著他們對(duì)當(dāng)下的適應(yīng)。當(dāng)然，這背后有著更為復(fù)雜的文化的、社會(huì)的因素，需要未來進(jìn)行更多的研究來探討。

五、結(jié)論與討論

不同于以往研究呈現(xiàn)的線性的老年人適應(yīng)過程，本研究發(fā)現(xiàn)，處理與過去的聯(lián)結(jié)、平衡自主與依賴他人、應(yīng)對(duì)失落和活在當(dāng)下是受訪老年人在適應(yīng)養(yǎng)老院生活過程中普遍性的主題，如何解決相關(guān)的問題對(duì)于其獲得良好的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量意義重大。筆者認(rèn)為下述幾點(diǎn)對(duì)于理解老年人入住養(yǎng)老院的適應(yīng)問題尤為重要。

（一）關(guān)系“持續(xù)”的重要性

新的生活環(huán)境給老年人帶來的挑戰(zhàn)是多層次的。封閉化的院舍管理將老年人原有的大部分社會(huì)聯(lián)系切斷，除了子女、近親屬會(huì)偶爾探視，鄰居及其他的社會(huì)關(guān)系幾乎是突然從老年人的生活中消失。再加上物理空間從熟悉到陌生，老年人的孤獨(dú)、陌生感是由內(nèi)到外多個(gè)層次的感受，這給其接受新的生活環(huán)境、生活方式造成了困難。保持“連續(xù)”性，對(duì)于適應(yīng)新的生活是非常必要的。在訪談中，有老年人表示剛?cè)胱○B(yǎng)老院時(shí)，子女們定期接自己回家過周末?？墒请S著時(shí)間的推移，回家的頻率逐漸降低，自己也就習(xí)慣這里新的生活了。

基于這一背景，更為開放的管理體系是非常必要的。增加老年人與外界，尤其是其原有社會(huì)關(guān)系的聯(lián)系，對(duì)于保障其在養(yǎng)老院的生活品質(zhì)是非常重要的。另外，養(yǎng)老院的選址位置也非常重要。目前許多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在規(guī)劃時(shí)追求“桃花源”似的寧?kù)o，卻給家屬的探望帶來了很大的不便，也給老年人帶來適應(yīng)困難，值得反思。

（二）自主的“邊界”與服務(wù)的“風(fēng)險(xiǎn)控制”

在入住時(shí)間較長(zhǎng)的訪談對(duì)象身上，新的適應(yīng)問題會(huì)逐漸凸顯。由于機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)是標(biāo)準(zhǔn)化的，較少考慮到老年人的個(gè)性化需求，這樣一來，一些活躍的、渴望多一些自主、能發(fā)揮自己價(jià)值的老年人就會(huì)覺得受到了限制，從而對(duì)機(jī)構(gòu)生活產(chǎn)生新的不適。這一點(diǎn)在有的受訪老年人的身上體現(xiàn)得尤為明顯。

管理主義的制度和服務(wù)與個(gè)人的自主選擇有著天然的矛盾，這尤其在自理老年人身上突出地體現(xiàn)出來。事實(shí)上，以往的研究已經(jīng)顯示大包大攬對(duì)于老年人的身心健康并不見得是好事。相反，促進(jìn)老年人一定程度的參與，可以使其保持良好的身心狀態(tài)，找到主人翁的感覺。從機(jī)構(gòu)的人力成本出發(fā)，也有可以探索的空間。為老年人充權(quán)、盡可能給予自主選擇的機(jī)會(huì)，有助于其長(zhǎng)期的機(jī)構(gòu)生活的適應(yīng)。

（三）“守舊”與“迎新”

面對(duì)生活環(huán)境的改變，大多數(shù)人都會(huì)出現(xiàn)一些不適，這并不是老年人群體所獨(dú)有的。但入住養(yǎng)老院這一改變對(duì)于有著自己固定生活習(xí)慣、鮮明個(gè)性、獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)的老年人來說，則是非常大的挑戰(zhàn)。在原有研究提出的各種影響適應(yīng)的因素之外，本研究提出了一些新的有助于理解老年人養(yǎng)老院適應(yīng)的主題。

在人生的老年期，經(jīng)歷的“喪失性”事件會(huì)不斷增加：熟悉的生活環(huán)境的改變，長(zhǎng)期的朋友、伙伴、親人的離開，這些都是老年人要面對(duì)的，甚至需要“適應(yīng)”的。如何用新的理念將這些喪失進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)，提供所需支持，幫助老年人學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)策略與方法，對(duì)于老年人來說非常重要。

（四）不確定性中的確定性

衰老本是一個(gè)自然的過程，其中一些事件、進(jìn)程或結(jié)果可以預(yù)期。社會(huì)工作者在幫助老年人適應(yīng)所處的環(huán)境時(shí)，不僅要讓老年人活在當(dāng)下，還要著眼于為不確定的未來做準(zhǔn)備。發(fā)生危機(jī)時(shí)的應(yīng)對(duì)方案、長(zhǎng)期漸進(jìn)性照顧安排計(jì)劃、生命教育與生前預(yù)囑等應(yīng)納入到老年人的服務(wù)工作中，以使老年人在面對(duì)不確定性時(shí)有更好的準(zhǔn)備。

養(yǎng)老院的管理人員和服務(wù)人員不能將老年人的入院適應(yīng)作為最初入住時(shí)的一個(gè)階段性問題來處置，因?yàn)閷⒗夏耆诉m應(yīng)養(yǎng)老院生活視為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)流程并不能滿足老年人的需要。入院適應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的過程。在協(xié)助老年人適應(yīng)新的入住環(huán)境時(shí)，應(yīng)該以更寬廣的視角關(guān)注入院生活過程中的復(fù)雜影響因素，關(guān)注一些重要事件對(duì)老年人適應(yīng)院舍生活的影響，從而提供及時(shí)、適切的服務(wù)，讓老年人有更好的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。

本研究也存在一定的局限性。由于Z養(yǎng)老院屬于較高端的養(yǎng)老院，所訪談的老年人普遍經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)地位和受教育水平較高，因此所呈現(xiàn)的可能是較高經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位的老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)遇到的適應(yīng)問題。未來的研究應(yīng)該進(jìn)一步探索不同經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位的老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)的適應(yīng)狀況，以驗(yàn)證本研究的發(fā)現(xiàn)是否具有普遍性。