ST段抬高型心肌梗死患者介入治療時(shí)間管理現(xiàn)狀及影響因素

張藝珊,孟曉芹,朱美意

對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(ST Segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI)患者最主要的救治措施是盡早行再灌注治療，開放梗死相關(guān)動(dòng)脈，有效恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是急性心肌梗死再灌注治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[1]。為了使STEMI患者盡早接受PCI治療并改善預(yù)后，國內(nèi)外指南中均要求入門-球囊擴(kuò)張(Door-to-Balloon，D2B)時(shí)間需≤90 min。新疆地處我國西北邊陲，是心血管疾病高發(fā)地區(qū)[2]，由于幅員遼闊，人員分散，醫(yī)療條件發(fā)展相對(duì)滯后。在國家胸痛中心建設(shè)的大背景下，本院作為區(qū)域胸痛中心建設(shè)發(fā)展的重要單位之一，對(duì)胸痛診療流程進(jìn)行了規(guī)范并取得較大進(jìn)步。本研究對(duì)STEMI患者在胸痛中心進(jìn)行PCI診治過程中D2B的時(shí)間管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析其相關(guān)影響因素，為進(jìn)一步優(yōu)化胸痛中心救治流程提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年12月1日至2018年11月31日在急診就診并行急診PCI的STEMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②入院后經(jīng)急診接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)學(xué)接觸時(shí)已死亡及心臟驟停；②肝腎功能衰竭、腫瘤、卒中、感染及有明顯出血傾向不適合行再灌注治療；③基本資料和病史不全。

1.2方法

1.2.1患者一般資料 包括患者年齡、性別、民族、既往史、家族史、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、住院史、PCI史、服藥史、職業(yè)類型、對(duì)疾病的認(rèn)知(由護(hù)士評(píng)估，在入院評(píng)估單中有一項(xiàng)內(nèi)容包含有相關(guān)問題用來協(xié)助護(hù)士判斷患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平)等。

1.2.2將D2B分成5個(gè)時(shí)間段進(jìn)行描述 根據(jù)我院胸痛中心STEMI患者就診流程及入門-球囊擴(kuò)張過程中的時(shí)間采集數(shù)據(jù)，獲得救治流程中的10個(gè)客觀時(shí)間節(jié)點(diǎn)：①患者到達(dá)急診大門的時(shí)間，以掛號(hào)時(shí)間為準(zhǔn)；②首份心電圖時(shí)間，是患者到達(dá)本院后首份心電圖的完成時(shí)間；③護(hù)士抽血時(shí)間，以醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)；④現(xiàn)場快速檢驗(yàn)(Point of Care Testing，POCT)出結(jié)果時(shí)間，以POCT結(jié)果中檢驗(yàn)時(shí)間為準(zhǔn)；⑤通知會(huì)診時(shí)間(急診醫(yī)生開始撥打會(huì)診科室時(shí)間，通過查看通話記錄完成)；⑥會(huì)診醫(yī)生到達(dá)急診時(shí)間；⑦醫(yī)生與患者家屬談話開始時(shí)間；⑧醫(yī)生與患者家屬談話結(jié)束并簽署知情同意書時(shí)間；⑨患者進(jìn)入心導(dǎo)管室時(shí)間，以手術(shù)室護(hù)士圍手術(shù)期安全核查表時(shí)間為準(zhǔn)：⑩球囊擴(kuò)張時(shí)間，即開始進(jìn)行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張或抽吸血栓的時(shí)間，以導(dǎo)絲通過的時(shí)間為準(zhǔn)。根據(jù)客觀時(shí)間節(jié)點(diǎn)將D2B分為5個(gè)時(shí)間段：①進(jìn)醫(yī)院大門-首份心電圖；②抽血-現(xiàn)場快速檢驗(yàn)出結(jié)果；③通知重要相關(guān)科室會(huì)診-會(huì)診醫(yī)生到達(dá)；④醫(yī)患溝通-簽署知情同意書；⑤送入介入室-球囊擴(kuò)張時(shí)間。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)?；颊咭话阗Y料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布計(jì)量資料，用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25,P75)表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 本組患者222例，男180人，女42人；年齡23～85(58.14±11.74)歲。典型胸痛182例，非典型胸痛40例；吸煙130例；飲酒83例；非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入113例；有住院史139例。既往史：高血壓89例，糖尿病44例，心臟病41例，其他42例。家族史：高血壓51例，糖尿病29例，心臟病31例，其他7例。有PCI史16例，服藥史122例。周末就診83例，夜間就診(根據(jù)新疆作息時(shí)間夜間就診時(shí)間為21：00至次日10：00)63例。民族：漢族204例，回族9例，哈薩克族5例，維吾爾族4例。醫(yī)保支付：無8例，城市職工醫(yī)保146例，城市居民醫(yī)保20例，農(nóng)村合作醫(yī)保45例，其他3例。文化程度：文盲17例，小學(xué)60例，初中88例，高中及以上57例?；橐鰻顩r：離婚8例，已婚203例，喪偶11例。職業(yè)：退休88例，工人28例，農(nóng)民39例，職員42例，個(gè)體16例，其他9例。居住情況：獨(dú)居12例，與配偶生活200例，與父母/兒女生活10例。自理能力：嚴(yán)重依賴25例，中度依賴87例，輕度依賴110例。心功能分級(jí)(Killips分級(jí))：Ⅰ級(jí)100例，Ⅱ級(jí)82例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)16例。

2.2不同特征患者D2B時(shí)間比較 以是否典型胸痛、吸煙、飲酒、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入，有無住院史、既往史、家族史、PCI史、服藥史，是否周末就診、夜間就診，民族、醫(yī)保支付等一般資料為分組變量，以D2B時(shí)間為因變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、飲酒、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入和支付費(fèi)用能力、對(duì)疾病的認(rèn)知在D2B時(shí)間上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，P<0.01)，見表1。

表1 不同特征患者D2B時(shí)間比較 min,M(P25,P75)

注：非PCI醫(yī)院指不具備做PCI能力的醫(yī)院。

2.3D2B各時(shí)間段患者用時(shí)與符合標(biāo)準(zhǔn)及超出標(biāo)準(zhǔn)患者分布情況 根據(jù)中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者分布情況，見表2。

2.4D2B時(shí)間多因素分析 由于D2B時(shí)間呈偏態(tài)分布，首先進(jìn)行殘差分析。從標(biāo)準(zhǔn)化殘差直方圖和殘差正態(tài)概率圖P-P圖可以看出殘差基本符合正態(tài)分布。從檢驗(yàn)方差齊性的殘差散點(diǎn)圖可以看出絕大部分的點(diǎn)都落在一條水平帶中間，可見殘差滿足等方差要求。從方程Durbin-Watson檢驗(yàn)可知D=2.035，介于0～4，可認(rèn)為殘差有獨(dú)立性。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、年齡、飲酒、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入、支付費(fèi)用能力、對(duì)疾病的認(rèn)知納入多因素線性回歸分析?；貧w方程容忍度0.837～0.973，均大于0.1，方差膨脹因子1.027～1.194，均小于5, 說明各自變量之間不存在多重共線性問題。最終進(jìn)入回歸方程的變量有：年齡(<45歲=1，45～歲=2，59～歲=3，≥74歲=4)、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入(否=0，是=1)、支付費(fèi)用能力(完全能支付=1，勉強(qiáng)能支付=2，難以支付=3)、對(duì)疾病的認(rèn)知(完全知道=1，部分知道=2，不知道=3)是影響D2B時(shí)間的獨(dú)立影響因素，見表3。

表2 各時(shí)間段患者用時(shí)與符合標(biāo)準(zhǔn)及超出標(biāo)準(zhǔn)患者分布情況

表3 對(duì)D2B的影響因素行多因素分析

注：R2=0.513，調(diào)整R2=0.500，F(xiàn)=37.790，P=0.000。

3 討論

3.1PCI患者D2B時(shí)間分析 本次研究顯示，PCI患者D2B時(shí)間為76(64.0，89.0)min，在國際[5]與國內(nèi)[3]指南規(guī)定的90 min之內(nèi)。這主要與本院自2016年12月以來大力開展胸痛中心建設(shè)，積極規(guī)范流程與機(jī)制有關(guān)。但本地區(qū)民眾對(duì)疾病的認(rèn)知程度較低，對(duì)本疾病完全了解的患者僅占15.8%，而部分了解或完全不了解的患者占據(jù)了83.5%[2]，這可能與新疆地區(qū)地處偏遠(yuǎn)，幅員遼闊，醫(yī)療發(fā)展不均衡，民眾對(duì)于疾病沒有了解的渠道或沒有主動(dòng)了解疾病知識(shí)的習(xí)慣有關(guān)。

由表2可知，本組患者D2B時(shí)間中的5個(gè)時(shí)間段的中位時(shí)間均符合胸痛中心[4]規(guī)定。5個(gè)時(shí)間段符合標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)占大多數(shù)。值得注意的是，送入介入室-球囊擴(kuò)張時(shí)間的中位數(shù)已接近標(biāo)準(zhǔn)時(shí)長，說明將患者送入介入室-球囊擴(kuò)張這段時(shí)間用時(shí)較長，可能與急診距手術(shù)室距離較長，手術(shù)占臺(tái)[6]及患者病情較重等有關(guān)。醫(yī)患溝通-簽署知情同意書符合標(biāo)準(zhǔn)率亦低于70%，這可能與患者及家屬對(duì)STEMI再灌注治療方案不熟悉，過分擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，反復(fù)電話咨詢非醫(yī)務(wù)人員，或簽字家屬未到場無人簽字有關(guān)。

3.2影響患者D2B時(shí)間的因素

3.2.1年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，D2B時(shí)間越長(P<0.05)。有資料顯示，年齡<65歲患者D2B時(shí)間>2 h為41%，>65歲患者中D2B>2 h為49%[7]。隨著年齡的增長，相比起普通成年心肌梗死患者，老年患者的器官與組織生理功能退化，使老年患者合并高血壓、糖尿病等疾病的可能性增加[8]，而這給診斷造成困難，增加手術(shù)難度，同時(shí)難治手術(shù)的開展需要向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，延誤了救治時(shí)間；由于高齡患者預(yù)期存活時(shí)間較短且術(shù)后恢復(fù)較慢，預(yù)后不好，家屬在決定簽署知情同意書時(shí)更為猶豫不決，導(dǎo)致救治時(shí)間延長。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)重點(diǎn)關(guān)注老年患者，留意其病情變化，密切監(jiān)測生命體征；相關(guān)醫(yī)護(hù)人員保持24 h電話通暢并建立微信群，在診斷困難時(shí)首診醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)聯(lián)系有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士尋求幫助，減少診斷時(shí)間；同時(shí)，在與患者及家屬溝通時(shí)要簡明扼要，澄清利弊，盡可能縮短患者及家屬的猶豫時(shí)間。

3.2.2非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入 本研究發(fā)現(xiàn)，患者由非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入至我院時(shí)，D2B時(shí)間縮短(P<0.05)。這主要與現(xiàn)階段日漸完善的區(qū)域性協(xié)同救治體系有關(guān)。對(duì)于在非PCI醫(yī)院首診的患者，由醫(yī)護(hù)人員做完心電圖后上傳至胸痛中心微信群，微信群心內(nèi)科?？漆t(yī)生作出診斷并給出治療方案，對(duì)懷疑或確診為急性心肌梗死患者立即轉(zhuǎn)至就近的PCI醫(yī)院進(jìn)行治療，而在轉(zhuǎn)院的過程中急救醫(yī)護(hù)人員可聯(lián)系家屬，再次確認(rèn)心電圖并進(jìn)行術(shù)前宣教簽署手術(shù)知情同意書，減少了入院后檢查、等待患者家屬到達(dá)及醫(yī)患溝通簽署知情同意書的時(shí)間，使患者及家屬在較短的時(shí)間內(nèi)了解病情，及時(shí)選擇治療方案。有學(xué)者指出[9]，若患者60 min內(nèi)不能到達(dá)PCI醫(yī)院時(shí)，最好的選擇是到就近的非PCI醫(yī)院就診。因此，患者距離PCI醫(yī)院路途較遠(yuǎn)時(shí)可以選擇到非PCI醫(yī)院就診，由非PCI醫(yī)院做簡單處理后轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院。本地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)PCI醫(yī)院與非PCI醫(yī)院的聯(lián)系，定期組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、進(jìn)修、考核，為縮短D2B時(shí)間作好充足的準(zhǔn)備。

3.2.3支付費(fèi)用能力 本研究發(fā)現(xiàn)，患者的支付費(fèi)用能力對(duì)D2B時(shí)間影響較大(P<0.01)，支付能力越低D2B時(shí)間越長。本次單因素分析研究表明，不同醫(yī)保支付方式的患者D2B時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[10一致。做急診PCI前要繳納一定的費(fèi)用保證醫(yī)療服務(wù)的繼續(xù)進(jìn)行，PCI手術(shù)價(jià)格昂貴，一般需交付上萬元的費(fèi)用[11]，經(jīng)濟(jì)條件差的患者資金暫時(shí)短缺會(huì)造成手術(shù)費(fèi)未能及時(shí)到位，在簽署知情同意書時(shí)浪費(fèi)更多的時(shí)間，同樣會(huì)導(dǎo)致D2B時(shí)間延長。對(duì)此，醫(yī)院可以設(shè)置貧困人員通道，對(duì)于資金短缺、病情緊急的患者，可適當(dāng)拓寬申請門檻，簡化手續(xù)辦理流程，或由科室牽頭協(xié)調(diào)補(bǔ)助，從而真正實(shí)現(xiàn)先看病后交費(fèi)。

3.2.4疾病認(rèn)知水平 本研究顯示，患者及家屬對(duì)本疾病的認(rèn)知水平越低，D2B時(shí)間越長(P<0.01)，這與其他研究結(jié)果一致[12-14]，患者及家屬缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，影響到救治的各個(gè)方面，如造成就診、簽署知情同意書等時(shí)間的延長。本研究顯示，本組完全認(rèn)知疾病的患者僅占總?cè)藬?shù)的15.8%，因此要加強(qiáng)對(duì)群眾進(jìn)行心臟疾病知識(shí)健康教育，提高群眾對(duì)胸痛的識(shí)別能力，了解發(fā)生心肌梗死時(shí)的救治措施及手段，讓“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的觀點(diǎn)深入人心，從而縮短救治時(shí)間，及時(shí)挽救患者生命。

3.2.5其他 有研究表明，D2B時(shí)間與節(jié)假日、夜間就診有關(guān)[15]。但本研究發(fā)現(xiàn)節(jié)假日與夜間就診在D2B時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是由于樣本量不足或是本院胸痛中心成立后醫(yī)護(hù)人員的排班逐步完善、急救流程改進(jìn)，加強(qiáng)了急診與心血管科室及導(dǎo)管室的有效銜接有關(guān)。

4 小結(jié)

“胸痛中心”建設(shè)能最大程度縮短心肌梗死患者從發(fā)病到有效救治的時(shí)間，能夠保證患者在最短時(shí)間內(nèi)得到規(guī)范完善的治療，從而改善預(yù)后。通過收集我院胸痛中心建設(shè)1年來急診就診患者的部分?jǐn)?shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)胸痛中心急性心肌梗死患者D2B的中位時(shí)間符合國際標(biāo)準(zhǔn)與胸痛中心的規(guī)定，但D2B流程中仍存在客觀影響因素，年齡、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入、支付費(fèi)用能力和對(duì)疾病的認(rèn)知均為影響D2B時(shí)間的獨(dú)立影響因素，下一步需明確胸痛中心運(yùn)行中存在的問題，針對(duì)影響因素進(jìn)行流程改進(jìn)，切實(shí)縮短D2B時(shí)間。