新型冠狀病毒肺炎流行期間放射科非隔離機(jī)房的感染管理實(shí)踐

張孝琴，潘克華，曹?chē)?guó)全，陳曉宇，徐浩力，夏能志，王斯妮，孫厚長(zhǎng)，楊運(yùn)俊，王美豪，李建策

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325015）

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，溫州成為我國(guó)除湖北省以外疫情最嚴(yán)重的地區(qū)之一[1-3]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為閩北浙南地區(qū)最大的綜合性醫(yī)院，在此次疫情中承擔(dān)新型冠狀病毒肺炎篩查和重癥患者的救治任務(wù)。放射科是臨床診療的重要輔助科室，檢查任務(wù)繁重，除新型冠狀病毒肺炎患者專(zhuān)用隔離機(jī)房外，其他機(jī)房（非隔離機(jī)房）為門(mén)急診及住院患者提供檢查。門(mén)診非隔離機(jī)房檢查人員密集度高，為交叉感染的潛在危險(xiǎn)區(qū)，但相對(duì)隔離機(jī)房其防護(hù)往往容易被忽視。因此，筆者認(rèn)為提高門(mén)診非隔離機(jī)房的防護(hù)意識(shí)、壓細(xì)壓實(shí)防護(hù)措施顯得尤為必要。現(xiàn)針對(duì)非隔離機(jī)房?jī)?nèi)部空間布局改造、機(jī)房、人員管理等一系列感染管理措施展開(kāi)綜述、討論，以供參考。

1 科室現(xiàn)狀

本院是一所大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，放射科機(jī)房較多，人員較密集，門(mén)診非隔離機(jī)房包括2間MR機(jī)房、4間CT機(jī)房及6間普通放射機(jī)房。然而，由于先天性結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)缺陷，造成患者等待區(qū)較為集中，各機(jī)房分隔不夠科學(xué)、人員進(jìn)出無(wú)雙通道區(qū)分、空間內(nèi)空氣流通不暢、無(wú)獨(dú)立的清潔區(qū)污染區(qū)設(shè)置等諸多不利醫(yī)院感染防控的因素，這在新型冠狀病毒肺炎流行期間醫(yī)院感染控制時(shí)就表現(xiàn)得尤為突出。

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 空間分區(qū)管理

2.1.1 候檢區(qū)域分區(qū)：普通放射、磁共振檢查、CT檢查候檢區(qū)域分別劃分出A、B區(qū)。A區(qū)為體溫異常且排除新型冠狀病毒肺炎患者；B區(qū)為體溫正?；颊?。不同分類(lèi)患者分A/B區(qū)域、間隔1.5 m候檢。安排導(dǎo)醫(yī)定點(diǎn)巡視，指導(dǎo)正確佩戴口罩，宣傳咳嗽禮儀、手衛(wèi)生知識(shí)。

2.1.2 科室區(qū)域分區(qū)：在科室內(nèi)部劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)（見(jiàn)圖1）。各區(qū)之間設(shè)置臨時(shí)隔斷，建立緩沖帶；各區(qū)域張貼簡(jiǎn)單易懂的穿脫防護(hù)用品操作示意圖；對(duì)各通道統(tǒng)一命名管理，張貼醒目標(biāo)識(shí)；根據(jù)職責(zé)分工，設(shè)立與患者接觸的技術(shù)、護(hù)理人員專(zhuān)用通道；設(shè)計(jì)行走路徑，關(guān)閉不必要的進(jìn)出口，并派專(zhuān)人實(shí)行管理，避免交叉污染。

圖1 清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)示意圖（以非隔離CT機(jī)房為例）

污染區(qū)：操作室和檢查房為污染區(qū)。設(shè)備（包括鼠標(biāo)等所有設(shè)備）用75%乙醇擦拭2次/d，部分操作按鍵、電腦鍵盤(pán)用保鮮膜覆蓋，用75%乙醇擦拭后更換保鮮膜，2次/d。物體表面及地面使用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭2次/d[4-5]。取消所有的紙質(zhì)申請(qǐng)單，通過(guò)放射信息系統(tǒng)（radiology information system，RIS）傳輸患者臨床信息，通過(guò)圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）傳輸影像信息，醫(yī)技護(hù)的溝通通過(guò)RIS系統(tǒng)或電話溝通，不將任何污染區(qū)的物品帶至清潔區(qū)。

半污染區(qū)：清潔區(qū)與污染區(qū)之間的過(guò)道為半污染區(qū)，物體表面及地面使用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭2次/d。

清潔區(qū)：所有診斷室、辦公室、會(huì)議室、設(shè)備房、庫(kù)房為清潔區(qū)，物體表面及地面使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭2次/d。

所有區(qū)域在早晚無(wú)人的情況下，用3%過(guò)氧化氫空氣消毒機(jī)噴霧消毒，20～30 mL/m3噴灑后關(guān)閉門(mén)窗，密閉1 h后通風(fēng)。清潔消毒、垃圾處理按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》執(zhí)行[6]。

2.2 機(jī)房分級(jí)管理 將機(jī)房進(jìn)行等級(jí)劃分，設(shè)立不穩(wěn)定區(qū)（CT室）、相對(duì)安全區(qū)（如磁共振室、胃腸檢查室、乳腺DR檢查室、骨密度檢查室、普通攝影室），實(shí)行分級(jí)管理[7]。

2.2.1 不穩(wěn)定區(qū)（CT室）：①患者分類(lèi)檢查，根據(jù)患者簽到單的分類(lèi)，A類(lèi)（發(fā)熱）患者指定機(jī)房檢查，B類(lèi)（非發(fā)熱）患者檢查機(jī)房不作限制。②發(fā)熱患者給予使用一次性床單，檢查完成后，立即使用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭檢查床。③若出現(xiàn)胸部CT影像疑似新型冠狀病毒肺炎病例[8]，立即啟動(dòng)科內(nèi)疑似新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急機(jī)制，發(fā)送危急值給值班醫(yī)師，按隔離機(jī)房標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行機(jī)房的消毒處置，更換所有防護(hù)用品[6，9]。④物資緊缺的情況下，只提供不穩(wěn)定區(qū)內(nèi)使用循環(huán)空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒。

2.2.2 相對(duì)安全區(qū)（如磁共振室、胃腸檢查室、乳腺DR檢查室、骨密度檢查室、普通攝影室）：根據(jù)患者簽到單的分類(lèi)，A類(lèi)（發(fā)熱者）給予一次性床單，檢查完成后，立即使用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭檢查床。B類(lèi)患者檢查給予更換一次性床單。

2.3 患者分類(lèi)管理 簽到人員給患者、家屬發(fā)放口罩，測(cè)量體溫，篩選、把關(guān)，進(jìn)行患者分類(lèi)管理。A類(lèi)為體溫異常且排除新型冠狀病毒肺炎患者；B類(lèi)為體溫正?；颊?。根據(jù)患者情況，在簽到單上做好A、B標(biāo)識(shí)，并引導(dǎo)患者到指定區(qū)域候檢。

2.3.1 門(mén)診患者：所有患者、家屬入醫(yī)院大門(mén)已檢測(cè)過(guò)體溫，簽到時(shí)，復(fù)測(cè)體溫，層層把關(guān)，以防遺漏。根據(jù)體溫初篩標(biāo)準(zhǔn)[10]，被測(cè)量者無(wú)異常，給予安排檢查；若超過(guò)37.5 ℃者，詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，做好登記：①超過(guò)37.5 ℃的患者、家屬，并有流行病學(xué)史，立即通知門(mén)診部，在專(zhuān)職人員陪同下，前往特殊發(fā)熱門(mén)診就診；②沒(méi)有流行病學(xué)史的患者，和開(kāi)申請(qǐng)單醫(yī)師聯(lián)系，排除新型冠狀病毒肺炎后，再安排相應(yīng)的影像學(xué)檢查；無(wú)法排除者，在專(zhuān)職人員陪同下，前往普通發(fā)熱門(mén)診就診；③沒(méi)有流行病學(xué)史的陪同人員，告知前往普通發(fā)熱門(mén)診就診。

2.3.2 急診、住院患者：體溫超過(guò)37.5 ℃者，聯(lián)系開(kāi)單醫(yī)師，確定排除新型冠狀病毒肺炎者，給予安排檢查，不能排除者，退回急診科、住院部，暫緩檢查。

2.4 醫(yī)務(wù)人員管理

2.4.1 人員管控：①安排科室院內(nèi)感染專(zhuān)職監(jiān)控員，監(jiān)測(cè)所有進(jìn)入本科室區(qū)域人員的體溫，監(jiān)督、指導(dǎo)進(jìn)出污染區(qū)人員防護(hù)用品的正確使用方法及進(jìn)行通道管理。②掌握科室人員動(dòng)態(tài)，實(shí)時(shí)監(jiān)管，嚴(yán)密梳理、逐一排查，對(duì)有流行病學(xué)接觸史者及外地返溫者，居家隔離觀察14 d，正常者，經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)方可上班；所有員工監(jiān)測(cè)體溫2次/d并上報(bào)，上班人員一律先測(cè)體溫，正常者方能進(jìn)入科室。③非本科室人員一律不得進(jìn)入科室，除經(jīng)科主任批準(zhǔn)，測(cè)量體溫正常者，方可進(jìn)入科室。④工作時(shí)間內(nèi)所有醫(yī)技護(hù)人員不得隨意走動(dòng)、串門(mén)，原地值守工作崗位。⑤同一間房間內(nèi)人與人之間保持1.5 m以上距離。

2.4.2 醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)：①清潔區(qū)工作人員戴一次性外科口罩，勤洗手，加強(qiáng)通風(fēng)，在自然風(fēng)不良的情況下，打開(kāi)排風(fēng)扇等設(shè)施。②污染區(qū)工作人員在白大衣外穿普通隔離衣，戴護(hù)目鏡、一次性帽子、一次性外科口罩、橡膠手套、鞋套，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

3 討論

自新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，關(guān)于放射科隔離機(jī)房的醫(yī)院感染防控在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的相關(guān)文件中均有明確規(guī)定，但是對(duì)于門(mén)診非隔離機(jī)房的醫(yī)院感染防控尚未有明確規(guī)定，各單位在實(shí)踐中存在一定的困惑。針對(duì)我科先天性結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)缺陷、候檢區(qū)域及機(jī)房集中、人員進(jìn)出無(wú)雙通道區(qū)分、無(wú)獨(dú)立的清潔區(qū)污染區(qū)設(shè)置等諸多不利因素，因地制宜，統(tǒng)籌考慮制定相應(yīng)措施。疫情發(fā)生至今，我科已發(fā)現(xiàn)2例疑似新型冠狀病毒肺炎患者在非隔離機(jī)房檢查，按上述措施應(yīng)對(duì)，至今未造成院內(nèi)傳播、交叉感染。

首先我們對(duì)非隔離機(jī)房的科室區(qū)域按規(guī)范設(shè)立污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，對(duì)空間布局實(shí)施物理隔斷，設(shè)置防控線；其次，與專(zhuān)用隔離機(jī)房防護(hù)用品使用專(zhuān)用防護(hù)用品不同，非隔離機(jī)房在一級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上加穿隔離衣和防護(hù)目鏡。通過(guò)以上兩點(diǎn)，既達(dá)到安全防護(hù)的目的，又最大程度地節(jié)約了防護(hù)物資，這在當(dāng)前全國(guó)防護(hù)物資緊缺的情況下顯得尤為重要。另外，與隔離機(jī)房候檢人群相對(duì)單一不同，非隔離機(jī)房候檢人群復(fù)雜，偶有發(fā)熱患者夾雜其中，因此我們進(jìn)行患者分類(lèi)、候檢區(qū)分區(qū)管理，最大程度避免交叉感染。

根據(jù)2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）防控經(jīng)驗(yàn)[11-12]，結(jié)合疫情期間臨床影像學(xué)檢查需求的實(shí)際情況及各機(jī)房潛在風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)機(jī)房進(jìn)行分級(jí)管理，設(shè)立不穩(wěn)定區(qū)（CT室）、相對(duì)安全區(qū)（磁共振室、胃腸檢查室、乳腺DR檢查室、骨密度檢查室、普通攝影室）。在不穩(wěn)定區(qū)采用循環(huán)空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒和患者分類(lèi)檢查，提高管控級(jí)別。若出現(xiàn)胸部CT影像疑似新型冠狀病毒肺炎病例，立即啟動(dòng)科內(nèi)疑似新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急機(jī)制，發(fā)送危急值給值班醫(yī)師，同時(shí)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》按隔離機(jī)房標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行機(jī)房的消毒處置，更換所有防護(hù)用品。這樣一方面能夠更好地控制疑似患者，避免交叉感染的發(fā)生；另一方面節(jié)約了消毒物資。與隔離機(jī)房采用統(tǒng)一的二三級(jí)防護(hù)措施不同，對(duì)非隔離機(jī)房風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)不同實(shí)行分級(jí)管控，既最大程度地保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的自身安全，同時(shí)又避免了因過(guò)度防護(hù)造成資源浪費(fèi)。

目前，我國(guó)正處于新型冠狀病毒感染防控的重要階段。大型綜合性醫(yī)院是當(dāng)?shù)夭』季戎蔚闹饕獔?chǎng)所，放射科在疾病診療中承擔(dān)著極其重要的角色，放射科人員密集，是防控的重點(diǎn)及難點(diǎn)區(qū)域。當(dāng)前我科處于醫(yī)院全面構(gòu)建橫向到邊、縱向到底疫情防控網(wǎng)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，檢查工作量大，人員防護(hù)任務(wù)重。大多數(shù)醫(yī)院放射科防護(hù)的重點(diǎn)往往放在了專(zhuān)用隔離機(jī)房上，非隔離機(jī)房容易被忽略。根據(jù)2003年SARS疫情暴發(fā)流行的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，眾多的綜合醫(yī)院門(mén)診醫(yī)務(wù)人員也是感染SARS高危群體[6，11]。本次部分新型冠狀病毒肺炎患者癥狀不明顯、不典型，且疾病潛伏期有傳染性，隱蔽性較強(qiáng)[13-15]。因此，加強(qiáng)門(mén)診非隔離機(jī)房的防護(hù)意識(shí)、細(xì)化防護(hù)措施顯得尤為必要。我科及時(shí)啟動(dòng)針對(duì)門(mén)診非隔離機(jī)房的患者分類(lèi)、機(jī)房分級(jí)、內(nèi)部空間布局改造等一系列感染管理措施，以期盡早消除傳播隱患，避免院內(nèi)交叉感染，最大程度節(jié)約防護(hù)物資的同時(shí)，切實(shí)做到新型冠狀病毒肺炎流行期間放射科門(mén)診非隔離機(jī)房醫(yī)院感染控制的“零死角、零盲區(qū)、零疏漏”，保證醫(yī)患安全。