胸部CT檢查在新型冠狀病毒肺炎患者篩查中的應用

傅鋼澤，許崇永，孫厚長，曹國全，黃定品，陶潔潔，陳雙利，林了一，張子銳，楊運俊，王美豪，夏景林

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝腫瘤內科，浙江 溫州 325015）

2019年底，武漢市暴發(fā)未明病毒感染肺炎引起全世界關注，2020年1月12日，WHO將其命名為2019新型冠狀病毒，2020年2月7日，國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎。已有相關研究證實了該病毒存在人和人之間的傳播[1-4]。隨著春節(jié)假期的到來，疫情迅速擴散至湖北省外的各大城市。目前其他國家也發(fā)現(xiàn)部分新型冠狀病毒肺炎確診患者[5]。溫州作為中國甚至全世界人口流動活躍的城市，在武漢經商務工就學的人數(shù)眾多。截至2020年2月1日24時，中國31個?。òㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團累計報告確診病例14 380例。溫州累計確診265例，占到整個浙江省總數(shù)的40%，確診人數(shù)居湖北省外其他城市之首。影像學檢查在肺部感染的檢出和評估中具有不可替代的作用，本研究擬探討胸部CT檢查在新型冠狀病毒肺炎患者篩查中的重要性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》要求，疑似病例根據(jù)以下幾點作為篩選標準：①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或呼吸道癥狀；具有肺炎影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少；②流行病學史：發(fā)病前14 d內有武漢及周邊地區(qū)旅行史或居住史，或其他有報告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d內與確診患者（核酸檢測陽性）有接觸史；發(fā)病前14 d內曾經接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)、或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)病。湖北省以外，符合以上臨床表現(xiàn)任意2條并具有任何一項流行病學史的患者，或無流行病學史并符合臨床表現(xiàn)的3條，定義為新型冠狀病毒感染疑似病例；湖北省內，有流行病學史中的任意一條或無流行病學史，且同時符合臨床表現(xiàn)中2條，定義為疑似病例。

收集2020年1月20日至2月1日經溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院篩查并經新型冠狀病毒核酸檢測陽性確診的新型冠狀病毒肺炎患者42例，選取其中資料齊全的35例進行分析。分為CT陽性組（肺部有滲出）31例和陰性組（肺部無滲出）4例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：記錄有無流行病學史、臨床癥狀（有無發(fā)熱為主）、血白細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)有無異常，CT上肺部有無滲出，總結滲出灶的位置及影像特點。比較各資料在CT陽性組和CT陰性組的分布情況。

1.2.2 檢查方法：使用的CT機型為Phillips Brilliance 16層、GE LightSpeed VCT 64層。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流30～70 mAs，層厚5.00 mm，重建層厚1～1.5 mm，螺距0.99～1.20，矩陣512×512。所有患者采取仰臥位在深吸氣后屏氣狀態(tài)下完成1次胸部CT掃描，掃描范圍為從肺尖至肺底。圖像分析采用肺窗（窗寬1500 Hu，窗位-500 Hu）和縱隔窗（窗寬400 Hu，窗位40 Hu）。

1.2.3 數(shù)據(jù)整理與圖像分析：病灶數(shù)量定義：一個肺段中孤立存在的病灶視為1個病灶，如果病灶較大跨越多個肺段，則覆蓋幾個肺段就視為幾個病灶。病灶分布定義：在橫軸位CT圖像經腋中線劃了一條水平線，劃分肺為前側和背側；另外將肺的外三分之一定義為周邊區(qū)，其余區(qū)域定義為中心區(qū)。肺磨玻璃結節(jié)定義為肺內密度增高，但不遮掩肺背景的支氣管和血管影；肺內實變定義為病灶內密度增高，使得病灶與血管無法區(qū)分界限。分析CT陽性組患者的CT表現(xiàn)，主要評估內容：滲出灶的位置、數(shù)量、分布及形態(tài)特征，以及有無伴有胸水等特點。CT圖片由2名高年資胸組診斷醫(yī)師分別對胸部CT圖像進行判讀，意見不同時通過協(xié)商取得一致。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。年齡及癥狀持續(xù)時間以M（P25，P75）表示。計數(shù)資料用例數(shù)和構成比表示，組間比較采用Fisher確切概率法，2組發(fā)病時間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征 35例確診患者年齡為28～81（47±15）歲，CT陽性患者占88.6%（31/35），武漢旅居史占31.4%（11/35），本地確診患者接觸史占31.4%（11/35），無明確流行病史占37.1%（13/35），發(fā)熱占88.6%（31/35），胃腸道癥狀占11.4%（4/35，其中2例既有發(fā)熱又有胃腸道癥狀），白細胞計數(shù)下降占17.1%（6/35），淋巴細胞計數(shù)下降占37.1%（13/35）。

CT陽性組患者發(fā)病時間中位數(shù)為4 d，明顯大于CT陰性組的2 d，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）。35例患者的臨床特征分布見表1。

2.2 胸部CT特點 本研究顯示首診CT陽性患者占所有CT檢查患者的88.6%（31/35）。CT陽性組31例患者中，兩肺分布29例（占93.5%），單側分布2例（占6.5%），共計471個滲出灶。所有471個病灶分布如下：右肺上葉49個（占10.4%），右肺中葉39個（占8.3%），右下肺下葉170個（占36.1%），左上肺93個（占19.7%），左下肺148個（占31.4%）；病灶下肺分布共計318個（占67.3%），明顯多發(fā)其他肺葉分布173個（占36.7%）；肺野周邊分布355個（占75.4%），背側分布360個（占76.4%）。所有病灶中，形態(tài)特征如下：磨玻璃病灶350個（占74.3%），部分實性或全實性149個（占31.6%），結節(jié)伴暈征23個（占4.9%），反暈征9個（1.9%），鋪路石征12個（占2.5%），見圖1。另外，CT陽性的31例患者中，12.9%（4/31）伴微少量胸水（雙側2例，單側2例）。

3 討論

新型冠狀病毒是人類冠狀病毒中的第七種，屬于Beta冠狀病毒，與嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERSCoV）有所區(qū)別，和SARS-CoV相似度最高，基因組測序研究表明，該病毒可能起源于蝙蝠[6]。新型冠狀病毒肺炎潛伏期1～14 d，一般3～7 d。有研究報道新型冠狀病毒肺炎患者感染7 d后出現(xiàn)呼吸困難[7]，老年人的病死率較高[8]。暴發(fā)期前期大部分患者有疫區(qū)暴露史，后期非疫區(qū)接觸史的患者也逐漸增多，本研究顯示武漢旅居史的患者占31.4%，本地確診患者接觸史占31.4%，無明確流行病史反而較多，占41.9%，可見已經在本地造成一定程度的傳播。截至2020年2月1日，浙江省累計確診患者排行第二，其中浙江省溫州市確診人數(shù)占浙江省的40%，除重災區(qū)湖北省的各大城市及國內直轄市外，溫州的疫情排行國內之首，是典型的輸入型新型冠狀病毒肺炎感染的重災區(qū)。a：CT陽性組和CT陰性組比較

表1 CT陽性組和CT陰性組新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者典型CT圖像

發(fā)熱是新型冠狀病毒肺炎患者的主要癥狀，本研究顯示發(fā)熱患者數(shù)占據(jù)臨床特征首位，占所有患者的88.6%，部分患者還表現(xiàn)為上呼吸道癥狀、胃腸道癥狀、眼部不適等。因此，如果首發(fā)為胃腸道等非呼吸系統(tǒng)癥狀的患者，在疫情期間仍需要結合流行病學史及其他臨床特征做好排查工作。實驗室檢查可表現(xiàn)為白細胞計數(shù)正?；蛳陆担馨图毎嫈?shù)下降，本組新型冠狀病毒肺炎患者白細胞計數(shù)下降占17.1%，淋巴細胞計數(shù)下降占37.1%，臨床特點與近期研究報道的患者基本相符[1，4]。

胸部影像學檢查對肺炎的檢出具有不可替代的意義，主要依靠高分辨率CT，胸部X線檢查對于早期病變或磨玻璃密度為主改變的漏診率較高[9]。本研究結果顯示胸部CT檢查陽性率與發(fā)熱癥狀的概率一樣居于首位（31/35，88.6%）。新型冠狀病毒肺炎患者胸部影像學檢查陰性值得關注，本組4例新型冠狀病毒肺炎患者（占11.4%）影像學檢查是陰性，其中2例首發(fā)癥狀為發(fā)熱并持續(xù)時間只有1 d，1例持續(xù)時間2 d，這3例患者CT檢查發(fā)熱時間均≤2 d。CT陽性組患者發(fā)病時間4（2，7）d，明顯大于CT陰性組的2（1，2）d。這給臨床工作者一個非常重要的信息，即針對早期癥狀患者尤其是發(fā)熱≤2 d的新型冠狀病毒感染患者CT檢查若為陰性，仍需后續(xù)CT隨訪以排除新型冠狀病毒肺炎發(fā)生的可能。

新型冠狀病毒肺炎主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀或結節(jié)狀磨玻璃影，可伴有部分實變區(qū)，主要以肺野外周區(qū)及背側分布為主，與近期報道基本一致[10-11]。本研究對所有病灶進行分布統(tǒng)計，結果顯示純磨玻璃病灶占74.3%，部分實性或全實性占31.6%，肺野周邊分布占75.4%，背側分布76.4%。新型冠狀病毒肺炎早期出現(xiàn)肺間質增厚伴或不伴肺泡內滲出物的不完全填充所致，在CT上表現(xiàn)為磨玻璃密度。由于以間質病變?yōu)橹鳎滦凸跔畈《痉窝淄ǔ３霈F(xiàn)小葉間隔和肺泡間隔的增厚，在高分辨率CT上部分病灶區(qū)表現(xiàn)為“鋪路石征”。如果肺泡腔被滲出物填充，則出現(xiàn)實性區(qū)，病灶呈混雜磨玻璃密度，部分可見“暈征”或“反暈征”，“反暈征”可能與病灶中央?yún)^(qū)滲出灶部分吸收有關，表現(xiàn)為病灶周邊相對高密度。新型冠狀病毒肺炎進展期可出現(xiàn)病灶個數(shù)增多、范圍增大、實變區(qū)增多。實變病灶中央可呈現(xiàn)“空氣支氣管征”。本研究顯示12.9%患者伴微少量胸腔積液，其中雙側2例，單側2例，但積液量均很少，通常出現(xiàn)在肺內較顯著的病灶附近。新型冠狀病毒肺炎重癥期CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，呈“白肺”表現(xiàn)，“空氣支氣管征”較常見，可伴支氣管擴張，肺紋理扭曲，同時可見胸膜增厚、胸腔積液等。截至2020年2月1日，本研究收集的病例均為早期患者，目前未見重癥患者。新型冠狀病毒肺炎吸收期患者病灶可完全吸收，部分患者留有纖維索條等瘢痕組織，嚴重者可伴有周圍肺組織的扭曲變形，甚至肺組織毀損改變。

同種類型病毒性肺炎可有類似表現(xiàn)，如SARS和MERS。臨床上SARS的主要表現(xiàn)為干咳和呼吸急促，而MERS患者病情進展較SARS更迅速，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭甚至死亡。兩者均可表現(xiàn)為胸膜下片狀磨玻璃影，SARS表現(xiàn)單側或雙側的磨玻璃樣密度影或實變影，有研究報道SARS單側病灶的發(fā)病概率為54.6%[12]。另外，SARS胸腔積液較為常見[13]，MERS肺炎也可見部分患者少量胸腔積液[14]。細菌性肺炎主要表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑片、片狀甚至大片高密度影，實性為主，實驗室檢查顯示白細胞計數(shù)增高，比較容易鑒別。

綜上所述，胸部高分辨率CT檢查對新型冠狀病毒肺炎患者的篩查具有重要意義。臨床工作者應根據(jù)患者的臨床特征和流行病學史，把握好CT檢查的時機，才能對新型冠狀病毒感染篩查提供更有力的影像學證據(jù)。新型冠狀病毒肺炎的最終確診需要對呼吸道或血液標本進行RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸[15]。