方艙醫(yī)院藥事管理與藥學服務模式探討*

楊勇，朱玉蓮，廉江平，劉巍，蘇玓，程志軍，黃國鑫，馬建龍，蒙龍，郭亞可，顧中盛0，徐建國，吳慧敏，段婉晴，童榮生

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，成都 610054；2.資陽市人民醫(yī)院，資陽 641300；3.陜西省人民醫(yī)院，西安 710068；4.武漢大學中南醫(yī)院，武漢 430070；5.新疆生產(chǎn)建設兵團第五師醫(yī)院，雙河 833408；6.上海市東方醫(yī)院，上海 200120；7.北京中日友好醫(yī)院，北京 100029；8.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400042；9.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，石河子 832003；10.江蘇省人民醫(yī)院/南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南京 210029；11.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，銀川 750004；12.武漢市普仁醫(yī)院，武漢 430080)

自2019年12月，武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)疫情，2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將新型冠狀病毒所致的疾病正式命名為Corona Virus Disease 2019，簡稱COVID-19[1-2]。武漢市作為疫情重災區(qū)，確診病例數(shù)持續(xù)增加，截止2020年2月16日24：00時，武漢累計確診病例41 152例，但武漢市定點醫(yī)院開放床位數(shù)18 816張，醫(yī)院床位使用已達飽和。為此，武漢市啟動“方艙醫(yī)院”建設[3]，目前已有13家方艙醫(yī)院，床位約1萬張。方艙醫(yī)院配備近200種藥品，涉及抗病毒藥物，如阿比多爾、干擾素α、奧司他韋等，中成藥血必凈注射液、連花清瘟膠囊等，此外還有搶救藥品，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)常用藥品。面對如此龐大的患者數(shù)量和繁重的藥品管理任務，且每家方艙醫(yī)院僅配備有藥師3～5名，必須思考在這種特殊形勢下的藥學服務與藥事管理工作如何開展。

1 藥事管理方面

1.1保障藥品供應，解決藥品短缺問題 藥學服務最基本內(nèi)容就是保障藥品供應?，F(xiàn)就當前方艙醫(yī)院藥品供應保障存在的3個方面突出問題，逐一分析并提出解決方案。

1.1.1補足配強藥師隊伍，解決藥品調(diào)配強度大的問題 “一名藥師每分鐘為4例患者配藥，2000例零誤差”固然值得肯定[4]，但藥師配備人數(shù)不足、配備不均衡等情況已成為快速準確高效配藥的瓶頸問題。建議各醫(yī)療隊赴方艙醫(yī)院參加救治時，按照每1000例患者至少配備藥師12～16名，保障方艙醫(yī)院藥品供應、儲存調(diào)配、用藥安全等工作順利開展。

1.1.2統(tǒng)一調(diào)配藥品供應，解決常規(guī)用藥保障難度大的問題 當前，方艙醫(yī)院藥品供應主要方式為：指定醫(yī)院對口保障和不定期接收藥品捐贈。由于方艙醫(yī)院指定與某一個或幾個定點保障醫(yī)院共用藥品，藥品供應保障依賴性強、不確定性大，藥品庫存無法準確預知，藥物短缺時無法快速補給，藥學工作者需投入大量精力來協(xié)調(diào)藥品供應。建議建立全市定點救治醫(yī)院與方艙醫(yī)院聯(lián)合供藥機制，由武漢市防控COVID-19指揮部指定部門(如藥品監(jiān)督管理局)統(tǒng)一調(diào)配藥品，實時掌握全市藥品庫存情況，并采取依據(jù)庫存量和就近原則等動態(tài)調(diào)配方式，提高藥品保障效率。

1.1.3調(diào)整給藥方案與協(xié)調(diào)藥品供應相結(jié)合，解決“特殊藥品”保障難問題 在方艙醫(yī)院收治的患者中，不乏合并慢病患者，其長期服用藥品在方艙醫(yī)院卻成 “特殊藥品”。此類藥品方艙醫(yī)院品種少，難以保障所有患者需求。該問題可根據(jù)情況采取不同措施：對于高血壓、糖尿病等慢病患者，可以結(jié)合患者病情和現(xiàn)有藥物，調(diào)整給藥方案，暫時穩(wěn)定患者病情；對于諸如需長期服用左甲狀腺素或替諾福韋等甲狀腺功能減退或乙型肝炎患者，因藥物的特殊性，不宜隨意替換，可采取及時聯(lián)系指定醫(yī)院方式解決。為滿足慢病患者用藥需求，可結(jié)合疫情可能持續(xù)的時間，統(tǒng)計方艙醫(yī)院原有基礎疾病患者用藥類別及用藥強度，提早做好相關(guān)藥品儲備。

1.2加強合理用藥管理

1.2.1制作藥品處方集 處方集是合理用藥的指導性文件，按照國家藥物政策、國家標準治療指南等指導性文件進行制作，是醫(yī)生對患者進行合理、安全、有效藥物治療的依據(jù)文件。目前由北京宣武醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院等醫(yī)院藥學專家共同發(fā)起的全國支援湖北一線藥師專家團，已制定好藥品處方集，把所有藥品使用方法、注意事項等內(nèi)容編輯成冊，為奮戰(zhàn)在一線的臨床醫(yī)生提供強有力的藥物治療支持。

1.2.2加強抗菌藥物管理 抗菌藥物是藥事管理的重點工作?？咕幬锸褂貌缓侠聿粌H會造成藥物資源浪費，而且會增加細菌的耐藥性和患者不良反應發(fā)生。當前方艙醫(yī)院的醫(yī)療隊除武漢本地以外來自全國各地，不同病區(qū)、不同醫(yī)療隊對抗菌藥物使用指征把握標準不一，抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象比較明顯，如：有的醫(yī)療隊給大多數(shù)患者常規(guī)處方莫西沙星。針對此類問題，需進一步加強抗菌藥物使用管理，建議由防控COVID-19指揮部指定衛(wèi)生行政部門制定管理性文件，并嚴格落實，嚴把抗菌藥物使用關(guān)。

1.2.3加強糖皮質(zhì)激素和抗病毒藥物的使用管理 嚴格把控糖皮質(zhì)激素的使用。糖皮質(zhì)激素一方面能降低機體炎癥反應、控制過高體溫，改善患者癥狀，另一方面因為抑制機體對病原微生物的抵抗力，會誘發(fā)和加重感染。根據(jù)《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[5]，糖皮質(zhì)激素可以根據(jù)患者呼吸困難和胸部影像學進展情況酌情短期使用，而方艙醫(yī)院主要收治輕癥患者，原則上不需要使用該類藥物。

COVID-19目前沒有確認有效的抗病毒治療方法，臨床使用可以結(jié)合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》，酌情選擇α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋口服或利巴韋林靜脈注射。藥師應加強抗病毒藥物的藥學監(jiān)護，注意藥物不良反應及與其他藥物的相互作用。

1.2.3規(guī)避藥物相互作用 藥物相互作可能表現(xiàn)為合用藥物的藥效減弱或毒副作用增強[6]，從而導致治療失敗，同時還有出現(xiàn)嚴重不良反應的風險，對患者造成不必要的傷害。藥師負責方艙醫(yī)院藥品管理工作，首要工作之一就是分析方艙醫(yī)院藥品處方集中可能存在相互作用的藥品[7-8]，并制作成藥物資訊，如小卡片(表1)，發(fā)到每位醫(yī)生和護士手中，從而減少藥物相互作用導致的治療失誤。

2 藥學服務模式創(chuàng)新

2.1遠程藥學服務模式 遠程藥學服務模式由于具有不受時間和地域限制等優(yōu)越性，能夠有效保障重大公共衛(wèi)生事件時期獲得藥學服務的可及性，在發(fā)達國家已開展20余年[10]。此次COVID-19疫情期間，為有效減少人員流動，阻斷疫情傳播，更好保障人民群眾的身體健康和生命安全，各地醫(yī)療機構(gòu)通過多種渠道開展遠程藥學服務，從而降低醫(yī)院獲得性感染的風險。但目前，國內(nèi)遠程藥學服務模式還沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標準。四川省人民醫(yī)院藥學部結(jié)合COVID-19的特點，從遠程處方醫(yī)囑審核規(guī)范、遠程處方醫(yī)囑點評規(guī)范、遠程用藥咨詢規(guī)范、遠程用藥教育規(guī)范、遠程藥物治療管理規(guī)范等五方面，率先編寫《防控新型冠狀病毒肺炎遠程藥學服務規(guī)范(第一版)》[11]，為抗擊COVID-19提供藥學專業(yè)支持。

表1 NCP治療常用藥物相互作用簡表

2.1.1對特殊患者的遠程藥學會診 臨床藥師參與醫(yī)療團隊制定給藥方案時，發(fā)揮著重要作用。但目前藥師人力有限，無法滿足所有醫(yī)療要求。因此，可開起線上與線下會診相結(jié)合的方式，為跨醫(yī)院、跨地區(qū)的特殊患者提供藥物治療需求。尤其是特殊人群，如老年人、兒童、妊娠婦女等，由于抵抗力弱，感染COVID-19后可能比普通人病情更重，加之這類人群生理特殊性，如妊娠婦女用藥時必須同時兼顧母親的疾病需求和胎兒暴露藥物后的危險性，因此，用藥方案的制定更加慎重。對于這類患者，可以借助遠程會診，邀請?？婆R床藥師參與給藥方案的制定。

2.1.2遠程藥學服務模式下的用藥宣教 用藥宣教是藥學工作者需要持續(xù)做好的一項藥學服務。在目前特殊形勢下，藥師可以將入院藥學宣教、住院期間常見用藥注意事項及出院用藥教育三部分內(nèi)容制成視頻和音頻，利用公共廣播和視頻播放設施，對方艙醫(yī)院的患者進行必要的用藥教育。此外，還可以運用微信公眾平臺提供藥學服務，開展用藥教育，從而提高患者用藥依從性，促進合理用藥[12]。

2.2建立藥學服務支撐體系

2.2.1建立全國支援湖北一線藥師工作群 由北京宣武醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院等藥學專家共同發(fā)起的全國支援湖北一線藥師專家團，與目前首批支援武漢的藥師近40位，聯(lián)合建立全國支援湖北一線藥師工作群，提供藥學咨詢并實現(xiàn)資源共享。

2.2.2組建合理用藥平臺 與全國注冊人數(shù)近百萬的臨床藥師網(wǎng)合作，實時將湖北一線用藥難題推送到臨床藥師網(wǎng)，在最短時間得到全國藥學同仁的支持，獲取更優(yōu)解決方案。同時，將湖北一線的工作經(jīng)驗分享給全國其他藥師，實現(xiàn)資源共享，共同進步。

3 討論

藥事管理是醫(yī)院日常管理工作的重要組成部分，而藥學服務是藥事管理的內(nèi)容。目前，針對COVID-19疫情的防控，藥物治療是最重要的治療方法，而要做好藥物治療，就必須結(jié)合時局做好藥事管理與藥學服務。疫情面前，人人有責，提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務是藥師義不容辭的責任。

志謝：在此尤為感謝北京中日友好醫(yī)院藥學部柳芳藥師給予的支持與幫助。