皮下注射α-干擾素治療2019年新型冠狀病毒肺炎的循證快速評估

陳岷，童榮生，邊原，舒永全，楊勇，杜姍，李文淵，劉心霞，閆峻峰，龍恩武，何林

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，個體化藥物治療四川省重點實驗室，成都 610072)

新型冠狀病毒肺炎在全球蔓延，其確診人數(shù)和增長速度均超過2003年“嚴(yán)重急性呼吸綜合征”(severe acute respiratory syndrome，SARS)。根據(jù)《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定，基于目前對新型冠狀病毒肺炎的病原、流行病學(xué)、臨床特征等特點的認(rèn)識，國家衛(wèi)生健康委員會決定將新型冠狀病毒肺炎納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。

冠狀病毒(Coronaviruses，CoVs)屬冠狀病毒科(Coronaviridae)，其下包括4屬：Alpha Coronavirus(α-CoV)、Beta Coronavirus(β-CoV)、Gamma Coronavirus(γ-CoV)、Delta Coronavirus(δ-CoV)，可感染人和多種動物，引起宿主呼吸道、腸道、肝和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中又以β-CoVs對人類危害最烈。此前的中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(MERS-CoV)、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(SARS-CoV)以及本次新型冠狀病毒(國際病毒分類委員會命名為SARS-CoV-2)均屬于β屬冠狀病毒。冠狀病毒屬的病毒是具外套膜(envelope)的正鏈單股RNA病毒，直徑80～120 nm，其遺傳物質(zhì)是所有RNA病毒中最大的，感染人、鼠、豬、貓、犬、狼、雞、牛、禽類脊椎動物。病毒有包膜，包膜上存在棘突，整個病毒像日冕，不同的冠狀病毒的棘突有明顯的差異。病毒粒子外包著脂肪膜，膜表面有3種糖蛋白：刺突糖蛋白(S，Spike Protein，是受體結(jié)合位點、溶細(xì)胞作用和主要抗原位點)；小包膜糖蛋白(E，Envelope Protein，較小，與包膜結(jié)合的蛋白)；膜糖蛋白(M，Membrane Protein，負(fù)責(zé)營養(yǎng)物質(zhì)的跨膜運輸、新生病毒出芽釋放與病毒外包膜的形成)。此外，病毒顆粒中央的病毒基因組上結(jié)合有核殼體蛋白(nucleocapsid protein，N)也是主要結(jié)構(gòu)蛋白之一，與病毒RNA復(fù)制和病毒的出芽、成熟相關(guān)。冠狀病毒的5’-端帽子結(jié)構(gòu)之后有60～80個堿基的先導(dǎo)序列和200～500個堿基的非編碼區(qū)，3’-端有poly(A)尾。這一結(jié)構(gòu)與真核mRNA十分相似，是RNA自身即可發(fā)揮翻譯模板作用的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[1]。目前顯示SARS-CoV-2與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-sl-coVZC45)同源85%[2]。

人體產(chǎn)生的已知的干擾素共有13種，分為三大類：Ⅰ型，Ⅱ型，Ⅲ型。Ⅰ型干擾素以IFN-α與IFN-β為主由先天性免疫細(xì)胞分泌；Ⅱ型干擾素即IFN-γ，主要由活化后的T細(xì)胞分泌產(chǎn)生；Ⅲ型干擾素為幾種IFN-λ，其已知的分布與功能都比較有限。Ⅰ型干擾素是參與抗病毒免疫的重要效應(yīng)分子。它的產(chǎn)生主要由先天性免疫細(xì)胞(主要是巨噬細(xì)胞)表面或內(nèi)部受體(Toll like receptor，NOD like receptor，RIG-I receptor，cGAS等)接觸到病毒特異性的抗原物質(zhì)，然后通過胞內(nèi)的信號分子傳遞，最終激活轉(zhuǎn)錄因子IRF3/7從而啟動I型干擾素基因的表達(dá)。根據(jù)干擾素蛋白質(zhì)一級結(jié)構(gòu)的不同，又可分成α、β、γ 三種不同的類型，分別由白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和免疫淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，具有抗病毒、抗細(xì)胞分裂及免疫調(diào)節(jié)活性。

目前，臨床上抗病毒治療主要使用α-干擾素，臨床上α-干擾素主要用于急慢性病毒性肝炎和其他病毒病毒性疾病。而在SARS和MERS的治療中，雖然有一些關(guān)于干擾素的臨床研究，但因其結(jié)果不一致，并未列入診療指南中。根據(jù)國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局于2020年2月4日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第五版)》，目前主要是針對患者癥狀進行對癥治療，尚無有效的抗病毒藥物，可嘗試使用α-干擾素霧化吸入或洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)進行抗病毒治療，或可加用利巴韋林。我國尚無霧化吸入用α-干擾素制劑的藥品，臨床用藥為注射用α-干擾素作為霧化制劑使用，需納入“超說明書用藥”的管理，同時使用霧化α-干擾素的射流式霧化器對器械要求也比較高，因此，臨床藥師運用循證藥學(xué)快速評價方法，對SARS和MERS治療中使用皮下注射α-干擾素進行抗病毒治療的臨床研究進行分析，評價在2019新型病毒治療中使用皮下注射α-干擾素的可能性。

1 資料與方法

1.1PICO問題轉(zhuǎn)換 根據(jù)循證藥學(xué)的PICO法原則(包含：患者或問題、干預(yù)措施、對照干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo))將需要臨床決策的問題轉(zhuǎn)化為P：SARS或MERS，I：干擾素，C：安慰藥，O：有效率，不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2文獻檢索

1.2.1檢索數(shù)據(jù)庫 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WangfangData)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、Cochrane library、PubMed等數(shù)據(jù)庫，此外，檢索WHO網(wǎng)站、美國和中國疾控中心網(wǎng)站、國家衛(wèi)健委網(wǎng)站發(fā)表的疾病診療指南。然后再用文獻追溯和人工查閱文獻等方法作為輔助。

1.2.2檢索詞 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)數(shù)據(jù)庫不同，適當(dāng)調(diào)整檢索策略：包括非典型肺炎、非典、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、SARS、MERS、冠狀病毒、干擾素、interferon、IFN等。

1.2.3檢索年限 2003年1 月—2020 年2月1日。

1.2.4檢索策略

①中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例：SU=干擾素 and (非典型肺炎 or 中東呼吸綜合征) and *冠狀病毒

②英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例

#1：(((Coronaviren[MeSH Terms])) AND (interferon[MeSH Terms])) AND (Middle East respiratory syndrome[Title/Abstract])

#2：(((Coronaviren[MeSH Terms])) AND (interferon[MeSH Terms])) AND (Acute Respiratory Syndrome[Title/Abstract])

#3：#1AND#2

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) 研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：SARS、MERS患者；②研究類型：隨機對照試驗(RCT)，隊列研究，病例-對照研究，回顧性觀察研究，病例報道等；③干預(yù)措施：采用干擾素進行治療；④對照措施：安慰藥或其他治療方法；⑤結(jié)局指標(biāo)：有效率(生存率、治愈率)和不良反應(yīng)發(fā)生率(死亡率、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率)；⑥指南性文件，包括：臨床指南、國家級學(xué)會/ 團體的專家共識；⑦因語言限制只納入中文和英文文獻。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①僅有摘要無全文的文獻資料以及數(shù)據(jù)不完整無法利用的文獻；②離體細(xì)胞試驗及動物試驗。

1.4結(jié)局指標(biāo) ①有效結(jié)局指標(biāo)，主要結(jié)局指標(biāo)：死亡率，治愈率；次要結(jié)局指標(biāo)：入住ICU比例，機械通氣比例，氧飽和度，激素用量減少率。②不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5文獻質(zhì)量評價 系統(tǒng)評價質(zhì)量評定采用AMSTAR量表[3]；RCT采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具；評價內(nèi)容包括以下6個方面：①隨機方法；②分配隱藏；③對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)完整性，包括干預(yù)前基線水平測量值和干預(yù)后效應(yīng)參數(shù)值、失訪/退出情況以及是否對失訪原因加以說明；⑤選擇性報告研究結(jié)果，即對于安全性問題、陰性結(jié)果是否進行報道？⑥其他偏倚來源，包括試驗早停、基線不平衡等。針對每篇納入文獻，對上述6項作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。

對于隊列研究采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS) 評價量[4]表對研究進行質(zhì)量評價。一般認(rèn)為大于5分為質(zhì)量良好。

1.6文獻數(shù)據(jù) 提取所有原始文獻的納入由2名評價員背靠背獨立進行，然后交叉核對，存在意見分歧時，由第3名研究者參與決定納入與否。資料提取內(nèi)容包括研究的作者和年代、樣本量、受試者基本情況、干預(yù)措施、對比措施、劑量、療程、隨訪時間、有效結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率等[5-12]。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索的結(jié)果 初檢獲得文獻1502篇，按納入排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后，最終納入文獻11篇，含3篇指南[13-15]，8篇臨床研究(包括1項系統(tǒng)評價[6]，6項回顧性隊列研究[7，9-10，12-14]，1項病例報道[9])。文獻檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2納入研究的質(zhì)量評價

2.2.1系統(tǒng)評價的質(zhì)量評定 根據(jù)AMSTAR量表，在11項評估項目中，文獻8得分為7分，質(zhì)量一般。

2.2.2隊列研究的質(zhì)量評定 根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文獻質(zhì)量評價量表，評定其選擇性、可比性、結(jié)局等內(nèi)容。見表1。

2.3納入文獻的基本信息及結(jié)果

2.3.1隊列研究 納入的一項系統(tǒng)評價[6]中，有關(guān)于使用干擾素治療MERS的8項研究共116例患者納入最后評價。實驗組α-干擾素 (包括α-干擾素-2a，α-干擾素- 2b，α-干擾素-1a)聯(lián)合利巴韋林，其中α-干擾素-2a(n=35)，每周180 μg，α-干擾素-2b(n=22)，每周100～180 μg，β-干擾素-1a(n=12)，每周44 μg。有效性研究顯示，實驗組和對照組患者死亡率相似，均為71%，各種類型的干擾素之間患者死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而不良反應(yīng)方面，關(guān)于α-干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療的不良反應(yīng)，2例患者胰腺酶升高，1例患者在α-干擾素-2a聯(lián)合利巴韋林治療時出現(xiàn)明顯的溶血。值得一提的是，在13例患者中，有報道從患者入院確診病毒感染到開始使用抗病毒藥物(干擾素和利巴韋林)的時間，平均為12 d，因此考慮兩組無差別是否與用藥時間延遲有關(guān)。

在納入的6項回顧性隊列研究[5，7-8，10-12]中， MOMATTINA等[7]兩項隊列研究，一項是采用α-干擾素與利巴韋林片聯(lián)合治療對比支持治療，14 d內(nèi)生存率明顯高于對照組(70%和29%，P=0.004)。然而，兩組存活率在28 d內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(30%和17%；P=0.054)；在本研究的另一個隊列研究中，實驗組中納入使用β-干擾素和α-干擾素，對照組單獨使用利巴韋林，結(jié)果3組治愈率分別為78.3%，75%，68.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

SHALHOUB等[7]回顧性隊列研究中，共24例患者，實驗組(n=13)α-干擾素-2a(每周180 μg，ih)聯(lián)合利巴韋林(負(fù)荷劑量2 g，po，序貫600 mg，bid)，對照組(n=11)β-干擾素-1a(44 μg，qod，ih)聯(lián)合利巴韋林。實驗組患者死亡率為85%(11/13)，對照組死亡率為64% (7/11)，P=0.24。實驗組生存天數(shù)為21.3 d，95%CI(14.1 28.5)d，而對照組生存天數(shù)為21.4 d，95%CI(12.4 30.4)d，P=0.977。

OMRANI等[8]隊列研究中，共44例患者，實驗組20例，PEG-α-IFN-2a(每周180 μg，ih，連續(xù)2周)。對照組24例，采用其他支持治療。有效性指標(biāo)中，14 d生存率：實驗組14例(70.0%)，對照組7例(29.2%)，P=0.00；28 d生存率：實驗組6例(30.0%)，對照組4例(16.7%)，P=0.54。不良反應(yīng)比較，除了血紅蛋白減少外，兩組不良反應(yīng)相似，治療組血紅蛋白減少明顯大于對照組(P=0.002)，但并未中斷治療。同樣值得注意的是，兩組均在診斷后中位數(shù)為3 d開始治療，所以，延遲開始治療可能沒有好處。在嚴(yán)重的MERS-CoV感染患者中，利巴韋林和α-干擾素-2a治療在14 d后能顯著提高生存率，但在28 d后并沒有顯著提高生存率。長期生存的益處，可能很難在較小的研究中顯示出來。

ARABI等[10]的回顧性隊列研究中，納入349例患者，其中實驗組144例，其中利巴韋林+γ-干擾素組117例，利巴韋林組18例；γ-干擾素組9例；對照組205例，使用干擾素或利巴韋林以外的其他治療。結(jié)局指標(biāo)是90 d死亡率和病毒清除率。結(jié)果兩組90 d死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.87)，兩組病毒清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.29)，亞組分析證明干擾素種類之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不良反應(yīng)發(fā)生率上，兩組患者血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、膽紅素、INR、乳酸鹽和肌酐的水平，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。文章也提到利巴韋林+γ-干擾素開始使用中位時間是患者入住重癥監(jiān)護病房后2 d。

李建國等[11]回顧性隊列研究納入87例患者，實驗組(n=41)以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合α-干擾素(100萬U·d-1)治療為主；對照組(n=46)以糖皮質(zhì)激素治療為主。實驗組減少激素用量和減少患者住院天數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對白細(xì)胞減少差異無統(tǒng)計學(xué)意義。使用α-干擾素治療，可縮短患者的住院時間，促進肺部病變的吸收，減少對激素的需求量，但不會縮短發(fā)熱持續(xù)時間。

LOUTFY等[12]回顧性隊列研究中，納入22例患者，實驗組(n=9)使用潑尼松50 mg，bid，靜脈滴注，或甲強龍40 mg，bid，靜脈滴注，根據(jù)情況變化可以加用甲強龍500 mg，qd，靜脈滴注，連續(xù)3 d，隨后逐漸減量。α-干擾素-1a使用9 μg·d-1，每天2次，如果沒有效果增加到15 μg·d-1，療程8～13 d。對照組(n=13)使用糖皮質(zhì)激素進行治療。有效率指標(biāo)：①實驗組胸部影像改善50%的中位時間為4 d(范圍2～5 d)，對照組為9 d(范圍4～12 d)，P=0.02。②實驗組血氧飽和度高于對照組(P=0.02)。結(jié)果兩組患者發(fā)熱及淋巴細(xì)胞減少情況相似。③對照組中，5例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，3例需要插管和機械通氣，1例死亡。實驗組9例患者中，3例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，1例需要插管和機械通氣，無死亡。④對照組在較短時間內(nèi)可達(dá)到50%的肺部X線異常分辨率(中位時間，4和9 d，P=0.001；氧飽和度更好，P=0.02，更快地解決補充氧的需求(中位數(shù)10和16 d；P=0.02)。而在不良反應(yīng)上，患者對α-干擾素的耐受性良好，不良事件極少。報告的單一臨床不良事件為發(fā)熱，ANC短暫性下降和血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高有關(guān)，兩者均在停藥后1～2 d內(nèi)消失，似乎沒有臨床后果。

2.3.2病例報道 在幾個回顧性病例報道[5，9]中， MOMATTIN等[7]報道2例，患者在14 d內(nèi)均好轉(zhuǎn)出院，但幾個月后死于其他并發(fā)癥，其間出現(xiàn)血小板計數(shù)下降，淀粉酶升高，轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)。AL-TAWFIQ等[9]報道的5例中，從入院到使用利巴韋林和干擾素治療的中位時間為19 d(范圍10～22 d)。所有患者對支持性或治療性干預(yù)均無反應(yīng)，均死于疾病。因此作者認(rèn)為，在病程中較晚被診斷為多種共病的危重癥患者可能不會受益于聯(lián)合抗病毒治療。在住院后48 h內(nèi)或診斷為SARS后使用利巴韋林的早期治療已被證明與更好預(yù)后相關(guān)。

2.3.3指南共識 在3項推薦的指南或共識中[13-15]，以及WHO和國家衛(wèi)健委新頒布的2019新型冠狀病毒診療指南[2，16]中，只有國家衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第五版)》提到霧化α-干擾素可能有效，以及韓國的《中東呼吸綜合征抗病毒治療指南》中提到干擾素可能有效。

2.4結(jié)論 基于以上證據(jù)，本快速評估得出以下有限結(jié)論：①皮下注射α-干擾素在治療SARS和MERS中14 d內(nèi)有效率和對臨床癥狀的改善高于對照組，但是28 d有效率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。②強調(diào)皮下注射器α-干擾素的早期使用，劑量為100～180 μg·d-1，盡可能在確診冠狀病毒感染后48 h內(nèi)使用，隨著用藥時間與確診時間的延長，有效率降低。③各種類型的干擾素之間治療效果無顯著性差異。④皮下注射α-干擾素與利巴韋林聯(lián)合使用在個別研究中證實有效，但需要警惕其不良反應(yīng)。不良反應(yīng)多為可耐受的血紅蛋白下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，淀粉酶升高，但多數(shù)不影響治療。

3 討論

3.1本研究的建議 2003年SARS以及2013年MERS爆發(fā)后，研究者就開始篩選有效的抗病毒藥物，但至今并未研制出成熟有效的藥物，因此，在SARS-CoV-2來襲時，“老藥新用”也成為藥物研發(fā)的一個熱點。干擾素作為一個傳統(tǒng)的抗病毒藥物，在抗肝炎病毒，皰疹病毒等方面有著較好的效果，而在之前的SARS，MERS治療中，也有一些臨床研究顯示其有效。其藥理作用主要是宿主細(xì)胞內(nèi)染色體DNA中的干擾素基因受抑制蛋白控制，呈靜止?fàn)顟B(tài)。當(dāng)病毒感染或干擾素誘導(dǎo)劑刺激下，細(xì)胞產(chǎn)生滅活抑制蛋白的特異性因子，使干擾素基因抑制得以釋放。由干擾素基因生成特異的干擾素mRNA，并在細(xì)胞內(nèi)的核蛋白體中，在此特異的干擾素mRNA指導(dǎo)下合成干擾素蛋白，并釋放到細(xì)胞外。α-干擾素的抗病毒作用主要是通過其與被病毒感染細(xì)胞的細(xì)胞膜上的干擾素受體結(jié)合，結(jié)合到這些受體上有很高的親和力，每個細(xì)胞上表達(dá)的數(shù)目可達(dá)500～20 000個。α-干擾素與受體結(jié)合后激活受染細(xì)胞內(nèi)抗病毒蛋白基因，生成抗病毒蛋白mRNA，誘生多種抗病毒蛋白 (AVP)，此類 AVP 能夠切斷病毒的mRNA，抑制病毒蛋白的翻譯，還可能抑制病毒的穿入、脫殼及裝配。最終抑制病毒的復(fù)制。干擾素還具有多重免疫調(diào)節(jié)作用，可提高巨噬細(xì)胞的吞噬活性和增強淋巴細(xì)胞對靶細(xì)胞的特異性細(xì)胞毒等，促進和維護機體的免疫監(jiān)視、免疫防護和免疫自穩(wěn)功能。

基因組研究表明，SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV的全基因組對比發(fā)現(xiàn)有40%～70%的序列相似性，且SARS-CoV-2通過S-蛋白與ACE2 蛋白的相互作用從而感染呼吸道上皮細(xì)胞，并在結(jié)構(gòu)上維持SARS-CoV的S-蛋白與ACE2蛋白相互作用的結(jié)構(gòu)構(gòu)象[17]。因此，目前病毒的蛋白結(jié)構(gòu)與SARS/MERS有很多共同之處，盡早使用皮下注射的α-IFN對SARS-CoV-2可能有效。

表1 納入隊列研究的NOS質(zhì)量評定

3.2局限性 本研究為循證快速評估，因指南和臨床研究異質(zhì)性較大，且文獻質(zhì)量不高，無法定量分析。建議盡快展開更大樣本的隨機對照的試驗以及真實世界研究。