胰十二指腸切除術中胰管內引流與外引流的療效分析

馮永恒 潘超 周琎 張磊 楊坤興

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)普外科，南京 210006

【提要】 根據87例胰十二指腸切除術患者術中胰液的引流方式分為內引流組(39例)和外引流組(48例)。兩組患者的一般情況、術后臨床相關胰瘺發(fā)生率、術后其他并發(fā)癥(腹腔內出血、消化道出血、腹腔感染、胃排空障礙)總發(fā)生率、二次手術率、病死率和住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義，但外引流組C級胰瘺發(fā)生率顯著低于內引流組(2.1%比12.8%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組總體療效差異無統(tǒng)計學意義，均為安全、可行，但外引流組可以更好地預防嚴重胰瘺。

PD是腹部外科最復雜的手術之一，切除臟器多，消化道重建復雜，手術時間長，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～50%[1]。術后胰瘺最為常見，發(fā)生率可達10%～30%[2]，且胰瘺引發(fā)的嚴重并發(fā)癥可導致近50%的患者死亡[3]。因此如何有效地預防和控制PD術后胰瘺一直以來都是外科醫(yī)師關注和討論的焦點。近年來，主胰管內放置支撐管被認為是減少胰腸吻合口瘺的一項有效措施，但支撐管內引流還是外引流的效果目前尚無統(tǒng)一定論。為此，本研究選取87例PD患者的臨床資料，回顧性分析胰管內引流與外引流的效果，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1．病例資料：收集2016年1月至2019年1月間南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院普外科87例行PD患者的臨床資料。依據術中胰管支撐管的放置方式分為內引流組(39例)和外引流組(48例)。

2．胰腸吻合及胰管引流方法：所有患者胰腸吻合均采用胰管-空腸黏膜對黏膜端側吻合。于胰腺斷面用3-0可吸收線間斷縫合胰腺后緣與空腸漿膜層，然后在對應主胰管部位的空腸黏膜層處開一小口，用4-0可吸收線間斷縫合胰管后壁與空腸黏膜后壁，主胰管內放置帶有側孔的胰管支撐管，間斷縫合胰管前壁和空腸黏膜前壁，胰管前壁縫合時12點鐘方向的一針應穿過少許支撐管壁以固定支撐管，防止滑脫，最后間斷縫合空腸漿肌層與胰腺被膜。主胰管內插入一根與其直徑相近的硅膠管 (頭皮針軟管或腦室引流管 )，頭端設置多個側孔，置入胰管內3～4 cm，遠端置入空腸內約10 cm，為內引流術；距吻合口5～7 cm處的腸壁上戳一小切口，硅膠引流管遠端自空腸腔內向盲端移行至小切口處引出，荷包縫合固定導管于空腸壁，最后硅膠引流管自右上腹引出固定，為外引流術。

3．圍術期管理：(1)術后3 d內選擇完全靜脈營養(yǎng)，3 d后視患者通氣情況開始鼻飼腸內營養(yǎng)，術后1周逐步過渡至經口進食；(2)調節(jié)水電解質平衡；(3)應用抗生素預防感染；(4)應用生長抑素抑制胰酶分泌；(5)應用PPI制劑抑制胃酸分泌；(6)動態(tài)復查血清及腹水淀粉酶，術后1周復查腹部CT；(7)外引流患者監(jiān)測每日胰液引流量和胰液性狀；(8)無胰瘺者術后1周逐步拔除腹腔引流管，外引流患者1個月后拔除胰管引流管；(9)術后出現(xiàn)腹腔局限性積液時，在B超或CT引導下行穿刺引流；(10)術后腹腔或消化道出血則選擇數(shù)字減影血管造影術或內鏡下止血，必要時行二次手術。

4．術后胰瘺的評價標準：依據國際胰腺外科研究小組2016 版術后胰瘺定義和分級系統(tǒng)[4]，對術后胰瘺進行診斷分級，即臨床相關胰瘺(2005版的B級、C級)和生化瘺(2005版的A級)。

二、結果

1．兩組患者一般資料比較：兩組患者的性別、年齡、術前黃疸、血清白蛋白水平以及組織病理類型等差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

2．兩組患者術后胰瘺發(fā)生率比較：87例患者中術后出現(xiàn)臨床相關胰瘺12例(13.8%)，其中內引流組7例(7/39，17.9%)，外引流組5例(5/48，10.4%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.726，P=0.189)。其中生化瘺發(fā)生率(20.5%比22.9%)和B級瘺發(fā)生率(7.7%比8.3%)差異均無統(tǒng)計學意義，而內引流組C級胰瘺發(fā)生率顯著高于外引流組(12.8%比2.1%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.0863，P=0.048)。

表1 兩組患者一般資料比較

3．兩組患者其他術后并發(fā)癥比較：87例患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為29.9%(26/87)，其中內引流組的并發(fā)癥總發(fā)生率為30.8%(12/39)，外引流組29.2%(14/48)，差異無統(tǒng)計學意義。兩組的膽瘺(5.1%比4.2%)、腹腔內出血(2.6%比4.1%)、消化道出血(7.7%比2.1%)、腹腔感染(20.5%比18.8%)、排空障礙(2.6%比10.4%)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義。

4．兩組患者二次手術率、病死率、住院時間比較：內引流組和外引流組間二次手術率(10.3%比2.08%)、病死率(5.1%比2.1%)、住院時間[(18.9±9.5)d比(21.3±10.1)d]的差異均無統(tǒng)計學意義。

討論自1935年Whipple等首次實施PD以來，該手術已成為治療胰頭部、膽管下段、十二指腸乳頭部以及壺腹部周圍良惡性病變的標準術式，同時也是最有效的治療手段。歷經80余年的不斷總結，目前PD的手術方式及手術技巧都日益規(guī)范和成熟，但PD術后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是胰瘺的發(fā)生率仍然居高不下。

如何降低胰瘺的外科學爭論主要可歸為兩個方面：一是有效的胰腸吻合技術。目前胰腸吻合大多應用套入式端端胰空腸吻合和胰管對空腸黏膜(即黏膜對黏膜)端側胰管空腸吻合[5]，這兩種方法目前也被認為是預防胰瘺最實用的吻合技術。二是合理的置管引流。沈柏用等[6]提及，PD引流管的合理留置和有效引流是防止并發(fā)癥和降低病死率最后也是至關重要的一個環(huán)節(jié)。近年來胰管支架管的使用受到了越來越多胰腺外科醫(yī)師的推崇，Sachs等[7]認為，胰管支撐管可避免胰腸吻合時無意中縫閉胰管，減少醫(yī)源性胰管堵塞，同時支撐管能將胰腺分泌的胰液直接引流跨過胰腺吻合口，理論上可降低胰腸吻合口瘺的發(fā)生，降低胰瘺的風險和嚴重程度。董家鴻院士研究團隊曾通過流體動力學模擬研究論證了PD術中放置胰管引流管是安全、可行的[8]。然而關于PD術中胰管置管引流究竟選擇內引流還是外引流，目前尚無統(tǒng)一定論。

多數(shù)研究認為胰管內引流和外引流對于預防PD術后近(手術相關并發(fā)癥)、遠期并發(fā)癥(胰腺萎縮、外分泌功能不全等)的效果相當[9-11]，但部分學者提出完全胰液外引流會造成導管滑脫相關并發(fā)癥的風險增加[12-13]，由此認為胰管內引流優(yōu)于外引流。但這一論點缺乏確切的統(tǒng)計學數(shù)據支持。本課題組開展的胰管外引流病例，未出現(xiàn)胰管支架意外滑脫或導管相關性腹腔感染等情況，這可能與筆者在胰管-空腸黏膜吻合時常規(guī)于12點鐘方向將胰管黏膜和支架管縫合固定有關。還有部分學者考慮胰液完全外引流可造成消化液丟失[14]，進而影響胃腸道功能的恢復。本研究分析結果也發(fā)現(xiàn)外引流組胃排空障礙發(fā)生率高于內引流組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量小有關，因此還有待于擴大樣本量進一步驗證。

另有一些研究認為胰管外引流優(yōu)于內引流[15]。Schulick[16]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，胰管支架管外引流相較于內引流可降低胰瘺發(fā)生率，減少并發(fā)癥。Meng等[17]通過對128例內引流和188例外引流病例的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PD術中胰管外引流可減輕術后胰瘺的嚴重程度。本研究結果也提示外引流組C級胰瘺發(fā)生率低于內引流組，且差異具有統(tǒng)計學意義。此外，國際胰腺外科研究小組也肯定了這一結論，其在關于PD術后胰腺吻合術的立場聲明中提出，在胰瘺風險評分為高風險患者中可考慮胰管支架外引流術[18]。

通過長期PD的實踐，筆者對于術中胰管外引流方式的選擇有如下體會：(1)胰液完全引出體外可以減輕空腸腔內液體潴留，降低腸管內壓力和吻合口張力，從而減少吻合口瘺的機會；(2)胰液不進入腸腔可避免胰蛋白酶被腸液和膽汁激活，降低其腐蝕性，減少腐蝕性吻合口瘺和血管腐蝕性出血的可能性，進而降低嚴重胰瘺及其并發(fā)癥的風險；(3)胰液經導管引出至引流袋便于每日監(jiān)測胰液量和胰液性狀，便于及早發(fā)現(xiàn)胰瘺，避免嚴重并發(fā)癥；(4)限于胰管支架管選材有限，對于一些主胰管過細的患者，支架管可能會造成胰管黏膜損傷，因此此類病例不建議置入支架管，最好選擇不置胰管引流的胰腺空腸套入式吻合。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突