病毒性心肌炎患者M(jìn)SCT結(jié)合碎裂QRS波檢出情況及其臨床價(jià)值研究

向玉鸞 尹雪艷 李利華、嚴(yán)橋路 納雪晴

【摘要】目的：探討MSCT結(jié)合fQRS對(duì)波病毒性心肌炎（VMC）診斷價(jià)值。方法：選擇2017年2月～2020年6月我院收治的71例急性VMC患者為研究對(duì)象（VMC組），根據(jù)病情程度分為輕癥組（36例）和重癥組（35例），重癥組根據(jù)心肌損傷表現(xiàn)分為心律失常組（22例）、急性心功能衰竭組（9例）和心源性休克組（4例），另選擇86例單純病毒感染患者為對(duì)照組，均進(jìn)行MSCT、床旁12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢查，比較各組MSCT表現(xiàn)和fQRS陽性檢出、fQRS數(shù)量差異。以臨床診斷結(jié)果為準(zhǔn)，分析MSCT結(jié)合fQRS對(duì)VMC的診斷價(jià)值。結(jié)果：VMC組LVEDV、LVESV、QRS波時(shí)限、fQRS波數(shù)量、fQRS波和合并Q波檢出率高于對(duì)照組，LVEF、LVPER低于對(duì)照組（P<0.05）;重癥組LVEDV、LVESV、QRS波時(shí)限、fQRS波數(shù)量、fQRS波和合并Q波檢出率高于輕癥組，LVEF、LVPER低于輕癥組（P<0.05）;心源性休克和心力衰竭組LVEF、LVPER低于心律失常組，QRS波時(shí)限、fQRS波數(shù)量大于心律失常組（P<0.05）;MSCT、fQRS數(shù)目、MSCT結(jié)合fQRS數(shù)目診斷VMC的靈敏度為59.15%、71.83%、83.10%，特異度為63.95%、75.58%、88.37%。結(jié)論：VMC患者M(jìn)SCT表現(xiàn)明顯異常，fQRS檢出率和數(shù)量增加，MSCT聯(lián)合fQRS對(duì)VMC具有較高的診斷效能。

【關(guān)鍵詞】多層螺旋CT;碎裂QRS波;心功能;QRS波時(shí)限;fQRS波數(shù)量

急性病毒性心肌炎（VMC）指感染病毒導(dǎo)致的局灶性和彌漫性心肌細(xì)胞損傷，患者可出現(xiàn)心功能障礙和心律失常[1～2]。VMC心肌細(xì)胞損傷時(shí)可出現(xiàn)心肌間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為纖維組織增殖，纖維蛋白沉積，瘢痕組織形成，脂肪細(xì)胞增加，進(jìn)而出現(xiàn)心肌脂肪浸潤[3]。早期研究發(fā)現(xiàn)VMC患者心電圖可出現(xiàn)心肌缺血部位舒張期“碎裂”電位，導(dǎo)致單向傳導(dǎo)阻滯[4]。本研究擬采用多層螺旋CT（MSCT）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測VMC患者影像和心電特征，以期為臨床診斷和治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2020年6月我院收治的71例急性VMC患者為研究對(duì)象（VMC組），男42例、女29例，年齡29～39歲、平均（28.87±4.39）歲。根據(jù)病情程度分為輕癥組（36例）、重癥組（35例）。重癥組根據(jù)心肌損傷表現(xiàn)分為心律失常組（22例）、急性心功能衰竭組（9例）和心源性休克組（4例）。另選擇86例單純病毒感染患者為對(duì)照組，男51例、女35例，年齡28～42歲、平均（29.07±5.13）歲。兩組患者性別、年齡比較均衡性良好（P>0.05）。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷及入組標(biāo)準(zhǔn)

VMC符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）有病毒感染癥狀或體征：如上呼吸道感染、腹瀉，感染后數(shù)日或當(dāng)日或1～3周內(nèi)出現(xiàn)心臟受損，體液中病毒抗體滴度升高4倍，或lgM1：32，或分離出柯薩奇病毒。（2）有心肌損害表現(xiàn)。具備以下任何一項(xiàng)：心臟擴(kuò)大，心力衰竭，心律失常，如頻發(fā)或多源性室早、房早二聯(lián)律、房束、房顫或房撲、陣發(fā)性室速、竇房阻滯、一二度房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯發(fā)作嚴(yán)重竇化、病竇綜合征以及其他有損害意義的心律失常;心電圖表現(xiàn)之一：ST段壓低水平≧0.05 ?mV，ST段抬高0.1 mV，或倒置0.3mV，QT間期延長;出現(xiàn)心包摩擦音或出現(xiàn)病理性雜音，無其他原因可以解釋的心肌酶升高。（3）排除其他心肌病等器質(zhì)性心臟病，如瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和心包疾病、先天性心臟病、肺源性心臟病，排除糖尿病史、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律、預(yù)激綜合征等。（4）病毒性心肌炎常見的病毒譜：柯薩奇病毒B組、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、細(xì)小病毒B19、人皰疹病毒、EB病毒、流感病毒、多重病毒等[6～7]。

1.3 MSCT

SIEMENS 64層螺旋CT，患者取仰臥位，掃描范圍自氣管分叉至心尖部。采用前瞻式心電門控容積掃描，掃描參數(shù)：管電壓100 kv、管電流100 mA，探測器寬度160 mm，層厚0.625 mm，曝光時(shí)間0.3 s，管球旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，根據(jù)心率調(diào)節(jié)采集窗。掃描前經(jīng)肘靜脈注射采用雙筒高壓注射器（美國MEDRAD STELLANT CT）以5～5.5 ml/s速度團(tuán)注對(duì)比劑碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯，370 mg I/ml）80～100 ml，后注射生理鹽水40 ml。自動(dòng)追蹤對(duì)比劑達(dá)峰值后啟動(dòng)掃描，掃描速度設(shè)置為1幀/s。將CT圖像傳至Wizard工作站處理，重建心動(dòng)周期圖像，使用Siemens3D軟件包處理重建圖像，測量心肌脂肪CT值，以CT值<-20 HU為脂肪浸潤標(biāo)準(zhǔn)，使用ARGUS心功能分析軟件處理并計(jì)算出左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室高峰射血率（LVPER）。MSCT診斷VMC以CT檢出室壁/心肌受累、心功能降低，心室擴(kuò)大結(jié)合臨床癥狀、體征、心肌損傷標(biāo)志物可判斷VMC。

1.4 心電圖

儀器MAC 1200心電圖機(jī)（美國GE Healthcare），于靜息狀態(tài)下行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，走紙速度25 mm/s。QRS波時(shí)限為心電圖記錄儀自動(dòng)讀數(shù)，心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)讀取數(shù)據(jù)再次測量確認(rèn)。fQRS定義為[8]：QRS波呈三相或多相;伴或不伴有Q波;QRS時(shí)限<120 ms; 并排除典型的不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。QRS 波時(shí)限定義為QRS 波群起點(diǎn)（最早RQS波）至等電位線ST 段起始處，單位ms。心電圖診斷VMC以檢出fQRS、QRS時(shí)限延長、伴Q波結(jié)合臨床癥狀、體征、心肌損傷標(biāo)志物可判斷VMC。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1 MSCT表現(xiàn)

MSCT表現(xiàn)為病變累及部位心室壁萎縮、變薄，肌小梁細(xì)化。見圖1。VMC組患者均出現(xiàn)不同程度的心功能降低，LVEDV、LVESV高于對(duì)照組，LVEF、LVPER低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 心電圖結(jié)果

VMC組QRS波時(shí)限、fQRS波數(shù)量、fQRS波和合并Q波檢出率高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 不同病情程度VMC患者心功能、心電圖結(jié)果比較

重癥組LVEDV、LVESV高于輕癥組（P<0.05），LVEF、LVPER低于輕癥組（P<0.05），QRS波時(shí)限、fQRS波數(shù)量、fQRS波、合并Q波檢出率高于輕癥組（P<0.05）。見表3～4。

2.4 重癥VMC患者不同心肌損傷表現(xiàn)患者心功能、心電圖結(jié)果比較

心源性休克和心力衰竭組LVEF、LVPER低于心律失常組（P<0.05），LVEDV、LVESV在心源性休克、心力衰竭組、心律失常組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。心源性休克和心力衰竭組QRS波時(shí)限、fQRS波數(shù)量大于心律失常組（P<0.05），QRS檢出率、合并Q波與心律失常組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。心源性休克和心力衰竭組LVEDV、LVESV、LVEF、LVPER、QRS波時(shí)限、fQRS波數(shù)量、fQRS波和合并Q波檢出率比較均無差異（P>0.05），見表5～6。

2.5診斷價(jià)值分析

MSCT正確診斷VMC 42例，fQRS正確診斷VMC 51例，聯(lián)合診斷正確診斷VMC59例，MSCT、fQRS數(shù)目單獨(dú)診斷VMC的靈敏度為59.15%、71.83%，特異度為63.95%、75.58%，聯(lián)合診斷VMC的靈敏度和特異度分別為83.10%、88.37%。見表7。

3討論

心肌脂肪浸潤是心臟退變的正常表現(xiàn)，但是在心肌梗死、壞死性心肌炎、病毒性心肌炎患者中均可檢測到心肌脂肪浸潤，VMC心肌細(xì)胞損傷時(shí)可出現(xiàn)心肌間質(zhì)纖維化，瘢痕組織形成，脂肪細(xì)胞增加和膠原沉積，進(jìn)而出現(xiàn)心肌脂肪浸潤[9]。因此，檢測心肌脂肪浸潤有助于判斷VMC的發(fā)生。MSCT密度分辨率高，能準(zhǔn)確評(píng)估心室功能，CT 值可準(zhǔn)確區(qū)分脂肪和心肌組織[10～11]。本研究觀察VMC患者心肌脂肪浸潤主要呈波浪狀或不規(guī)則狀，心肌萎縮，室壁變薄。VMC患者同時(shí)可出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。結(jié)果顯示，VMC組患者LVEDV、LVESV高于對(duì)照組，LVEF、LVPER低于對(duì)照組，與VMC發(fā)生后左心進(jìn)行性擴(kuò)大、心肌肥厚和射血功能下降的機(jī)制相符合。進(jìn)一步觀察不同病情程度VMC患者左心室結(jié)構(gòu)和功能表現(xiàn)不同，重癥組LVEDV、LVESV高于輕癥組，LVEF、LVPER低于輕癥組，說明重癥VMC患者左心室結(jié)構(gòu)和功能改變更為顯著，左心室進(jìn)一步擴(kuò)大，左心泵血功能降低。

VMC可引起心律失常，如果得不到有效糾正可出現(xiàn)心力衰竭和心源性休克，在不同心肌損傷表現(xiàn)患者中，心源性休克和心力衰竭組LVEF、LVPER低于心律失常組，說明左心泵血功能的降低是導(dǎo)致心力衰竭和心源性休克的主要原因，而LVEDV、LVESV在在不同心肌損傷表現(xiàn)患者中尚未發(fā)現(xiàn)差異，可能均為重癥VMC患者，心臟擴(kuò)大到一定程度后心功能的下降更為明顯。本研究MSCT正確診斷VMC 42例，單獨(dú)診斷VMC的靈敏度為59.15%、特異度63.95%，說明MSCT診斷VMC具有一定的價(jià)值，但靈敏度和特異度仍待提高，可能是因?yàn)閂MC患者M(jìn)SCT表現(xiàn)與生理性心肌脂肪浸潤相似，難以鑒別有關(guān)。

心電圖主要反映心臟自律性、傳導(dǎo)性、應(yīng)激性等指標(biāo)[12-13]。VMC患者可出現(xiàn)心律異常，與心肌細(xì)胞受病毒損害發(fā)生心肌受損、壞死和超微結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)繁殖、分泌毒素引起心肌組織損害，干擾心肌除極和復(fù)極過程。QRS波反映心肌去極化 ，fQRS波提示去極化過程心肌傳導(dǎo)異常。目前fQRS波在VMC的研究較為少見，本研究觀察VMC組患者fQRS波陽性減出率高于對(duì)照組，分析原因?yàn)椋篤MC病毒感染導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害，心肌激活順序發(fā)生改變，導(dǎo)致去極化速率下降，電活性延遲，心肌活動(dòng)異質(zhì)性增加[14]。此外，VMC組QRS波時(shí)限大于對(duì)照組，QRS波時(shí)限代表心室除極全稱時(shí)間，QRS波時(shí)限延長說明心室電不同步，QRS波時(shí)限延長心肌梗死患者LVEDV、LVESV大于QRS波時(shí)限正?；颊?，LVEF小于QRS波時(shí)限正?；颊撸崾綫RS波時(shí)限與心功能不全和心室結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[15]。

重癥組QRS波時(shí)限、fQRS波數(shù)量、fQRS波、合并Q波檢出率高于輕癥組，說明VMC病情越重，QRS波時(shí)限越長，fQRS陽性率，數(shù)量、合并Q波檢出率越高。分析原因?yàn)樾募p傷越重，去極化過程受影響更明顯，QRS波形異常率越高。心源性休克和心力衰竭組QRS波時(shí)限、fQRS波數(shù)量大于心律失常組，分析原因?yàn)閂MC患者心律異常的持續(xù)進(jìn)展、惡化導(dǎo)致心力衰竭和休克，在心電圖表現(xiàn)為QRS波波幅逐漸增寬，fQRS檢出量增加。本研究中，fQRS波正確診斷VMC 51例，靈敏度為71.83%，特異度為75.58%，可見通過臨床心電圖檢測早期發(fā)現(xiàn)和診斷VMC。但是單獨(dú)MSCT、fQRS波診斷VMC均存在一定局限性，本研究以一項(xiàng)診斷結(jié)果陽性為陽性，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合MSCT、fQRS波可將VMC診斷準(zhǔn)確率提高至85%以上，靈敏度和特意度提高至80%以上，說明聯(lián)合診斷是提高VMC早期診斷準(zhǔn)確率的有效方法。

綜上，VMC患者M(jìn)SCT、心電圖均出現(xiàn)不同程度異常，且不同病情程度和心肌損傷表現(xiàn)患者中有顯著差異性。MSCT表現(xiàn)、心功能異常、fQRS波均對(duì)急性VMC具有一定的診斷價(jià)值，聯(lián)合診斷可提高對(duì)急性VMC的檢出率，為臨床治療提供可靠指導(dǎo)。

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