輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術治療輸卵管妊娠的療效觀察

杜 娟

陜西省西安市北方醫(yī)院婦科，陜西西安 710043

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。近年來，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，對育齡期女性生活質(zhì)量和生命安全造成嚴重威脅，輸卵管妊娠是異位妊娠常見類型，占95%左右。輸卵管妊娠是指孕卵在輸卵管管腔內(nèi)著床，輸卵管妊娠癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血、昏厥與休克、腹部包塊，當發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，可引起腹腔內(nèi)嚴重出血[1]，如不及時診斷處理，可威脅患者生命安全，故通常在發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠后應立即采取手術或藥物治療終止妊娠。在手術治療中，腹腔鏡手術相對于保守手術，滿足侵入性低、創(chuàng)傷小且縮短術后恢復時間，并且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，得到患者及臨床廣泛認可，成為治療輸卵管妊娠的重要術式。 腹腔鏡聯(lián)合輸卵管妊娠開窗取胚術與腹腔鏡指導下輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術治療輸卵管妊娠均有效，但何種方式更利于提高輸卵管通暢率值得探討。本研究選取本院收治的90例輸卵管妊娠患者分組探討在腹腔鏡指導下行兩種手術后患者輸卵管的通暢情況，觀察輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2016年6月本院診斷為輸卵管妊娠患者90例作為研究對象，對照組(開窗取胚術)45例，觀察組(端端吻合術)45例。對照組年齡20～33歲，平均(26.45±3.14)歲;平均月經(jīng)期(6.85±1.45)d;停經(jīng)時間39～61 d，平均(50.45±4.21)d。觀察組年齡21～33歲，平均(27.12±3.02)歲;平均月經(jīng)期(7.21±1.12)d;停經(jīng)時間40～61 d,平均(50.52± 5.20)d。兩組患者年齡、平均月經(jīng)周期、停經(jīng)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)B超檢查及β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測為輸卵管妊娠；(2)患者全部知情同意并簽署知情同意書；(3)無腹腔鏡手術禁忌證。

1.2.2排除標準 (1)破裂型輸卵管妊娠；(2)具有心、肺等重要臟器功能性障礙者；(3)妊娠并發(fā)休克者；(4)依從性差，隨訪期間失聯(lián)者。

1.3方法 對照組患者行腹腔鏡聯(lián)合輸卵管妊娠開窗取胚術，觀察組患者行腹腔鏡指導下輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術。兩組患者靜脈予以麻醉處理，患者行膀胱截石位，完成消毒后鋪巾，氣腹針經(jīng)臍孔下緣刺入，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡及10 mm Trocar，兩下側腹置入5 mm Trocar后，此時患者行頭低臀高位，檢查輸卵管情況并對患側輸卵管進行固定，將垂體后葉素稀釋液(10 U垂體后葉素加入25%葡萄糖注射液20 mL稀釋)緩慢注射輸卵管包塊系膜，確定包塊最高點，沿輸卵管縱向開長1～2 cm的切口直至病灶兩端，取出絨毛及血塊組織后電凝止血。對照組不縫合，觀察組用可吸收線間斷縫合肌層，縫漿膜層通過再間斷3針形成腹膜化。峽部剪成斜面，以契合壺腹部來解決當遇到二者之間管腔不同的情況，將積血全面清除后采用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗創(chuàng)面，暴露手術出血點，予電凝止血，分離術中盆腔粘連或腸粘連，對輸卵管傘端閉鎖者行造口術。

1.4觀察指標及評價標準 (1)圍術期指標，記錄手術總時間，術中出血量，術后首次胃腸功能恢復時間，術后3、7 d血β-HCG下降率。(2)通過子宮輸卵管造影掌握術后3個月輸卵管通暢情況。(3)通過電話或門診每3個月隨訪1次，記錄患者術后3年內(nèi)在不采取避孕措施的前提下，持續(xù)性異位妊娠、再次輸卵管妊娠、宮內(nèi)妊娠、繼發(fā)不孕的發(fā)生率。繼發(fā)性不孕的診斷標準：生育期女性，有正常性生活，男方生殖功能正常，未經(jīng)避孕1年未妊娠者。輸卵管通暢度的標準[2]：通暢，造影劑順利進入子宮腔并迅速進入輸卵管，有大量造影劑排出輸卵管，輸卵管傘端造影劑噴出；通而不暢，造影劑進出輸卵管較緩慢，或增加壓力后造影劑方能進入輸卵管，輸卵管傘端可見少量造影劑溢出；輸卵管阻塞，造影劑緩慢進入子宮腔，輸卵管未見顯影或部分顯影，輸卵管傘端無造影劑溢出。

2 結 果

2.1兩組患者手術相關指標比較 見表1。觀察組患者術中出血量，手術總時間，術后首次胃腸功能恢復時間均低于對照組，術后3、7 d血β-HCG下降率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2兩組患者輸卵管通暢情況比較 見表2。對照組和觀察組患者術后3個月輸卵管通暢率分別為77.78%、95.56%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.432，P=0.019)。

表2 兩組患者輸卵管通暢情況比較[n(%)]

2.3兩組患者術后妊娠情況比較 對照組患者中采取避孕措施10例(22.22%)，觀察組患者中采取避孕措施9例(20.00%)，對照組其余患者術后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠1例,經(jīng)米非司酮藥物治療后好轉,觀察組其余患者術后情況正常。對照組患者再次輸卵管妊娠13例(28.89%)，明顯高于觀察組[3例(6.67%)]，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05);觀察組患者宮內(nèi)妊娠33例(73.33%)，高于對照組的16例(35.56%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患者繼發(fā)性不孕3例(6.67%)，對照組3例(6.67%)，兩組患者繼發(fā)性不孕發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來，輸卵管妊娠的發(fā)生率逐年增長且呈年輕化趨勢，大多數(shù)患者要求保留生育功能。手術治療作為輸卵管妊娠的主要治療方式，隨著腹腔鏡技術的推廣，腹腔鏡檢查不僅可以作為輸卵管妊娠的診斷金標準，還可以在確診的情況下應用于臨床[3]。目前，對于采用何種手術方式能最有效提高輸卵管通暢率，避免發(fā)生再次異位妊娠仍是臨床探討的方向。

當異位妊娠患者術后胚胎消亡，血β-HCG必定逐漸下降。β-HCG下降的百分率有一定規(guī)律，術后第3天血β-HCG必須下降大于80%，術后第7天血β-HCG必須下降大于90%,若術后血β-HCG下降緩慢或反而上升，必須警惕持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，滋養(yǎng)細胞向深層浸潤，其徹底清除困難，且少量滋養(yǎng)細胞殘留易導致異位妊娠，周圍組織遭到滋養(yǎng)細胞破壞，繼發(fā)腹腔內(nèi)出血[4]。本研究結果顯示，觀察組患者術后3、7 d血β-HCG下降率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者手術總時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。開窗取胚術相對于端端吻合術手術用時相對較長，輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術術后需要進行縫合，對操作者縫合技術提出一定的要求。對照組患者術中出血量明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，開窗取胚術選取輸卵管系膜對側為切口，系膜側血管豐富，出血點定位困難，術中難以止血[5]，盲目電凝止血影響輸卵管功能。

腹腔鏡聯(lián)合端端吻合術治療輸卵管妊娠患者不僅能夠保留輸卵管，同時還能確保輸卵管妊娠病灶得到全面去除，與開窗取卵術比較，可縮小手術范圍，降低對卵巢的影響，有出血少、切口小、組織損傷小等優(yōu)勢[6]，可防止出現(xiàn)輸卵管由于長時間暴露空氣中受到感染的情況，避免手術后出現(xiàn)粘連。通過分析結果得知，觀察組患者輸卵管再通率(95.56%)明顯高于對照組(77.78%)，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。

妊娠率包括宮內(nèi)妊娠率及再次輸卵管妊娠率，在行輸卵管妊娠部位切開取胚組術后1年內(nèi)妊娠率(64.45%)明顯低于輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(80.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。端端吻合術可對滋養(yǎng)細胞進行徹底清除，避免周圍組織被破壞，防止手術后粘連，促進患者輸卵管生理功能恢復，有效降低重復異位妊娠率，提高輸卵管復通率及宮內(nèi)妊娠率。開窗取胚術術后僅通過電凝止血，作用有限，通常會反復電凝，導致輸卵管黏膜及肌層不同程度的損傷，進而增加了管腔粘連、狹窄甚至阻塞的風險，可造成輸卵管再次妊娠，不利于預后[7]。端端吻合術創(chuàng)面整齊對合，有效避免發(fā)生術后粘連，并且可促進創(chuàng)口愈合，有利于恢復輸卵管正常功能。影響端端吻合術手術效果最主要的因素是輸卵管的病變情況和術者手術技巧。吻合部位、術前病灶大小、術后輸卵管的長度均對手術效果有影響。國內(nèi)輸卵管吻合術較大樣本研究表明,輸卵管峽部-峽部吻合、壺腹部-壺腹部吻合效果較好,峽部-壺腹部吻合效果較差,術后輸卵管的長度<5 cm時效果較差[8]。術者腹腔鏡操作水平嫻熟，可減少輸卵管的損傷，術后輸卵管的通暢率較高。本研究對照組患者出現(xiàn)1例持續(xù)性異位妊娠，經(jīng)米非司酮藥物治療后好轉；觀察組患者術后未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，這與取胚術中取標本易致絨毛遺留于腹腔，使滋養(yǎng)細胞殘留有密切關系。兩組患者術后3年內(nèi)繼發(fā)不孕的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術出血少、恢復快，有利于提高輸卵管通暢率，避免再次異位妊娠發(fā)生，值得臨床推廣應用。