硬膜外阻滯復合全身麻醉對腹腔鏡子宮切除術(shù)圍術(shù)期疼痛介質(zhì)的影響

鮑春燕

上海市長寧區(qū)婦幼保健院麻醉科，上海 200050

腹腔鏡子宮切除術(shù)是臨床婦科常見的手術(shù)類型，廣泛應用于子宮肌瘤、功能性子宮出血、子宮腺肌病等的治療[1]。腹腔鏡手術(shù)通常應用氣管插管全身麻醉進行，手術(shù)創(chuàng)傷對機體造成嚴重的刺激，圍術(shù)期患者常伴有不同程度的疼痛反應，并且易引起惡心嘔吐、躁動、誤吸、呼吸道梗阻等并發(fā)癥，給患者術(shù)后恢復造成影響[2]。硬膜外阻滯麻醉是指將局部麻醉藥物注入硬膜外間隙，以阻滯脊神經(jīng)根活性，對其所支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻醉[3]。近年來，硬膜外阻滯麻醉用于腹腔鏡手術(shù)的報道越來越多，硬膜外阻滯麻醉與全身麻醉聯(lián)合使用有助于減輕機體的應激反應，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的應激反應可引起大量疼痛介質(zhì)的異常分泌，與患者的疼痛程度密切相關(guān)[5]。本研究通過對46例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者采用硬膜外阻滯復合全身麻醉進行手術(shù)，探討其對圍術(shù)期疼痛介質(zhì)的影響，為臨床研究提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年5月本院婦產(chǎn)科收治的行腹腔鏡子宮切除術(shù)的92例患者作為研究對象，根據(jù)麻醉方式不同分為觀察組和對照組，每組各46例。觀察組年齡29～57歲，平均(37.48±6.09)歲;體質(zhì)量43～64 kg，平均(54.38±4.19)kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級30例,Ⅱ級16例；病變類型：子宮肌瘤20例，功能性子宮出血15例，子宮腺肌病11例。對照組年齡28～55歲，平均(37.16±6.29)歲;體質(zhì)量44～63 kg，平均(54.14±4.27)kg;ASA分級：Ⅰ級32例,Ⅱ級14例；病變類型：子宮肌瘤22例，功能性子宮出血14例，子宮腺肌病10例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、ASA分級、病變類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)經(jīng)影像學檢查符合《婦產(chǎn)科學》中相關(guān)診斷標準[6]，符合腹腔鏡子宮切除術(shù)的指征；(2)ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；(3)患者對本研究所有措施知情，自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)心、肝、腎、肺、骨髓等嚴重病變者；(2)有出血傾向者；(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變；(4)過敏體質(zhì)；(5)凝血功能異常；(6)伴有其他急慢性感染。

1.3方法

1.3.1對照組 對照組患者僅采用靜脈全身麻醉進行手術(shù)，靜脈滴注1.5～2.0 mg/kg的異丙酚(西安力邦制藥有限公司，規(guī)格：100 mg，批準文號：國藥準字H20010368)，0.1 mg/kg的維庫溴銨(成都天臺山制藥有限公司，規(guī)格：4 mg，批準文號：國藥準字H20063411)，2～3 μg/kg的芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：0.1 mg，批準文號：國藥準字H42022076)進行麻醉誘導，誘導成功后持續(xù)吸入1%～2%的七氟醚，間斷靜脈注射芬太尼和維庫溴銨。

1.3.2觀察組 觀察組患者應用硬膜外阻滯復合全身麻醉進行手術(shù)，患者取左側(cè)臥位，于L1～L2間隙穿刺插管，硬膜外腔注入4 mL的1.5%的利多卡因(湖北興華制藥有限公司，規(guī)格：4 mg，批準文號：國藥準字H42022991)，然后硬膜外腔注入6 mL的0.4%的鹽酸羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：75 mg，批準文號：國藥準字H20113381)，保持麻醉平面在T6～L3，出現(xiàn)麻醉平面后，靜脈滴注1.5～2.0 mg/kg的異丙酚，0.1 mg/kg的維庫溴銨，2～3 μg/kg的芬太尼進行麻醉誘導。然后每隔90 min間斷追加8～10 mL的0.75%布比卡因，誘導成功后持續(xù)吸入1%～2%的七氟醚，間斷靜脈注射芬太尼和維庫溴銨。

1.4觀察指標 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉時間、蘇醒時間、芬太尼劑量、異丙酚劑量。記錄兩組患者術(shù)前(T0)、術(shù)后6 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)生命體征變化情況，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)。采集靜脈血3 mL，以全自動生化分析儀采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP)水平。由專業(yè)人員應用視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛程度進行評估[7]。記錄兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括躁動、惡心、嘔吐。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 見表1。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者蘇醒時間、芬太尼劑量、異丙酚劑量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者生命體征比較 見表2。兩組患者T0時HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組患者在T1、T2時HR、MAP均明顯升高，且高于同一時刻的觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者在T0～T4時HR、MAP、SPO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉時間、蘇醒時間、芬太尼劑量、異丙酚劑量比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 兩組患者生命體征比較

注：與觀察組同一時刻比較，*P<0.05。

2.3兩組患者疼痛介質(zhì)和疼痛程度比較 見表3。兩組患者在T0時PGE2、5-HT、SP水平及VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者在T1～T4時PGE2、5-HT、SP水平及VAS評分均較T0時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者在T1～T3時PGE2、5-HT、SP水平及VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者疼痛介質(zhì)和VAS評分比較

注：與觀察組同一時刻比較，*P<0.05。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著醫(yī)療設備和醫(yī)學技術(shù)的進步，腹腔鏡已廣泛應用于臨床婦產(chǎn)科相關(guān)疾病的治療。腹腔鏡子宮切除術(shù)是治療子宮肌瘤、功能性子宮出血、子宮腺肌病的常用治療手段，通過切除子宮有助于徹底解決異常病灶和出血等癥狀[8]。但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷和全身麻醉過程中的二氧化碳氣腹可引起機體出現(xiàn)不同程度的應激反應，影響患者的呼吸和血液循環(huán)，導致生命體征不穩(wěn)定和疼痛反應[9]。全身麻醉只能抑制大腦中樞和下丘腦透射系統(tǒng)的活性，無法阻止手術(shù)、腹壓等刺激傳入神經(jīng)中樞的交感-腎上腺髓質(zhì)，不能阻止應激反應發(fā)生。硬膜外阻滯麻醉可有效阻滯脊神經(jīng)根的刺激信號傳遞，減輕所支配區(qū)域傷害性刺激信號的傳遞，降低機體的應激反應和對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，有助于保持圍術(shù)期生命體征的穩(wěn)定[10]。本研究結(jié)果顯示，采用硬膜外阻滯復合全身麻醉進行腹腔鏡手術(shù)，患者蘇醒時間、芬太尼劑量、異丙酚劑量較單純?nèi)砺樽硎中g(shù)患者少。提示硬膜外阻滯麻醉有助于縮短患者術(shù)后蘇醒時間，降低芬太尼、異丙酚等麻醉藥物的用量，與全身麻醉發(fā)揮了協(xié)同作用，提高麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，對照組患者在T1、T2時HR、MAP明顯升高，且高于同一時刻的觀察組，觀察組患者在T0～T4時HR、MAP、SPO2無明顯差異。提示對照組患者在機體麻醉藥物作用逐漸消退后，由于疼痛等刺激可引起生命體征不穩(wěn)定，而觀察組患者在整個圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，對降低并發(fā)癥的發(fā)生有積極意義。

硬膜外阻滯麻醉不僅可以保持生命體征穩(wěn)定，還有一定的鎮(zhèn)痛作用[11]。PGE2參與機體疼痛信號的傳遞，可增強神經(jīng)元細胞膜的興奮性，降低放電閾值，加劇主觀痛覺[12]。5-HT是機體廣泛分泌的單胺類物質(zhì)，能通過激活外周神經(jīng)感受器，傳遞傷害性信號，促進機體產(chǎn)生疼痛感受，其水平與疼痛程度呈正相關(guān)[13]。SP是一種由細神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，能直接或間接促進谷氨酸的釋放，參與疼痛信號的傳遞，還能介導痛覺過敏[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在T1～T3時PGE2、5-HT、SP水平及VAS評分均低于對照組，提示硬膜外阻滯麻醉有助于調(diào)節(jié)腹腔鏡子宮切除術(shù)患者機體PGE2、5-HT、SP等疼痛介質(zhì)的釋放，有效減輕圍術(shù)期患者的疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示硬膜外阻滯麻醉可有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，與汪越等[15]研究結(jié)果相似。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術(shù)采用硬膜外阻滯復合全身麻醉，能保持患者生命體征平穩(wěn)，降低麻醉藥物劑量，減輕患者的疼痛程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要的臨床研究價值。