GnRH-a扳機對PCOS患者IVF/ICSI-ET治療結(jié)局的影響＊

聶玲，趙琰，何錦霞

(江西省婦幼保健院，南昌33006)

多囊卵巢綜合癥（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以持續(xù)性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群,是引起女性不孕的重要原因之一。在尋求不孕治療的夫婦中，約三分之一的不孕原因為排卵障礙，而PCOS占排卵障礙患者的90%[1]。由于PCOS患者對促性腺激素的高敏反應，在IVF/ICSI-ET治療中她們比一般患者更容易出現(xiàn)嚴重卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展與推廣，各中心的成功率不斷提高并趨于穩(wěn)定，試管嬰兒助孕治療的重心從如何提高成功率逐漸轉(zhuǎn)移到確保患者安全的前提下提高成功率。在自然月經(jīng)周期中，LH峰的形成是卵母細胞成熟和誘導排卵的關(guān)鍵。因絨毛膜促性腺激素（HCG）的結(jié)構(gòu)與LH相似，可與LH受體結(jié)合，使用HCG誘導卵母細胞成熟一直是IVF-ET助孕治療的標準方法。但是對于高反應的PCOS患者，由于HCG較自然周期LH峰的半衰期延長，能夠促進多個黃體發(fā)育并產(chǎn)生超生理水平的黃體激素，導致潛在的OHSS風險增加，嚴重者可危及患者生命。在拮抗劑方案中,使用GnRH-激動劑（GnRHa）扳機產(chǎn)生的“Flare up”效應能夠誘導內(nèi)源性LH和FSH激增，與自然周期相似，足以成功誘導最終卵母細胞成熟[2]。但是GnRH-a扳機形成的LH峰較HCG扳機持續(xù)時間短,可導致黃體功能不足，黃體期雌、孕激素明顯低于HCG扳機周期[3]，進而影響胚胎的種植與著床,早期的隨機對照試驗結(jié)果顯示GnRH-a扳機患者新鮮周期移植活產(chǎn)率僅4%～6%令人無法接受[4]。本中心使用GnRH-a扳機新鮮胚胎移植的患者在使用傳統(tǒng)孕激素的基礎(chǔ)上添加雌激素進行黃體支持,本研究回顧性收集本中心采用GnRH-a扳機與HCG扳機的PCOS患者的臨床資料，分析GnRH-a扳機對獲卵數(shù)、卵子成熟率、OHSS發(fā)生率及新鮮胚胎臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月-2019年8月行拮抗劑方案治療的PCOS患者469例，其中HCG扳機者292例，GnRH-a扳機者177例。PCOS患者的診斷采用鹿特丹PCOS的診斷標準：⑴稀發(fā)排卵或無排卵；⑵高雄激素血癥或者具有高雄激素的臨床表現(xiàn)（如痤瘡、多毛等）；⑶卵巢PCO樣變（B超下至少一側(cè)卵巢中2-9mm的卵泡數(shù)≥12個，或至少一側(cè)卵巢體積≥10cm3。必須同時滿足2條以上標準并排除其他排卵障礙及高雄激素疾病。排除標準：⑴年齡≥40歲；⑵合并中重度子宮內(nèi)膜異位癥；⑶既往有2次以上IVF/ICSI-ET治療失敗史；⑷合并輸卵管積水未處理、子宮畸形或?qū)m腔黏連未處理等。

1.2 治療方案 所用患者均采用拮抗劑靈活方案治療，月經(jīng)第2-3d檢查患者竇卵泡數(shù)及FSH、LH、E2及孕酮水平,卵泡大小不均及LH水平＞10U/L的患者給予OCP預處理1個月,卵泡大小均勻且LH水平正常的患者于月經(jīng)第2-3d根據(jù)患者的年齡、竇卵泡數(shù)（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）、體重指數(shù)（BMI）給予重組FSH（(rFSH，果納芬，瑞士默克雪蘭諾或普麗康，歐加農(nóng))100-225U/d啟動超排卵。促排卵4d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況及性激素水平調(diào)整Gn劑量。當卵泡直徑≥1.2cm或LH水平≥10U/L或E2水平≥500pg/ml時添加GnRH-Ant（醋酸西曲瑞克，思則凱，默克雪蘭諾或醋酸加尼瑞克，歐加利，歐加農(nóng)）0.25mg/d。當2個以上卵泡直徑≥1.8cm且50%以上目標卵泡直徑≥1.5cm時確定為扳機日。對于有OHSS高風險患者考慮給與GnRH-a扳機如：⑴體重指數(shù)＜20kg/m2且HCG日E2≥3000pg/ml或HCG日1.4cm以上卵泡數(shù)≥15枚；⑵E2≥5000pg/ml；⑶HCG日1.4cm以上卵泡數(shù)≥20枚；⑷既往促排治療有OHSS史者。HCG扳機者給予r-HCG（艾澤，默克雪蘭諾）250μg扳機；GnRH-a扳機者給予GnRH-a（達必佳，德國輝凌制藥或達菲林，法國益普生）0.2mg扳機。兩組患者均于扳機后36-38h取卵。擬行新鮮胚胎移植患者均于取卵日開始給予黃體酮80mg/d肌肉注射，獲卵數(shù)≥15枚的患者于取卵后3d行B超檢查，卵巢直徑≥7cm或自覺腹脹者進行全胚冷凍，卵巢直徑＜7cm且無明顯不適感的患者選擇1-2枚最優(yōu)D3胚進行移植。HCG扳機者根據(jù)自己選擇于移植后給予黃體酮60mg/天或雪諾同90mg/天+地屈孕酮片20mg/d）進行黃體支持；GnRH-a扳機者在HCG扳機者黃體支持的基礎(chǔ)上加用補佳樂4mg/d，分2次服用。移植后第13日查血hCG,當血hCG＞10 U/L,確定為生化妊娠,移植后1個月B超檢查,見胚芽及胎心搏動確定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的基本資料如年齡、BMI、AMH、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、LH、E2、T及原發(fā)與繼發(fā)不孕癥的占比；比較兩組患者的Gn用量、Gn時間、HCG日E2、HCG日P、獲卵數(shù)、MII卵率、2PN受精率、可利用胚胎數(shù)、無胚取消率、全胚冷凍率、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及中重度OHSS發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21..0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 兩組患者的年齡、BMI、AMH、基礎(chǔ)性激素水平及原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕的占比比較,均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05),不孕年限GnRH-a扳機組高于HCG扳機組（P=0.009），見表1。

2.2 患者的臨床治療結(jié)局 兩組患者的Gn時間、Gn量、HCG日E2水平、HCG日孕酮水平、獲卵數(shù)、MII卵率、2PN受精率、可利用胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、無胚取消率、臨床妊娠率、胚胎種植率及早期流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)。但HCG扳機組的全胚冷凍率顯著高于GnRH-a扳機組（41.55%VS 29.24%，P=0.008）。兩組間患者的OHSS發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，見表2。但是GnRH-a扳機組的50例全胚冷凍患者均無OHSS發(fā)生，HCG扳機組全胚冷凍者有3例中度及6例輕度OHSS（詳表未列出）。

表1 患者基本情況比較

3 討論

表2 兩組患者的臨床結(jié)局比較

OHSS是IVF超排卵過程中常見的醫(yī)源性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為卵巢增大、胸腹水形成、肝腎功能損害、血栓形成，嚴重者可危及患者生命。PCOS患者是發(fā)生OHSS的高危人群。因HCG的結(jié)構(gòu)與LH相似，可與LH受體結(jié)合，在IVF/ICSI助孕治療過程中常使用HCG替代LH誘導卵子成熟。但HCG半衰期較LH更長，能產(chǎn)生持續(xù)的促黃體作用，HCG的使用或產(chǎn)生與OHSS形成有著明顯的因果關(guān)系[5]。早發(fā)性O(shè)HSS主要與給與外源性HCG有關(guān)，遲發(fā)性O(shè)HSS往往是由于懷孕后內(nèi)源性HCG的產(chǎn)生導致。HCG持續(xù)的促黃體作用可增加血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)提高血管通透性導致OHSS的發(fā)生[6]。在黃體期長方案及超長方案中因使用GnRH-a進行垂體降調(diào)節(jié)，使用GnRH-a不能形成LH峰。在拮抗劑治療方案中，拮抗劑對垂體軸的抑制短暫，GnRH-a可迅速替代GnRH-Ant與GnRH受體結(jié)合，產(chǎn)生起爆效應，形成LH峰促進卵子成熟[2]。但是GnRH-a扳機形成的LH峰較HCG扳機持續(xù)時間短，可導致黃體功能不足，黃體期雌、孕激素明顯低于HCG扳機周期[3]，進而影響胚胎的種植與著床，早期GnRH-a扳機因新鮮胚胎移植的低臨床妊娠率及抱嬰率一直沒有得到有效推廣。在本研究中GnRH-a扳機患者在傳統(tǒng)使用孕激素的基礎(chǔ)加用了雌激素進行黃支持，能夠有效改善GnRH-a扳機因雌、孕激素不足導致的低種植率，本研究中HCG扳機與GnRH-a扳機患者基本資料無顯著性差異，兩組患者的臨床妊娠率、胚胎種植率及早期流產(chǎn)率均無顯著性差異，與吳秀玉等的研究結(jié)果一致[7]。盡管研究發(fā)現(xiàn)正常卵巢反應人群中GnRH-a扳機后聯(lián)合雌、孕激素進行黃體支持臨床結(jié)局仍較差[8]，多數(shù)研究推薦聯(lián)合使用小劑量HCG[9,10]。但是PCOS患者自身的LH脈沖頻率和幅度均明顯更高，并且垂體對于卵巢性激素（尤其是孕酮）的負反饋作用相對不敏感，這部分女性在黃體期的內(nèi)源性LH水平高于正常人群[11]，GnRH-a扳機后聯(lián)合雌孕激素進行黃體支持能夠獲得與HCG扳機類似的結(jié)局。

本研究中兩組患者的中重度OHSS發(fā)生率無顯著差異，但是GnRH-a扳機組患者為預防OHSS進行全胚冷凍的概率顯著低于HCG扳機組（29.24%VS41.55%，P=0.008），并且GnRH-a扳機組全胚冷凍者無一例患者發(fā)生OHSS，而HCG扳機組有3例中度及6例輕度OHSS患者，結(jié)果表明GnRH-a扳機能夠有效的預防早發(fā)性O(shè)HSS。在小鼠中的研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a扳機能夠上調(diào)卵巢顆粒細胞內(nèi)的卵巢色素上皮衍生因子(PEDF)（一種有效的抗血管生成因子），抑制VEGF的表達，通過調(diào)節(jié)顆粒細胞中PEDF/VEGF的平衡有效的抑制OHSS的發(fā)生[12]。本研究中兩組患者的獲卵數(shù)、MII卵率及2PN受精率均無顯著差異，提示GnRH-a扳機并不影響患者的獲卵及卵母細胞的成熟，對于PCOS患者是有效預防OHSS的措施之一。

總之，使用拮抗劑方案治療的PCOS患者GnRH-a扳機能夠有效的預防早發(fā)性O(shè)HSS的發(fā)生，在傳統(tǒng)孕激素的基礎(chǔ)上加用雌激素進行黃體支持能夠獲得與HCG扳機類似的妊娠結(jié)局，且能夠減少患者因預防OHSS進行的全胚冷凍，增加患者的鮮胚移植率，節(jié)約患者的治療時間。