Baastrup 病的診斷與治療研究進(jìn)展

葉志煒 彭龍海 朱世杰 周榮平

Baastrup 病，又名吻合棘病 ( kissing spine )，最早于 1933 年由丹麥放射科醫(yī)生 Baastrup 發(fā)現(xiàn)并以自己的名字命名，是一種相鄰棘突附著面及其間軟組織發(fā)生病理改變的疾病[1]。本病通常累及腰椎，頸椎 Baastrup 病也有少數(shù)報(bào)道[2-3]，最常見于 L4～5節(jié)段[4-6]，臨床上常表現(xiàn)為下腰 痛[7-9]，是由于腰椎相鄰棘突不斷接近并撞擊而導(dǎo)致，疼痛常與體位變化相關(guān)，在脊柱伸展時(shí)加劇，屈曲時(shí)可緩 解[10]，臨床上可通過觸診相應(yīng)的棘突間隙而引起疼痛。在繼發(fā)性椎管狹窄病例中，患者會(huì)出現(xiàn)下肢放射性疼痛、下肢無力或神經(jīng)源性跛行癥狀[11-12]。影像學(xué)上表現(xiàn)為腰椎相鄰棘突的接觸伴硬化，棘突間可伴有囊腫形成。Baastrup 病是一種相對(duì)常見的脊柱疾病，但尚未引起國內(nèi)臨床醫(yī)生的重視，國內(nèi)研究甚少，對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，常引起臨床醫(yī)生的漏診，國外研究以病例報(bào)道形式多見，為彌補(bǔ)此領(lǐng)域相關(guān)不足，現(xiàn)筆者就國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、提煉，圍繞 Baastrup 病的病因及發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)、治療等進(jìn)行綜述。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

目前 Baastrup 病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，大部分學(xué)者認(rèn)為與腰椎的退行性變關(guān)系密切。Kwong 等[4]對(duì) 7 個(gè)年齡組共 1008 例的腰椎 CT 掃描結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，如果相鄰棘突之間有密切接觸，且附著端有硬化，則診斷為 Baastrup 病，結(jié)果有 413 例 ( 41.0% ) 診斷為 Baastrup 病。其多發(fā)生于 L4～5節(jié)段[7]，且?guī)缀跛械?Baastrup 病患者的受累節(jié)段都發(fā)現(xiàn)了相關(guān)的退行性改變 ( 899 / 901 )，本病的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，80 歲以上的年齡組的患病率為 81.3%，男女之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.95 )。Seo 等[13]報(bào)道了 3 例因腰椎滑脫而導(dǎo)致的 Baastrup 病患者，推測(cè)本病與腰椎的退行性變密切相關(guān)。譚仲倫等[14]通過對(duì) 250 例診斷為 Baastrup 病患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)本病多數(shù)同時(shí)伴有腰椎骨質(zhì)增生、椎間盤變性、椎間小關(guān)節(jié)增生硬化及腰椎滑脫等退行性改變。Baastrup 病患者通常存在過度的腰椎前凸，腰椎的退行性變導(dǎo)致過度前凸的發(fā)生，過度前凸加速腰椎的退行性改變，同時(shí)使棘突之間發(fā)生剪切運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致棘間韌帶勞損，棘突間隙滑囊炎的產(chǎn)生，以及棘突間隙及腰椎間隙高度的降低[4-5,15]。也有學(xué)者認(rèn)為 Baastrup 病并不是一種真正的疾病，而是腰椎退行性改變的一部分[16-17]。但是罕見的兒童性 Baastrup 病也有報(bào)道[18-19]，也有回顧性研究報(bào)道 Baastrup 病是前路椎間盤手術(shù)的中晚期并發(fā)癥[20]。

脊柱的反復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng)也是 Baastrup 病的病因之一，Mann 等[21]對(duì)運(yùn)動(dòng)員的腰痛原因進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn) 6.3% 的大學(xué)運(yùn)動(dòng)員有 Baastrup 病的臨床表現(xiàn)，體操運(yùn)動(dòng)員尤為顯著。劉祥[22]回顧性分析了 1000 余例成人腰椎 X 線片，發(fā)現(xiàn)腰椎棘突吻合的有 46 例，同時(shí)發(fā)現(xiàn)此病絕大多數(shù)發(fā)生于 45 歲以上人群中，且以女性多見，推測(cè) Baastrup 病與內(nèi)分泌改變有密切聯(lián)系，中老年患者激素水平的下降，特別是女性雌激素的減少引起的骨質(zhì)疏松癥，出現(xiàn)椎體的壓縮性改變，繼而導(dǎo)致棘突間的相互靠近，同時(shí)他還推測(cè)此病與體型、骶椎走向、腰椎的先天性發(fā)育異常等因素有關(guān)。

總之，Baastrup 病是多種因素共同作用的結(jié)果，目前的病因主要包括腰椎的退行性變、脊柱的反復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng)、人體激素水平的變化等。脊柱作為人體重要的支持結(jié)構(gòu)，腰椎及間盤組織在人體的負(fù)重中承受著巨大的壓力，同時(shí)隨著年齡的增大，髓核脫水退變加劇，棘上韌帶、棘間韌帶的退變使得其喪失了對(duì)后柱結(jié)構(gòu)的支持作用，腰椎不穩(wěn)及椎間小關(guān)節(jié)的炎性改變等因素均可導(dǎo)致過度的腰椎前凸以及腰椎間隙的降低，進(jìn)一步導(dǎo)致棘突間隙高度的降低，肥厚性棘突之間的剪切運(yùn)動(dòng)引起機(jī)械性疼痛、退變性椎間盤疾病及滑囊炎性刺激棘突間末梢神經(jīng)等多種因素均可導(dǎo)致繼發(fā)性腰背部疼痛，最終導(dǎo)致 Baastrup 病的發(fā)生，而反復(fù)的腰背部屈伸運(yùn)動(dòng)可加快以上退變或刺激的發(fā)生。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

X 線片是診斷 Baastrup 病的基礎(chǔ)，腰椎側(cè)位片可見相鄰的棘突相互靠近，甚至互相接觸[11]，在更嚴(yán)重的病例中，可見受累棘突的肥大、硬化、關(guān)節(jié)面變平等改變 ( 圖 1a )， 棘突之間重復(fù)剪切力引起棘突骨折也有報(bào)道[23]。此外可以看到一些腰椎的退行性改變，特別是 Baastrup 病的受累節(jié)段，腰椎動(dòng)力位片有助于發(fā)現(xiàn)只在脊柱伸展時(shí)出現(xiàn)癥狀的患者[24]。

CT 的矢狀位、橫斷位、冠狀位片對(duì)骨組織的細(xì)節(jié)顯示具有優(yōu)勢(shì)，可以更加詳細(xì)地顯示棘突之間的靠近和接觸以及棘突或關(guān)節(jié)面的增生、肥大改變 ( 圖 1b、c )，同時(shí) CT 可以更清楚地顯示有無合并其它退行性改變，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大、假關(guān)節(jié)形成或滑脫等，但是 CT 對(duì)椎間盤以及棘突間或硬膜外的囊性變的評(píng)估作用有限。譚仲倫等[14]對(duì) 250 例 Baastrup 病患者的腰椎 CT 進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)本病可發(fā)生于 T12～S1的任何一個(gè)節(jié)段，可多個(gè)節(jié)段同時(shí)受累，單節(jié)段受累者以 L3～4或 L4～5棘突間最常見，患者 CT 圖像顯示棘突相鄰關(guān)節(jié)面增生、扁平、硬化改變，棘突間隙縮短，部分患者關(guān)節(jié)面下可見囊狀低密度區(qū)及棘突間氣體密度影。

典型的 MRI 表現(xiàn)包括棘突和周圍軟組織的炎癥或水腫、囊性病變、硬化、棘突相鄰關(guān)節(jié)面變平和增大，部分患者 T2WI 可見棘突間線狀高信號(hào)影，提示滑囊炎的發(fā)生 ( 圖 1d )，PET-CT 可見病變棘突周圍18F-FDG 攝取[25-26]。Maes 等[5]回顧性分析了 539 例腰腿痛患者的腰椎 MRI 資料，發(fā)現(xiàn)棘突之間滑囊炎總體發(fā)病率為 8.2% ( 44 / 539 )，47.7% 的患者 ( 21 / 44 ) 存在多節(jié)段的棘間滑囊炎。棘突間滑囊炎或棘突間囊腫也可突破黃韌帶形成硬膜外囊腫[12,27]。

三、治療

1. 保守治療：保守治療有物理治療、使用非甾體抗炎藥物等方式[16,28]，Singla 等[16]在 2014 年對(duì) 1 例 Baastrup 病患者進(jìn)行了為期 1 周的肌肉松弛劑和止痛藥的保守治療，一旦疼痛消退，就開始進(jìn)行脊柱屈曲運(yùn)動(dòng)，隨訪 6 周，患者腰痛癥狀明顯改善。這也是已發(fā)表文獻(xiàn)中惟一 1 例僅靠保守治療取得成功的案例，大部分保守治療均轉(zhuǎn)為局部封閉或手術(shù)治療。在轉(zhuǎn)入侵入性治療前，保守治療還是非常必要的。

2. 局部封閉治療：也有學(xué)者主張行局部封閉治 療[7,29-31]，應(yīng)用局麻藥物與類固醇激素混合制劑抑制局部炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對(duì)機(jī)體的損害。Filippiadis 等[32]對(duì) 55 例 Baastrup 病患者在 X 線引導(dǎo)下采用長效糖皮質(zhì)激素加局麻藥行棘間韌帶局部封閉治療，使用 NVS 量表評(píng)估疼痛緩解程度，疼痛由術(shù)前 ( 8.18±1.44 ) 分下降到術(shù)后 1 個(gè)月 ( 0.62±0.93 ) 分，且術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月，患者 NVS 評(píng)分保持穩(wěn)定，其平均值為 ( 0.64±1.02 ) 分，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯穿刺并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量和活動(dòng)能力得到明顯改善。Breed 等[33]報(bào)道了 1 例在 CT 引導(dǎo)下穿刺抽吸加硬膜外劇封閉治療 Baastrup 病并中央后硬膜外囊腫形成的病例，患者已有神經(jīng)源性跛行癥狀，且需要步行輔助，作者首先在囊腫內(nèi)注射顯影劑，使囊腫邊緣輪廓得以在 CT 上顯影，再反復(fù)多次抽吸囊內(nèi)液體，抽吸完畢后行硬膜外局部封閉治療，術(shù)后 6 周患者腰腿痛和活動(dòng)能力明顯改善，術(shù)后 3 個(gè)月腰椎 MRI 顯示硬膜外囊腫明顯縮小。這也間接提供了一種思路，經(jīng)皮抽吸有癥狀的中央后硬膜外囊腫加局部封閉的治療方法可以避免全身麻醉，避免手術(shù)減壓的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，隨著此類技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，其可能是一個(gè)可行的治療技術(shù)。

圖 1 患者，男，66 歲，反復(fù)腰痛 5 年，脊柱伸展時(shí)疼痛加重，指壓 L3～4、L4～5 節(jié)段可觸發(fā)腰痛 a：X 線片示 L3、L4、L5 棘突相互靠近；b：CT 矢狀位示受累棘突關(guān)節(jié)面增生、硬化；c：CT 橫斷面見受累棘突增生、肥大 ( 紅色箭頭所示 )；d：為另一 Baastrup 病患者的 T2 壓脂像，男，73 歲，反復(fù)腰腿痛 7 年，其 L4～5 棘突間可見線狀高信號(hào)影，考慮棘突間滑囊炎性病變Fig.1 Male, 66-year-old, recurrent low back pain for 5 years, exacerbated pain in extension, fi nger pressure at L3-4 and L4-5 could trigger low back pain a: X-ray image showed nearer locations of L3, L4 and L5; b: Sagittal CT image showed hyperplasia and sclerosis of the articular surface of the affected spinous processes; c: CT cross-section image showed hyperplasia and hypertrophy of the affected spinous processes ( red arrow ). d: T2 fat suppression image of a 73-year-old male with recurrent low back and leg pain for 7 years showed L4-5 linear high signal shadows, and interspinous bursal in fl ammation was suspected

3. 射頻消融術(shù)：最新的一篇文獻(xiàn)報(bào)道了 1 例采用射頻消融術(shù)治療 Baastrup 病的案例，患者物理治療加服用非甾體類消炎藥失敗后，接受了經(jīng)棘突間局部封閉治療，在 2 年半的時(shí)間里她接受了 6 次棘突間封閉治療，雖然局部封閉給患者的病情帶來了明顯改善，但每次注射后的疼痛緩解時(shí)間都比前一次短，最終局部封閉治療失去了效力，作者決定行棘突間射頻消融治療，徹底破壞棘突間的神經(jīng)末梢，隨訪 4 個(gè)月，患者臨床癥狀明顯改善[28]。采用射頻消融術(shù)治療腰椎小關(guān)節(jié)囊腫引起的神經(jīng)根性病變或神經(jīng) 源性跛行也有報(bào)道，并且證實(shí)比穿刺抽吸可以顯著減低復(fù)發(fā)率[34]，這對(duì)治療 Baastrup 病合并硬膜外囊腫提供了治療思路。

4. 棘突切除術(shù)：棘突切除術(shù)是外科醫(yī)生比較認(rèn)同的手術(shù)方式[20]。Beks[17]對(duì) 64 例 Baastrup 病患者實(shí)施了棘突切除術(shù)，但術(shù)后只有 11 例臨床癥狀緩解，再次對(duì)術(shù)后臨床癥狀無改善的患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)這些術(shù)后失敗的患者除了患有 Baastrup 病外，多合并其它的腰椎退行性疾病，這些疾病包括椎間盤退變、先天性畸形 ( 脊柱裂 )、椎管狹窄和椎間關(guān)節(jié)病變。Kerroum 等[35]對(duì) 1 例 Baastrup 病患者先后進(jìn)行了藥物保守治療、棘突間封閉治療和棘突間射頻消融術(shù)，均沒有取得良好的臨床效果，因此患者最后接受了棘突切除術(shù)，術(shù)后背痛明顯改善，隨訪 8 個(gè)月仍無復(fù)發(fā)。基于這些經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前仔細(xì)審閱患者的影像學(xué)資料尤為重要，避免其它疾病的漏診。同時(shí)對(duì)不同患者的疾病差異，手術(shù)方式也是可變的。

5. 腰椎減壓融合術(shù)或單純椎板切除減壓術(shù)：Seo 等[13]報(bào)道了 3 例因 L5滑脫導(dǎo)致的 L4～5節(jié)段 Baastrup 病，且這 3 例的 MRI 上均可見硬膜外囊腫形成，第 1 例患者硬膜外囊腫很小，腰腿痛主要是因?yàn)?L5～S1椎間孔狹窄而引起，作者在沒有后路減壓的情況下行前路腰椎椎間融合術(shù)加后路經(jīng)皮椎弓根釘治療，前路增加椎間隙高度間接減壓椎間孔的同時(shí)，也增加了相鄰棘突之間的高度；第 2 例患者因硬膜外囊腫較大，且 L5～S1節(jié)段不穩(wěn)，作者選擇行后路腰椎椎間融合術(shù)，切除 L5棘突及硬膜外囊腫；第 3 例患者雖有 L5滑脫，但 L5～S1節(jié)段穩(wěn)定，同時(shí)考慮硬膜外囊腫導(dǎo)致椎管狹窄，作者決定行 L4～5椎板切除術(shù)以減壓椎管，以上 3 例均得到了良好的臨床癥狀改善，因病施策在這 3 例中得到了詮釋。

目前 Baastrup 病的治療沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，若為單純性 Baastrup 病導(dǎo)致的腰痛，大多數(shù)學(xué)者的建議是采取 X 線或 CT 引導(dǎo)下棘突間局部封閉治療，如療效不佳，可轉(zhuǎn)為棘突切除術(shù)；若是 Baastrup 病合并硬膜外囊腫形成，或者合并其它腰椎退行性疾病，則應(yīng)該根據(jù)患者情況，采取腰椎減壓融合術(shù)或單純椎板切除減壓術(shù)。

四、總結(jié)

本病以棘突和棘間軟組織變性為特征。具體發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，仍需進(jìn)一步研究，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與腰椎退行性變密切相關(guān)，腰椎的退行性變和過度的腰椎前凸，由此產(chǎn)生的機(jī)械壓力過程導(dǎo)致棘間韌帶退變以及張力的減退，使得相鄰的棘突之間能夠接觸，相鄰棘突的重復(fù)剪切運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致棘突接觸面變平、硬化和棘突間滑囊炎形成，病變嚴(yán)重的棘突間滑囊炎可突破黃韌帶，變成硬膜外囊腫引起椎管狹窄，導(dǎo)致下肢放射性疼痛或神經(jīng)源性跛行的發(fā)生，多數(shù) Baastrup 病患者常合并其它腰椎退行性疾病，如腰椎骨質(zhì)增生、椎間盤變性、椎間小關(guān)節(jié)增生硬化及腰椎滑脫等。在臨床查體中，觸診指壓相應(yīng)病變節(jié)段可捫及棘突間隙的縮短，同時(shí)引發(fā)腰痛。本病主要通過臨床癥狀加各種影像學(xué)技術(shù) ( 脊柱 X 線片、CT、MRI 和 PETCT ) 加以診斷，這些技術(shù)可單獨(dú)或聯(lián)合進(jìn)行。影像學(xué)表現(xiàn)的特點(diǎn)是鄰近棘突相互接近或者直接接觸，關(guān)節(jié)面的硬化、變平和肥大，其它還包括棘突或棘間韌帶的水腫、囊性病變、滑囊炎，偶爾可見硬膜外囊腫。治療方式有物理治療、非甾體抗炎藥物、局部浸潤封閉治療、囊腫抽吸術(shù)加封閉術(shù)、射頻消融術(shù)、棘突切除術(shù)、椎板開窗減壓術(shù)和腰椎融合內(nèi)固定術(shù)等，具體治療方法應(yīng)根據(jù)每例患者的臨床癥狀和影像學(xué)資料而決定，做到因病施策。