穩(wěn)定性運動治療慢性非特異性腰痛療效的 Meta 分析

王馨佩 張鵬飛 萬毅 江山 趙晨光 袁華 耿喜臣 李嘉

腰痛 ( low back pain，LBP ) 是一種嚴重影響人們生活質(zhì)量的常見癥狀，主要表現(xiàn)為腰部疼痛并伴有運動功能障礙。流行病學調(diào)查提示，在發(fā)達國家，84% 的人一生中至少經(jīng)歷一次腰痛，大多數(shù)患者通過休息可緩解，但部分病程可持續(xù) 3 個月以上，轉(zhuǎn)為慢性腰痛[1]。慢性腰痛會給患者的生活帶來多方面不良的后果，如疼痛、致殘誤工、加重經(jīng)濟負擔等[2-4]。約有 85%～95% 的腰痛并無特異的病理表現(xiàn) ( 如骨折、腫瘤、炎癥性疾病等 )，這類原因不明的腰痛被定義為非特異性腰痛[2]。

盡管引起慢性非特異性腰痛的原因未知，但腰椎穩(wěn)定性與生物力學結(jié)構(gòu)的改變被認為是很重要的因素[5]。Panjabi[6]提出脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)由 3 個子系統(tǒng)組成：被動穩(wěn)定系統(tǒng)，包括椎體、椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶、椎間盤及韌帶的固有張力；主動穩(wěn)定系統(tǒng)，包括所有參與脊柱穩(wěn)定的軀干肌群及肌腱；神經(jīng)控制系統(tǒng)，主要是指位于肌肉、肌腱和韌帶中的各種張力傳感器，可對外來信號做出反應(yīng)并通過主動穩(wěn)定系統(tǒng)來發(fā)揮穩(wěn)定脊柱的作用。這 3 個子系統(tǒng)相輔相成，共同為脊柱完成復(fù)雜、準確的運動提供保障，尤以主動穩(wěn)定系統(tǒng)最為重要。而腰痛患者由于疼痛導(dǎo)致深層核心肌群的功能被反射性抑制及動作控制的異常而失去穩(wěn)定脊柱、保護脊柱的功 能[7]。長期的活動受限還會引起深層核心肌群不同程度的失用性萎縮和反應(yīng)時增加，從而使穩(wěn)定系統(tǒng)發(fā)生病理改變，進一步引起腰椎不穩(wěn)[6]。

針對慢性腰痛患者的以上特點，以提高脊柱穩(wěn)定性的穩(wěn)定性訓練在國內(nèi)外引起越來越多的關(guān)注。穩(wěn)定性訓練可分為不同類型，如核心穩(wěn)定性訓練和運動控制訓練。前者更加注重對深層核心肌群 ( 主要指腹橫肌和多裂肌 ) 的激活和訓練，后者則更加注重提高對整體核心肌群的控制和協(xié)調(diào)能力[8-9]。盡管兩者有上述差異，但目的均是為了提高脊柱的穩(wěn)定性，在運動中控制骨盆和軀干的穩(wěn)定狀態(tài)，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達到最佳化。穩(wěn)定性運動一般分階段進行練習，先靜態(tài)練習核心區(qū)肌肉的等長收縮以重建對肌肉的控制和協(xié)調(diào)，再在動態(tài)和更復(fù)雜的功能性運動中實施以強化肌力并進一步加強整體核心肌群的協(xié)調(diào)性[2]。穩(wěn)定性訓練的方法有多種，可以徒手練習，也可以借助一定的器械，如瑞士球、平衡板、懸吊器材等。這些器材可幫助受試者在不穩(wěn)定支撐平面下激活局部穩(wěn)定肌群，達到緩解疼痛、恢復(fù)功能的目的。

近年的臨床試驗表明，穩(wěn)定性運動在改善腰痛患者疼痛和功能障礙方面具有良好的效果，但是它與常規(guī)運動相比是否更優(yōu)卻沒有一致結(jié)論。本研究旨在采用 Meta 分析的方法，對穩(wěn)定性和常規(guī)運動治療腰痛療效進行對比評價，以期為腰痛患者的治療提供借鑒。

資料與方法

一、文獻納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 研究類型：隨機對照試驗 ( randomized controlled trial，RCT )。( 2 ) 研究對象：年齡＞18 歲的慢性非特異性腰痛患者 ( 病程＞3 個月 )，不包括妊娠所致腰痛、有明顯病理改變的腰痛 ( 如腰椎間盤脫出、腰椎滑脫、椎管狹窄等 )、脊柱外傷史及骨質(zhì)疏松所致腰痛。( 3 ) 干預(yù)措施：試驗組給予穩(wěn)定性訓練，對照組給予常規(guī)運動訓練，僅包括力量強化運動、單純拉伸運動和有氧運動。力量強化運動指加強身體主要肌肉群，包括伸肌和屈肌的強化力量和增加耐力的運動，但不包括專門強調(diào)針對脊柱核心肌肉群 ( 腹橫肌和多裂肌等 ) 的訓練。有氧運動包括有氧運動操、快步行走、慢跑、借助跑步機或腳踏車等有益于心血管健康的運動。對干預(yù)方式實施的時間、頻率不作限制。( 4 ) 結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為疼痛和功能障礙改善程度的評定。疼痛評定可包括疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和疼痛數(shù)字評分量表 ( numerical rating scale，NRS )，功能障礙的評定可包括 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )、改良 Oswestry 功能障礙量表 ( modified oswestry disability questionaire，MODQ ) 和 Roland Morris 功能障礙量表 ( roland morris disability questionaire，RMDQ )。納入研究至少評價疼痛或功能障礙量表中的一項。結(jié)局指標的記錄分為長期效果 (＞1 年 )、中期效果 ( 3 個月至 1 年 ) 和短期效果 (＜3 個月 )[10]。

2. 排除標準：( 1 ) 中、英文以外其它語種的文獻；( 2 ) 重復(fù)發(fā)表的文獻；( 3 ) 文獻相關(guān)信息不全，且聯(lián)系作者無果的研究；( 4 ) 試驗組為瑜伽、普拉提的文獻；( 5 ) 對照組為麥肯基或漸進式訓練等特殊運動的文獻。

二、文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、PEDro、CNKI、CBM 和 VIP 數(shù)據(jù)庫，搜集穩(wěn)定性運動治療腰痛療效的相關(guān) RCT 研究，檢索時限均為 2009 年 1 月至 2019 年 8 月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的形式。依照各數(shù)據(jù)庫特點選擇檢索策略。中文檢索詞包括腰痛、腰背痛、下腰痛、運動、穩(wěn)定性、核心穩(wěn)定性、運動控制、隨機。

PubMed 檢索策略如下：

#1 Back pain OR low back pain OR lumbar pain OR backache OR dorsalgia

#2 Exercise* OR train*

#3 Motor control OR stabili* OR segment* OR multifidus OR transversus abdomin*

#4 Randomized controlled trial

#5 Animal NOT human

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 NOT #5

Filters: Clinical Trials; Publication dates:10 years

三、文獻篩選和資料提取

文獻排除重復(fù)后，根據(jù)納入及排除標準，對文獻題目和摘要進行初篩。排除明顯不相符的文獻后，獲取初步納入文獻的全文，閱讀全文進行復(fù)篩。

提取最終納入評價的 18 篇文獻的資料，內(nèi)容主要包括：( 1 ) 納入研究的基本信息：第一作者、發(fā)表時間、樣本數(shù)；( 2 ) 干預(yù)措施：試驗組及對照組的具體實施方法、干預(yù)頻率和時長；( 3 ) 結(jié)局指標：干預(yù)后不同時間的疼痛評分及功能障礙評分的測量數(shù)據(jù)；( 4 ) 文獻質(zhì)量評價的關(guān)鍵要素等。由 2 名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，如有分歧，則通過討論或與第 3 名研究者討論解決。

四、納入研究的質(zhì)量評價

由 2 名研究者獨立評價納入研究的質(zhì)量，質(zhì)量評價采用 PEDro 標度量表。此量表在用于評價物理療法的臨床試驗質(zhì)量時被認為比其它量表更優(yōu)[11]。量表共包括 11 項條目，其中第一項不被計入總分，滿分 10 分，評分 ≥ 5 則認為存在偏倚較小[12]。

采用 Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊 5.1.0 針對 RCT 的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。

五、統(tǒng)計學處理

納入文獻均采用 RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計學分析，首先對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.10，I2＜50%，可認為研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行 Meta 分析；若P＜0.10，I2≥ 50%，則表明研究間具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析。采用均數(shù)差 (MD) 及其 95%CI為指標分析統(tǒng)計量，Meta 分析的檢驗水準設(shè)為 α＝0.05。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻 575 篇，其中英文 517 篇，中文 58 篇。通過排除重復(fù)，閱讀標題和摘要，剩余 28 篇，通讀全文最終納入 18 個 RCT[13-30]，共 1125 例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖 1。

二、納入研究的一般情況

納入的 18 項研究最早發(fā)表于 2010 年[13]，最新發(fā)表于 2019 年 6 月[26]。研究地點包括中國、巴西、瑞典、澳大利亞等 11 個國家。研究的樣本量均＞20，干預(yù)期限 4～8 周不等。試驗組包括：運動控制訓練、核心穩(wěn)定性訓練、懸吊運動；對照組包括拉伸運動、力量強化運動和有氧運動，具體情況見表 1。

三、納入研究的質(zhì)量評價

PEDro 評分范圍為 5～9 分，平均 6.3 分 ( 英文文獻分值詳見 PEDro 網(wǎng)站，中文文獻分值由 2 名研究者獨立評價 )。所有研究都采取了隨機分配，并提供了主要結(jié)果的數(shù)據(jù) ( 項目 2 和 10 )。只有 10 項研究進行了分配隱藏[14,18,21-27,30]，1 項研究未評估基線可比 性[27]。沒有研究對受試者和治療師實施盲法，這也可能是本研究最大的偏倚來源。具體文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表 2。納入研究偏倚風險研究結(jié)果見圖 2。

四、Meta 分析結(jié)果

1. 穩(wěn)定性運動對腰痛患者的疼痛緩解效果： 17 篇文獻[13-26,28-30]對緩解患者短期疼痛的效果進行了評價，其中 14 篇[14,16-23,25-26,28-30]使用 VAS，3 篇采用 NRS[13,15,24]。在進行 Meta 分析前將所有 10 分制 VAS 評分和 NRS 評分均轉(zhuǎn)換為 100 分制。異質(zhì)性檢驗P＜0.0001，I2＝92%，研究間具有顯著異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析。合并效應(yīng)量 [MD＝-8.73，95%CI( -12.88，-4.58 )，Z＝4.13，P＜0.0001]，差異有統(tǒng)計學意義。在森林圖中，菱形表示合并MD的 95%CI，位于無效豎線的左側(cè) ( 圖 3 )，提示穩(wěn)定性運動在改善患者短期疼痛方面優(yōu)于常規(guī)運動。

表 1 納入文獻基本特征Tab.1 Baseline characteristics of studies included

表 2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果Tab.2 Quality evaluation of studies included

圖 2 偏倚風險研究結(jié)果Fig.2 Risk of bias

2 篇文獻[15,19]報道了中期效果。兩個研究之間無明顯異質(zhì)性 (P＝0.26，I2＝0.23 )，使用固定效應(yīng)模型分析，合并效應(yīng)量 [MD＝1.9，95%CI( -0.93，4.74 )，Z＝1.31，P＝0.19 ]，差異無統(tǒng)計學意義。在森林圖中，菱形表示合并MD的 95%CI，與無效豎線相交 ( 圖 4 )，提示穩(wěn)定性運動緩解患者中期疼痛的效果與常規(guī)運動差異無統(tǒng)計學意義。

2 篇文獻[23-24]報道了長期效果。異質(zhì)性檢驗P＝0.36，I2＝0%，兩個研究之間無明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型分析，合并效應(yīng)量 [MD＝-4.08，95%CI( -11.58，3.41 )，Z＝1.07，P＝0.29 ]，差異無統(tǒng)計學意義。在森林圖中，菱形表示合并MD的 95%CI，與無效豎線相交 ( 圖 5 )，提示穩(wěn)定性運動緩解患者中期疼痛的效果與常規(guī)運動差異無統(tǒng)計學意義。

圖 3 穩(wěn)定性運動和常規(guī)運動相比對短期疼痛緩解效果的 Meta 分析Fig.3 Comparison between stabilization exercise and general exercise for the short-term pain

圖 5 穩(wěn)定性運動和常規(guī)運動相比對長期疼痛緩解效果的 Meta 分析Fig.5 Comparison between stabilization exercise and general exercise for the long-term pain

2. 穩(wěn)定性運動對腰痛患者的功能障礙改善效果：15 項研究[13-14,16-17,19,21-30]評價了兩組運動對 LBP 患者短期功能障礙的改善情況，其中 1 1 篇[16-17,21-22,24-30]采用 ODI 作為評價量表，3 篇[13,19,23]采用 RMDQ 作為評價量表，1 篇[14]采用 MODQ 作為評價量表。異質(zhì)性檢驗P＜0.0001，I2＝82%，研究間具有顯著異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析。在森林圖中，菱形表示合并MD的 95%CI，位于無效豎線的左側(cè) ( 圖 6 )，提示穩(wěn)定性運動的短期功能改善效果優(yōu)于常規(guī)運動 [MD＝-5.75，95%CI( -7.30，-4.20 )，Z＝7.27，P＜0.00001 ]。

討 論

圖 6 穩(wěn)定性運動和常規(guī)運動相比對短期功能障礙緩解效果的 Meta 分析Fig.6 Comparison between stabilization exercise and general exercise for short-term dysfunction improvement

慢性非特異性腰痛是致殘誤工的主要原因，已成為全球嚴重的公共健康問題[31]。歐洲和美國慢性非特異性腰痛管理指南均推薦運動療法為腰痛患者首選的治療方法[1,32]。早期的一些學者認為腰痛運動療法的主要目的是增加腰椎活動度和提高脊柱肌肉力量，而越來越多的的研究發(fā)現(xiàn)，腰椎活動范圍大的人群進展為腰痛的風險反而更高，單純強調(diào)運動中的力量訓練也會增加受傷的風險[33]。穩(wěn)定性訓練可通過訓練腹部和背部的肌肉 ( 在非高負荷下 )，激活被疼痛抑制的椎旁肌群，從而提高脊柱的穩(wěn)定性，對于腰痛患者的治療效果顯著[21,34]。力量強化運動、單純拉伸運動和有氧運動這類常規(guī)運動也可改善和預(yù)防腰痛患者的癥狀[35-36]，但究竟哪種運動方式更優(yōu)卻未有定論。

本 Meta 分析主要探討穩(wěn)定性運動治療腰痛患者的療效是否優(yōu)于常規(guī)運動，納入的文獻均為 RCT，主要結(jié)局指標為腰痛疼痛評分和功能障礙評分。納入 18 篇文獻 PEDro 標度量表評分均 ≥ 5 分，即 18 篇文獻質(zhì)量均較高，其中 Franca 等[25]與 Franca 等[22]報道的穩(wěn)定性運動組為同一組。Meta 分析結(jié)果提示，與常規(guī)運動相比，穩(wěn)定性運動短期改善腰痛患者的疼痛和功能障礙更優(yōu)，但中、長期療效則無明顯差異。鑒于穩(wěn)定性運動與常規(guī)運動均能有效緩解腰痛患者的疼痛與功能障礙，且中、長期療效無明顯差異，腰痛患者的運動療法選擇可取決于患者和治療醫(yī)師的意愿以及實施成本。但上述結(jié)果可能與所選研究的異質(zhì)性較大，進行中長期隨訪的研究少有關(guān)。穩(wěn)定性運動或常規(guī)運動的具體干預(yù)措施、頻率、運動時長、研究期限、患者的疼痛程度、病程以及依從性等對治療療效均有較大影響，故上述結(jié)果有待今后開展更大、更高質(zhì)量、長期隨訪的 RCT 進行驗證。

目前已有探討穩(wěn)定性運動較其它運動治療腰痛效果的系統(tǒng)評價，但這些系統(tǒng)評價對照組設(shè)立標準不一、種類多樣，包括瑜伽、漸進式運動、麥肯基運動、常規(guī)運動、推拿按摩等。這樣可以更大范圍地評價穩(wěn)定性運動的效果，但是對照組間存在療效差異可能會掩蓋穩(wěn)定性運動與具體某一種運動的差異。本研究通過對常規(guī)運動的方式進行了上述限制，納入了 Suh 等[26]和 Waseem 等[27]較新的研究和王艷杰等[30]的國內(nèi)研究，對穩(wěn)定性運動相較常規(guī)運動對腰痛患者療效的差異進行比較。本 Meta 分析的結(jié)果與 Gomes-Neto 等[37]、Saragiotto 等[2]和 Wang 等[38]的系統(tǒng)評價一致，而 Bystrom 等[39]認為穩(wěn)定性運動短期、中期和長期均明顯優(yōu)于常規(guī)運動，Owen 等[40]和 Smith 等[41]的系統(tǒng)評價則得出穩(wěn)定性運動與常規(guī)運動無明顯差異的結(jié)論。造成上述差異很可能與入選標準不一致有關(guān)，本研究納入的對照組僅包括常規(guī)運動。此外，瑜伽和普拉提與穩(wěn)定性運動具有同樣的原則——鍛煉控制身體核心肌群的姿勢和動作，也被用于治療腰痛患者[42-43]，但已有專門的系統(tǒng)評價對它們治療腰痛的作用進行了討論[44-45]，故本 Meta 分析并未將它們納入試驗組。

本研究的局限性：( 1 ) 僅篩選了已發(fā)表的中英文文獻，而無會議論文、灰色文獻和其它語種的文獻，可能存在發(fā)表偏倚；( 2 ) 納入研究中隨訪中期和長期療效的研究少；( 3 ) 納入研究的異質(zhì)性大，主要由于各研究采用的量表、納入患者病情的基線水平，實驗組和對照組的干預(yù)方式存在較大差異。

綜上所述，穩(wěn)定性運動在治療腰痛患者疼痛和功能障礙方面，短期療效較常規(guī)運動更好，中、長期療效則無明顯差異。但受以上局限性的影響，本研究結(jié)論還需更多高質(zhì)量的 RCT 進行驗證。