曼氏裂頭蚴病52 例臨床特點(diǎn)及誤診分析

史冬梅，王曉琳，陳 璐，謝 青

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科，上海 200025）

曼氏裂頭蚴病是由曼氏迭宮絳蟲的幼蟲曼氏裂頭蚴侵入人體所引起的疾病。曼氏迭宮絳蟲的第二中間宿主以蛙、蛇為主，其中原尾蚴在被感染的蝌蚪體內(nèi)發(fā)育成為裂頭蚴，因此人可因食用蛙肉或用蛙皮帖敷皮膚導(dǎo)致感染。裂頭蚴可侵入皮下組織形成皮下結(jié)節(jié)，也可侵犯內(nèi)臟組織，寄生形成病灶[1]，可穿過(guò)橫膈侵犯胸腔，甚至進(jìn)入心包，最嚴(yán)重的情況是其侵入眼部和腦部，導(dǎo)致殘疾甚至危及生命[2]。因曼氏裂頭蚴可在人體內(nèi)移行，寄生部位多變，患者的病程常遷延不愈，而使臨床表現(xiàn)也各不相同，因缺乏特異性表現(xiàn)，導(dǎo)致誤診較為普遍。曼氏裂頭蚴病主要在我國(guó)的浙江、廣東、福建等東南沿海地區(qū)多見(jiàn)，而上海地區(qū)發(fā)病報(bào)道甚少。本研究回顧性分析我院確診的52 例曼氏裂頭蚴病患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及誤診原因，報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料

收集2006 年8 月至2018 年8 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科確診為曼氏裂頭蚴病的患者共52 例，記錄患者性別、年齡、首診情況及病史，包括流行病學(xué)資料、臨床癥狀體征、輔助檢查結(jié)果（血象、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、影像學(xué)檢查）、確診時(shí)間等。

二、方法

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）方法（裂頭蚴檢測(cè)試劑盒，深圳康百得生物科技有限公司），對(duì)52 例患者行血液寄生蟲抗體檢查，檢測(cè)由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病研究所鑒定完成。所有患者均被證實(shí)為曼氏裂頭蚴抗體陽(yáng)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有結(jié)果數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示。

結(jié) 果

一、一般情況

在52 例曼氏裂頭蚴病患者中，男性為30 例，女性為22 例，男女比例為1.36∶1；患者年齡為14～80 歲，平均年齡為（39.8±15.6）歲；中位病程為21.8 個(gè)月（2 d～11 年）。本組顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病患者為21 例（40.4%），顱外曼氏裂頭蚴病患者為31 例（59.6%）。

二、流行病學(xué)資料

52 例曼氏裂頭蚴病患者中，33 例（63.5%）有食用蛙肉、蛇肉、蛇膽或敷貼蛙皮史，8 例有食半生肉類或烤肉史，3 例有飲用生水史；2 例食用螺螄史，6 例流行病學(xué)史不詳。在52 例患者中，上海本地居民占19 例（36.5%），來(lái)自江蘇、浙江、安徽、江西的患者為33 例（63.5%）。

三、臨床癥狀

52 例曼氏裂頭蚴病患者的臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

曼氏裂頭蚴在人體內(nèi)保持幼蟲狀態(tài)，并具有移形的特點(diǎn)，根據(jù)寄生部位不同，患者的臨床表現(xiàn)各異。21 例（40.4%）顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)如下。頭痛伴抽搐7 例（13.5%），肢體麻木或肢體疼痛6 例（11.5%），肌力減退2 例（3.8%），頭痛伴皮疹或皮膚瘙癢2 例（3.8%），頭痛伴關(guān)節(jié)酸痛1 例（1.9%），行走不穩(wěn)1 例(1.9%)，暈厥2 例（3.8%）。

31 例（59.6%）顱外曼氏裂頭蚴病患者中，表現(xiàn)為皮下占位者10 例（19.2%），其中5 例具體表現(xiàn)為分布于腹部、腰部、肩部、上臂部等部位的皮下腫塊，3 例為乳房腫塊（女性），1 例為睪丸占位（男性），1 例為肌肉內(nèi)多發(fā)占位；9 例患者表現(xiàn)為肺部感染（17.3%），其中發(fā)熱6 例，咳嗽5 例，氣促4 例，胸痛1 例；1 例患者表現(xiàn)為心包炎（1.9%），具體表現(xiàn)為胸悶、氣促；7 例患者表現(xiàn)為反復(fù)腹痛（13.5%），其中轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2 例，腹痛伴稀便3 例，腹部隱痛伴膠凍狀大便1 例，肝區(qū)脹痛伴發(fā)熱1 例，脾區(qū)不適1 例；另有1 例患者表現(xiàn)為眼部腫脹（1.9%）；3 例患者表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹伴關(guān)節(jié)酸痛（5.8%）。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

初診時(shí)，查患者外周血象，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（5.41±1.81）×109/L，平均嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為（18.3±2.6）×109/L，其中嗜酸性粒細(xì)胞百分比>5%者28 例（53.8%）。顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病嗜酸性粒細(xì)胞升高者8 例（8/21，占38.1%），顱外曼氏裂頭蚴病嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者20 例（20/31，占64.5%）。2 例分別為胸腔積液和心包積液者，嗜酸性粒細(xì)胞百分比均>5%。所有患者的病灶處組織經(jīng)病理檢查，除發(fā)現(xiàn)有幼蟲之外，還可見(jiàn)多發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。將蟲體從組織中取出，送寄生蟲研究所進(jìn)行鑒定，結(jié)果均被證實(shí)為曼氏裂頭蚴。

表1 52 例曼氏裂頭蚴病患者的臨床特征[n(%)]

五、誤診情況分析

1.首診誤診情況：有30 例患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院首診時(shí)被誤診（57.7%），其中位病程為1.5 個(gè)月（0.6～7.2 個(gè)月），具體誤診疾病見(jiàn)表2。

表2 30 例曼氏裂頭蚴病外院誤診情況

2.首診時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）外周血象：在30 例被誤診的患者中，13 例患者的嗜酸性粒細(xì)胞百分比<5%，其中12 例為顱內(nèi)感染，1 例為顱外感染；17 例患者的嗜酸性粒細(xì)胞百分比>5%，其中1 例為顱內(nèi)感染，16 例為顱外感染。

（2）影像學(xué)檢查：在30 例首診被誤診的患者中，28 例有影像學(xué)檢查結(jié)果。10 例顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病患者的頭顱MRI 結(jié)果報(bào)告為腦腫瘤（額葉、顳葉及頂葉）4 例；腦膿腫（顳葉、頂葉）2 例；顳葉、雙側(cè)側(cè)腦室旁及額葉異常信號(hào)改變2 例；枕池稍增大1例；局部腦萎縮，額、頂葉軟化灶，右后枕葉異常強(qiáng)化灶1 例。3 例患者行頭顱CT 檢查，分別報(bào)告為腦炎性肉芽腫（額葉、顳葉）2 例，局部腦水腫（額葉及頂葉）1 例。15 例顱外曼氏裂頭蚴病患者行顱外影像學(xué)檢查，7 例胸部CT 檢查結(jié)果為肺部感染，1 例為肺結(jié)核；2 例腹部CT 檢查結(jié)果為闌尾炎，1 例為小腸克羅恩病伴腸梗阻；1 例腹部MRI 檢查結(jié)果為肝膿腫，1 例為脾占位；2 例膝關(guān)節(jié)MRI 檢查結(jié)果提示關(guān)節(jié)腔積液可能。

（3）其他檢查表現(xiàn)：另有1 例患者行胃腸內(nèi)鏡檢查，提示為慢性胃炎伴十二指腸潰瘍。1 例患者因外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比為63.7%，行骨髓穿刺活檢，擬診“慢性粒細(xì)胞白血病”可能。

3.誤診病例初治情況：在13 例顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病被誤診的患者中，5 例“癲癇”樣發(fā)作的患者接受了抗癲癇藥物治療；2 例擬“腦膿腫”的患者接受了抗生素治療；2 例擬“腦炎性肉芽腫”的患者采用抗生素及對(duì)癥治療；4 例擬“腦腫瘤”的患者接受了開顱手術(shù)。

在17 例顱外曼氏裂頭蚴病被誤診的患者中，7 例擬“肺部感染”的患者接受了予抗生素治療；1 例擬“肺結(jié)核”的患者接受了抗結(jié)核治療；1 例擬“慢性胃炎伴十二指腸潰瘍”患者接受了質(zhì)子泵抑制劑治療；1 例擬“小腸克羅恩病伴腸梗阻”的患者接受了腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療；1 例擬“肝膿腫”的患者接受抗生素治療；1 例擬“脾占位”的患者采用抗生素治療；2 例擬“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”的患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療；1 例擬診“慢性粒細(xì)胞白血病”的患者擬用化療藥物治療。

六、確診過(guò)程

圖1 顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病MRI

在52 例患者中，22 例（42.3%）首診即確診為曼氏裂頭蚴病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其中21 例（95.5%）有食用過(guò)蛙類、蛇或敷貼蛙皮史，11 例（50.0%）外周血象顯示嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高（>5%）。顱內(nèi)感染患者的頭顱MRI 平掃加增強(qiáng)掃描顯示，病灶在T1WI 圖像上為等低信號(hào)，在T2WI 圖像上為高信號(hào)，在FLAIR 圖像上為高信號(hào)。MRI 增強(qiáng)掃描時(shí)，病灶顯示出不同程度的強(qiáng)化，其強(qiáng)化方式多樣，特征性病灶可呈結(jié)節(jié)狀、串珠狀或管狀強(qiáng)化（見(jiàn)圖1），或病灶呈豆點(diǎn)狀強(qiáng)化，環(huán)狀強(qiáng)化，或可見(jiàn)隧道征（見(jiàn)圖2）。14 例首診被誤診為顱外感染的患者以及1 例CT 提示肺部感染和1 例提示為心包炎的患者，其外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比均>5%，進(jìn)一步予行胸腔積液或心包積液穿刺檢測(cè)，結(jié)果顯示其積液中嗜酸性粒細(xì)胞百分比亦>5%，將積液送檢寄生蟲抗體，證實(shí)曼氏裂頭蚴抗體陽(yáng)性。1 例腹腔感染的患者，腹部CT 提示闌尾腫脹伴周圍滲出，血嗜酸性粒細(xì)胞百分比達(dá)27.4%，立即行血寄生蟲抗體篩查而證實(shí)。10 例皮下占位患者的MRI 檢查提示，病灶呈橢圓形實(shí)性低回聲包塊，邊界清晰，包塊內(nèi)回聲均勻，后方稍增強(qiáng)，包塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流（見(jiàn)圖3）。1 例眼部腫脹者，頭顱經(jīng)CT 檢查發(fā)現(xiàn)，其左眼球球后壁見(jiàn)鈣化灶（見(jiàn)圖4）。以上均結(jié)合患者的流行病學(xué)史，進(jìn)一步行寄生蟲抗體檢查，結(jié)果提示曼氏裂頭蚴抗體陽(yáng)性。

圖2 顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病MRI

七、治療及轉(zhuǎn)歸情況

21 例顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病患者中，12 例行開顱術(shù)后，續(xù)貫吡喹酮治療，9 例單用吡喹酮治療；31 例顱外曼氏裂頭蚴病患者中，10 例皮下占位者均接受手術(shù)，并續(xù)貫吡喹酮治療，其余21 例單用吡喹酮治療。吡喹酮一個(gè)療程的總量為150 mg/kg，5 d 為1 個(gè)療程，2 個(gè)療程間隔時(shí)間為4 周，重復(fù)3 至5 個(gè)療程。顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病患者在治療期間聯(lián)合使用地塞米松5 mg，每日2 次口服，連續(xù)5 d。9 例在治療期間有頭痛明顯的患者聯(lián)合使用20%甘露醇脫水劑，7 例頭痛合并癲癇的患者用抗癲癇治療。治愈44 例（84.6%），吡喹酮聯(lián)合手術(shù)治療22 例（42.3%），單用吡喹酮22 例（42.3%）。

治療后復(fù)發(fā)8 例（15.3%），其中顱內(nèi)復(fù)發(fā)3 例（5.7%），顱外復(fù)發(fā)5 例（9.6%）。顱內(nèi)復(fù)發(fā)者2 例單用吡喹酮及1 例吡喹酮聯(lián)合手術(shù)治療。顱外復(fù)發(fā)者為腸道曼氏裂頭蚴病3 例，肝臟曼氏裂頭蚴病1例，眼部曼氏裂頭蚴病1 例。眼部病灶患者停藥后6 個(gè)月的頭顱CT 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有新發(fā)病灶（見(jiàn)圖4）。顱內(nèi)病灶治療后，復(fù)發(fā)時(shí)間為6 個(gè)月至22 個(gè)月；顱外病灶治療后，復(fù)發(fā)時(shí)間為6～18 個(gè)月。8 例患者發(fā)生不良反應(yīng)（15.3%），3 例（5.7%）服用吡喹酮2 h 后全身多處斑丘疹，2 例（3.8%）頭痛，2 例（3.8%）服藥后胸悶，1 例（1.9%）服藥數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿。

圖3 肌肉內(nèi)多發(fā)占位MRI

圖4 眼球CT 及頭顱CT

討 論

一、臨床表現(xiàn)

曼氏裂頭蚴病呈全球性分布，以東南亞地區(qū)流行為主，嚴(yán)重危害人類健康[3]。我國(guó)目前報(bào)告的曼氏裂頭蚴病大多分布于廣東、吉林、福建、浙江等22 個(gè)省[4]，其中廣東省報(bào)道的病例數(shù)居全國(guó)首位，上海地區(qū)報(bào)道甚少[5]。近年來(lái)，由于商品流通廣泛，人口流動(dòng)增加以及膳食多樣化，非流行地區(qū)和城市人群的患病概率增加，給診斷帶來(lái)困難。本研究52 例曼氏裂頭蚴病中，上海地區(qū)患者占38.5%，男女比例為1.36∶1，年齡為14～80 歲，平均年齡在39.8 歲。

曼氏裂頭蚴病患者的臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特征性癥狀和體征，常造成病程遷延可達(dá)數(shù)年甚至十余年。本研究顯示，顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病患者的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)頭痛、抽搐或癲癇，也可表現(xiàn)為肌力減退、肢體麻木、行走不穩(wěn)、昏厥等。顱外曼氏裂頭蚴病患者按感染部位分，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為皮下占位（19.2%），且除以往報(bào)道的四肢及軀干部位皮下腫塊外[6]，本研究還發(fā)現(xiàn)了以往罕見(jiàn)的發(fā)病部位，如女性乳房腫塊、男性睪丸腫塊以及肌肉內(nèi)占位；而第二常見(jiàn)部位是肺部，占17.3%，表現(xiàn)為胸悶、氣急，可伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰；第三常見(jiàn)部位為腹腔，占13.5%，患者主要表現(xiàn)為腹痛，尤其為右下腹疼痛，伴有稀便或膠凍樣大便，也可有肝區(qū)疼痛伴發(fā)熱或脾區(qū)不適表現(xiàn)；第四常見(jiàn)部位為皮膚，表現(xiàn)為皮疹或伴關(guān)節(jié)酸痛及反復(fù)發(fā)熱，占5.8%。另外，還可見(jiàn)心包炎，占1.9%，患者表現(xiàn)出胸悶、氣促；眼部感染者占1.9%，患者可出現(xiàn)眼部脹痛。由于曼氏裂頭蚴病患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，涉及到多學(xué)科、多系統(tǒng)疾病[7]，如果臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，極易誤診，本研究中疾病誤診率達(dá)57.7%。

二、誤診分析

在52 例曼氏裂頭蚴病患者中，外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比大于5%者占53.8%，其中顱內(nèi)感染患者僅占15.4%，這與以往報(bào)道類似[8]。另外，頭顱MRI 或CT 影像學(xué)檢查提示，病灶位于額葉、頂葉、顳葉、枕部等部位，在影像學(xué)上，其又常與腦腫瘤、腦膿腫、腦炎性肉芽腫等病變相似，故更易導(dǎo)致被誤診為顱內(nèi)其他病變。

1.顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病：本研究顯示，4 例被（7.7%）誤診為顱內(nèi)膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤的患者，在MRI圖像上進(jìn)行鑒別，能夠發(fā)現(xiàn)腦曼氏裂頭蚴病特征性的表現(xiàn)，如病灶可呈“環(huán)狀”、“串珠狀”或“管狀”強(qiáng)化；而腦膠質(zhì)瘤一般發(fā)生于深部腦白質(zhì)，呈不規(guī)則花環(huán)狀強(qiáng)化；轉(zhuǎn)移瘤為顱內(nèi)多發(fā)不規(guī)則病灶，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，本研究病例皆可以此可鑒別。

2 例（3.8%）顱內(nèi)裂頭蚴病被誤診為細(xì)菌性腦膿腫的患者，其頭顱MRI 圖像均顯示為單個(gè)病灶，鑒別的要點(diǎn)在于，腦膿腫多為環(huán)靠環(huán)而非環(huán)套環(huán)的“繩結(jié)狀”改變，一般無(wú)串珠樣改變；而顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病多發(fā)病灶則可表現(xiàn)“串珠狀”強(qiáng)化，以此可鑒別。2 例（3.8%）誤診為腦炎性肉芽腫改變，在頭顱CT 上主要表現(xiàn)出腦皮層低密度病灶，部分見(jiàn)斑點(diǎn)狀多發(fā)鈣化灶，但本院予頭顱MRI 檢查可見(jiàn)“矢狀位”典型的“隧道樣”強(qiáng)化，因此，在顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病診斷上，MRI 檢查顯示的征象可能比CT 檢查更明顯。5 例（9.6%）表現(xiàn)為癲癇的患者，早期頭顱MRI 或CT 特征性表現(xiàn)不明顯，如顱內(nèi)局部腦水腫或腦室增大、局部鈣化灶等，而筆者對(duì)比多次的頭顱MRI 或CT 圖像后，則發(fā)現(xiàn)病灶具有“遷徙”的特點(diǎn)，即曼氏裂頭蚴活蟲移行的影像特點(diǎn)。如頭顱MRI 或CT 影像學(xué)具備上述特點(diǎn)，則有必要進(jìn)一步行血寄生蟲抗體篩查以證實(shí)。

2.顱外曼氏裂頭蚴病：在17 例（32.7%）顱外曼氏裂頭蚴病被誤診的患者中，16 例（94.1%，16/17）外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比大于5%，在嗜酸性粒細(xì)胞百分比特別高的情況下，如2 例（3.8%）外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比分別高達(dá)35.0%和53.7%，其臨床表現(xiàn)又有關(guān)節(jié)酸痛及MRI 報(bào)告為膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滲出，被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；更有甚者，1 例（1.9%）嗜酸性粒細(xì)胞百分比高達(dá)63.7%者，被誤診為慢性粒細(xì)胞性白血病。另外，顱外誤診率最高的是肺部感染，有8 例（15.4%），其在CT 影像上常表現(xiàn)出肺部斑片狀影，或伴多發(fā)結(jié)節(jié)，或有團(tuán)塊樣表現(xiàn)，伴有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，常被誤診為肺部炎癥或肺結(jié)核。在腹腔內(nèi)感染的6 例（11.5%）中，表現(xiàn)為以腹痛伴大便性質(zhì)改變?yōu)橹鞯哪c道感染，腹痛多以右下腹為主，CT 檢查提示也常有闌尾或腸道局部和外周炎癥伴滲出，常被診斷為“闌尾炎”或其他胃腸道疾病，尤其伴有腹瀉、膠凍狀大便者，會(huì)被誤診為如胃腸道的潰瘍性疾病及小腸克羅恩等免疫性腸炎等。

肝臟曼氏裂頭蚴病又常易與肝膿腫相混淆，CT或MRI 檢查顯示肝膿腫病灶也可呈蜂窩狀改變，增強(qiáng)后病灶也可呈環(huán)形強(qiáng)化。對(duì)于內(nèi)臟型顱外曼氏裂頭蚴病，在影像學(xué)鑒別上，確實(shí)存在一定難度。

三、體會(huì)總結(jié)

本研究認(rèn)為，患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比>5%，就需要進(jìn)一步分層檢查，尤其對(duì)于初治治療效果不佳者，有必要再次仔細(xì)詢問(wèn)其流行病學(xué)史。在22 例首診即確診為曼氏裂頭蚴病的患者中，95.5%的患者有食用過(guò)蛙肉、蛇肉或敷貼蛙皮史。在8 例顱內(nèi)感染首診確診者中，7 例（87.5%，7/8）的外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比大于5%，并得到影像學(xué)MRI 或CT 進(jìn)一步的支持，病灶通常位于額葉、頂葉、顳葉、枕葉為主，主要為聚集的多發(fā)小環(huán)狀強(qiáng)化（繩結(jié)征）、隧道樣強(qiáng)化（串珠征和管道征）[9-10]，這是顱內(nèi)曼氏裂頭蚴病影像學(xué)診斷重要依據(jù)。14 例顱外感染首診確診者中，盡管影像學(xué)無(wú)明顯特征性表現(xiàn)，但穿刺術(shù)在肺部及心包等部位感染診斷中十分重要，如積液常規(guī)檢查提示嗜酸性粒細(xì)胞百分比大于5%，需行積液寄生蟲抗體篩查，可大大縮短確診時(shí)間。

1 例眼部感染者有敷貼蛙皮史，其眼球CT 圖像提示左眼球球后壁鈣化灶?；颊呓?jīng)吡喹酮治療后復(fù)發(fā)，再次行頭顱CT 發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室旁有管片狀低密度信號(hào)，推測(cè)可能是曼氏裂頭蚴移行所致。10 例皮下占位者均有食蛙類病史，影像學(xué)提示病灶呈橢圓形實(shí)性、低回聲包塊，邊界清晰，包塊內(nèi)回聲均勻，后方稍增強(qiáng)，包塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流。所有病灶的病理檢查發(fā)現(xiàn)除有幼蟲之外，可有多發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，蟲體送中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病研究所，鑒定證實(shí)為曼氏裂頭蚴。以上患者均在首診時(shí)結(jié)合流行病學(xué)史及影像學(xué)特點(diǎn)，在行血清寄生蟲抗體（ELISA）檢測(cè)后得以確診。

誤診原因可能有以下幾點(diǎn)。第一，臨床醫(yī)師對(duì)曼氏裂頭蚴病的認(rèn)識(shí)不足，21 例（21/52，40.4%）首診時(shí)，部分醫(yī)師忽略了對(duì)相關(guān)流行病學(xué)史的詢問(wèn)。第二，部分醫(yī)師對(duì)曼氏裂頭蚴病的臨床表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)，同時(shí)又忽略了結(jié)合其他輔助檢查進(jìn)行綜合分析并逐一鑒別，如行胸腔穿刺檢查、脊髓穿刺等常規(guī)檢查。第三，部分醫(yī)師對(duì)該病的頭顱影像學(xué)特點(diǎn)不了解，或未進(jìn)行影像學(xué)動(dòng)態(tài)跟蹤檢查。第四，曼氏裂頭蚴病常也可引起顱外多系統(tǒng)、多臟器損害，在外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比>5%的情況下，部分醫(yī)師僅滿足于對(duì)癥治療，忽略了必要、正規(guī)的檢查，如進(jìn)一步行血清寄生蟲抗體篩查。據(jù)報(bào)道ELISA 檢測(cè)曼氏裂頭蚴感染的靈敏度和特異度可達(dá)到85.7%～100%[8]，而本研究研究顯示可達(dá)100%。

四、治療

本研究觀察了52 例曼氏裂頭蚴病患者的治療情況，12 例顱內(nèi)感染及10 例皮下占位均行手術(shù)切除聯(lián)合口服吡喹酮治療，余30 例不能手術(shù)或不愿手術(shù)者均單用吡喹酮治療。吡喹酮本身是優(yōu)選的治療方案，大劑量、長(zhǎng)程、規(guī)律口服治療也可取得較好的療效和預(yù)后[11]。本研究隨訪2 年發(fā)現(xiàn)，共有44 例患者獲得治愈（84.6%），其中吡喹酮聯(lián)合手術(shù)治愈22 例（42.3%），吡喹酮治愈22 例（42.3%），另有8 例患者復(fù)發(fā)（15.4%）?？紤]其復(fù)發(fā)原因，可能與難以手術(shù)以及手術(shù)時(shí)未徹底清除蟲體的頭節(jié)有關(guān)，另外可能因病灶為多發(fā)，藥物未徹底將蟲體溶解所致。曼氏裂頭蚴病患者的手術(shù)病理組織特點(diǎn)為，可見(jiàn)肉芽腫性病變或嗜酸性肉芽腫，肉芽腫中心一般有隧道樣結(jié)構(gòu)，伴隨大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和上皮細(xì)胞增生[12]。蟲體分解吸收后，影像學(xué)可留小結(jié)節(jié)病灶、膠質(zhì)增生可能，同時(shí)也可發(fā)現(xiàn)活的或已死去的幼蟲蟲體。

總之，臨床醫(yī)師要提高對(duì)該病的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)，注意流行病學(xué)調(diào)查以及關(guān)注血象檢查中嗜酸性細(xì)胞百分比，并要逐一分層進(jìn)行輔助檢查，結(jié)合影像學(xué)MRI 及CT 檢查，及時(shí)進(jìn)行寄生蟲特異性抗體篩查，以減少誤診率。