新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎的CT 征象分析

曹琪琪，秦 樂*，周慧娟，楊之濤，蘇文婷，楊文潔，程增輝，陸 勇，嚴(yán)福華，潘自來(lái)

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.放射科，b.感染科，c.急診科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院放射科，上海 201800)

自從2019 年12 月以來(lái)，我國(guó)湖北省武漢市出現(xiàn)了不明原因的肺炎，后來(lái)很快被證實(shí)其為一種新型的冠狀病毒感染導(dǎo)致,該病毒于2020 年1 月12 日被世界衛(wèi)生組織命名為新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus,2019-nCov）。在之后的1 個(gè)月內(nèi)，該病毒在湖北省內(nèi)以及我國(guó)其他地區(qū)，甚至其他國(guó)家迅速傳播。新型冠狀病毒主要經(jīng)過呼吸道飛沫傳播，也可經(jīng)接觸傳播，傳染性強(qiáng)。截止2020 年2 月10 日24 時(shí)，我國(guó)全國(guó)31 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒感染確診病例42 638 例；累計(jì)收到港澳臺(tái)地區(qū)通報(bào)確診病例70 例[信息來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（衛(wèi)健委）官方網(wǎng)站]。新型冠狀病毒感染可發(fā)展為下呼吸道的感染，甚至累及多個(gè)臟器。新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎（新冠肺炎）確診主要依據(jù)實(shí)時(shí)熒光反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR）檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)中包含有影像學(xué)特征，特別是臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)也表明，CT 檢查逐步成為一個(gè)重要的檢查手段，對(duì)新冠肺炎的診斷起到補(bǔ)充作用。但這是一個(gè)新發(fā)傳染病，以往無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究收集了自疫情爆發(fā)以來(lái)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和瑞金北院發(fā)熱門診確診的新冠肺炎患者的CT 檢查資料，分析其影像學(xué)表現(xiàn)，以增加對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、資料

回顧性研究2020 年1 月20 日至2020 年2 月10 日期間，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和瑞金北院發(fā)熱門診就診的患者，將其中經(jīng)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)證實(shí)為新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性并有完整的首診臨床資料和首次CT 檢查資料的患者納入本研究，同時(shí)排除甲型流感和乙型流感病毒感染的患者，共有12 例新冠肺炎患者被納入本研究。本組男性8 例，女性4 例，平均年齡為50.36 歲。所有患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果完整。

二、方法

1.CT 掃描：所有患者均采用多排螺旋CT 完成胸部平掃，使用的機(jī)型為GE 16 排CT（Lightspeed 16,GE 醫(yī)療，美國(guó)) 或40 排CT（uCT 528,上海聯(lián)影公司，中國(guó)）。掃描參數(shù)為，120 kV 管電壓，管電流為自適應(yīng)性調(diào)整，一般在100～350 mA之間；機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.75 s;準(zhǔn)直器參數(shù)40.00×0.55 mm。掃描完成后，將圖像重建為1.0～1.5 mm的薄層圖像，并傳輸至影像存檔與通訊系統(tǒng)（picture archiving and communication system,PACS）中進(jìn)行后續(xù)分析。

2.圖像分析：所有圖像均在PACS 上完成分析。由3 位醫(yī)生（分別有5 年、15 年和30 年CT 讀片經(jīng)驗(yàn)）共同閱讀圖像，并記錄其特征，包括磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）、混合密度GGO、實(shí)變、空氣支氣管征、小葉中心結(jié)節(jié)、網(wǎng)格影、胸膜下線樣征、支氣管擴(kuò)張和囊變。所有征象的名詞均依據(jù)Fleischner 學(xué)會(huì)的名詞規(guī)范[1]。病灶的分布分為外周為主和中心為主，外周分布，定義為肺的外側(cè)三分之一；中心分布為主，定義為肺的內(nèi)側(cè)三分之二[2]。統(tǒng)計(jì)病變累及的肺葉和肺段；實(shí)變根據(jù)范圍分為亞段性和段性實(shí)變；同時(shí)觀察縱隔、肺門是否有腫大的淋巴結(jié)，胸腔是否有積液。

結(jié) 果

一、臨床特征

12 例新冠肺炎患者出現(xiàn)的癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等（見表1）?；颊叱霈F(xiàn)癥狀至CT 檢查的時(shí)間為0.5～7.0 d，平均時(shí)長(zhǎng)為4.4 d。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降或正常，中性粒細(xì)胞數(shù)絕對(duì)值正?；蛳陆?，淋巴細(xì)胞數(shù)絕對(duì)值下降（見表2）。

表1 12 例患者的臨床資料

表2 12 例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

二、CT 表現(xiàn)

圖1 兩肺多發(fā)的片狀GGO

在CT 圖像上，所有患者均存在異常表現(xiàn)。最常見的表現(xiàn)是病灶多發(fā)，累及多個(gè)葉、段，以兩下肺多見，右側(cè)與左側(cè)無(wú)明顯差異（12/11）。在密度上，以GGO 最為常見（12/12），其中8 例出現(xiàn)GGO 合并片狀實(shí)變，而且以外周分布為主（見圖1～2）。10 例病灶內(nèi)伴有局灶性網(wǎng)格影（見圖3），9 例出現(xiàn)空氣支氣管征（見圖4），6 例有亞段實(shí)變，其他少見的改變有小葉中心結(jié)節(jié)（3/12）。所有患者CT 檢查未見淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。

圖2 外周帶混合GGO 伴有實(shí)變

圖3 兩肺下葉外周帶GGO 及網(wǎng)格影

圖4 右肺下葉外周帶GGO 及支氣管充氣征

討 論

新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，中國(guó)學(xué)者在抗擊疫情的同時(shí)，做了大量的研究工作，使醫(yī)務(wù)工作者對(duì)新冠肺炎的流行病學(xué)、患者的癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及影像學(xué)表現(xiàn)有了不斷的了解[3-4]。特別是國(guó)家衛(wèi)健委立即組織專家制定了《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，目前已經(jīng)更新到第六版（試行），其中在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，提及了新冠肺炎的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為“早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)GGO、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見”。且該診療方案針對(duì)疑似病例，建議將有上述新冠肺炎影像學(xué)特征作為其中一種臨床表現(xiàn)，可與流行病學(xué)史等進(jìn)行綜合分析診斷。這主要是在湖北省，很多放射科醫(yī)師在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者的核酸檢測(cè)存在假陰性，但肺部CT 已有明顯的肺炎表現(xiàn)。針對(duì)該類患者，如果不早期隔離，將會(huì)傳染更多的人，對(duì)疫情防控帶來(lái)很大困難。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中，對(duì)于臨床分型中的重型，新增了“肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理”的內(nèi)容?？梢姡珻T 檢查在此次新冠肺炎的篩查和診斷中均發(fā)揮了重要作用。

但因新冠肺炎為一個(gè)全新的疾病，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)普遍存在不足。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，陸續(xù)有一些學(xué)者發(fā)表了相關(guān)的文章。Chen 等[4]報(bào)道了99 例新冠肺炎患者中，74 例（75%）在CT 上顯示為兩肺炎癥，25 例（25%）顯示為單側(cè)肺炎。但該研究對(duì)患者的影像學(xué)表現(xiàn)沒有進(jìn)行深入細(xì)致的分析。本研究就近期本院確診的12 例新冠肺炎患者的CT 表現(xiàn)進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示，其中11 例患者表現(xiàn)為雙側(cè)肺炎，典型的CT 表現(xiàn)為多發(fā)的、外周帶分布為主的、兩側(cè)中下肺多見的GGO，也可以出現(xiàn)混合密度GGO 和實(shí)變。本研究所收集的病例，從起病到CT檢查的時(shí)間間隔平均為4.6 d，因此，本研究結(jié)果也強(qiáng)烈提示上述表現(xiàn)是新冠肺炎比較早期的典型表現(xiàn)。如果有接觸史的患者，CT 圖像有以上表現(xiàn)，則應(yīng)高度懷疑新冠肺炎，有助于臨床醫(yī)師盡早采取隔離和治療措施。

在非疫區(qū)，CT 表現(xiàn)在新冠肺炎的診斷中也起了關(guān)鍵性的指導(dǎo)作用。隨著疫情的發(fā)展，全國(guó)的新冠肺炎病例不斷增加，患者的接觸史越來(lái)越不明確，因此影像學(xué)表現(xiàn)就顯得更為重要，結(jié)合生化檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少、中性粒細(xì)胞百分比正常、淋巴細(xì)胞正?；驕p少，對(duì)病毒性肺炎的診斷準(zhǔn)確率可進(jìn)一步增高。同時(shí)，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”的原則對(duì)控制傳染源、盡快阻斷疫情的傳播具有積極的作用。

實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)核酸陽(yáng)性是診斷新冠肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但從多數(shù)省市的實(shí)際情況來(lái)看，其存在著一定的假陰性率，這與標(biāo)本的取材、試劑盒的質(zhì)量、標(biāo)本的保存以及病毒量等均有一定的關(guān)系。此時(shí)，CT 檢查在診斷中有重要的補(bǔ)充作用。需要注意的是，并非所有的新型冠狀病毒感染患者都有影像學(xué)上的肺炎表現(xiàn)。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)發(fā)表的文獻(xiàn)顯示，1 099 例患者在入院時(shí)行CT 檢查，僅有76.4%可見肺炎表現(xiàn)。國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》在臨床分型中新增了“輕型，臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)”。因此，CT 檢查也有一定的局限性，CT 檢查和核酸檢測(cè)兩者缺一不可，相輔相成，無(wú)法相互替代。

本組病例中，CT 檢查未見樹芽征、淋巴結(jié)腫大、囊變和胸腔積液，與以往其他病毒性肺炎的文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]，但其他病毒性肺炎也可表現(xiàn)為兩肺彌漫的多發(fā)GGO，伴小葉間隔增厚,在影像及臨床上均與新冠肺炎有交叉重疊。但這些征象有助于與其他類型的肺炎相鑒別，如細(xì)菌性肺炎為沿支氣管分布的小片狀影,可融合成大灶或大片狀實(shí)變影，實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞增高；隱源性機(jī)化性肺炎病變特征性地呈周圍性或支氣管周圍分布，雙肺下葉更易受累，密度可從磨玻璃樣到實(shí)變改變，有游走性特點(diǎn)，抗生素治療有效[6]。

本研究的不足之處是病例數(shù)少，僅能做描述性的研究，無(wú)法對(duì)各種征象進(jìn)行細(xì)化的分類研究。另外，本研究納入的患者僅為發(fā)熱門診初篩患者，未能進(jìn)行定期隨訪，無(wú)法了解其病程中CT 征象上的變化。另外，本研究也未將核酸檢測(cè)陰性的非新冠肺炎作為對(duì)照進(jìn)行分型，以增加鑒別診斷的認(rèn)識(shí)。