新型冠狀病毒肺炎防控期間上海市放射診斷質(zhì)量控制工作的指導(dǎo)意見(jiàn)

上海市放射診斷質(zhì)量控制中心

自2019 年12 月以來(lái)，全國(guó)暴發(fā)了乙類傳染病新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”），發(fā)病地區(qū)以武漢為主。2020 年2 月11 日，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在日內(nèi)瓦召開(kāi)了首屆冠狀病毒全球研究與創(chuàng)新論壇，正式宣布將此型冠狀病毒所致疾病的命名為“COVID-19（Corona virus disease 2019）”[1]。

影像學(xué)檢查是新冠肺炎診療過(guò)程中的重要手段，規(guī)范的影像學(xué)檢查流程對(duì)新冠肺炎病例的篩查、早期診斷、療效評(píng)價(jià)和降低醫(yī)院感染均具有重要意義。按照國(guó)家及上海市防疫相關(guān)工作要求，并結(jié)合本市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，本中心擬定以下防控工作指導(dǎo)性意見(jiàn)。

組織管理方面的要求

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科（醫(yī)學(xué)影像科）建立新冠肺炎防控組織構(gòu)架如下。由科主任負(fù)責(zé)，由技術(shù)組負(fù)責(zé)人、護(hù)理組負(fù)責(zé)人、醫(yī)院感染管理（院感）專員等牽頭成立若干工作小組（如CT 應(yīng)急組、物資管理組、防控檢查組等），各組要明確工作職責(zé)。①掌握最新的診療及防控規(guī)范，并對(duì)科室全體成員進(jìn)行培訓(xùn)；②制定疫情防控期間的工作流程和制度；③制定疫情防控期間的排班和人員調(diào)配制度；④傳達(dá)工作指令，反饋存在的問(wèn)題。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)和醫(yī)院感染等職能部門的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，統(tǒng)籌安排發(fā)熱門急診患者影像學(xué)檢查和診斷的相關(guān)工作。

影像學(xué)檢查的作用及影像設(shè)備的選擇

影像學(xué)檢查速度快，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及程度高，其中CT 檢查的靈敏度高，所以在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中將“疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征”作為疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。同時(shí)，在解除隔離和出院的標(biāo)準(zhǔn)中，新增加“肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收”的內(nèi)容，也體現(xiàn)了影像學(xué)檢查的重要性[2]。

常規(guī)的肺部影像學(xué)檢查主要有胸部X 線片和胸部CT 檢查，在《新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷：中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)專家推薦意見(jiàn)（第一版）》中指出，病變?cè)缙?，胸部X 線片無(wú)明顯表現(xiàn)或表現(xiàn)為支氣管炎及局限性斑片影，嚴(yán)重時(shí)才表現(xiàn)為雙肺彌漫性多發(fā)磨玻璃影和（或）實(shí)變影，所以胸部X 線片在早期漏診率較高，重癥患者不作推薦。該指南推薦胸部CT 檢查作為首選的篩查及診斷的主要手段，并將CT 圖像上顯示的病灶表現(xiàn)分為早期、進(jìn)展期、轉(zhuǎn)歸期和重型及危重型。新冠肺炎篩查常規(guī)只需進(jìn)行CT 平掃，并推薦采用高分辨率薄層CT掃描，危重者如使用呼吸機(jī)患者慎用，一般不需要增強(qiáng)檢查[3]。

影像學(xué)檢查專用區(qū)域和流程

建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置新冠肺炎影像學(xué)檢查區(qū)域，劃定專用檢查通道，有條件的醫(yī)院應(yīng)在發(fā)熱門急診區(qū)域內(nèi)設(shè)置專用的影像學(xué)檢查設(shè)備，實(shí)行專機(jī)、專人檢查，確保發(fā)熱患者進(jìn)入診區(qū)后，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、檢驗(yàn)、檢查、取藥、治療、留觀的一體化管理模式(“六不出門”)，盡量減少院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，此專用設(shè)備不能用于其他門診、急診及住院患者的檢查。因客觀條件無(wú)法做到影像學(xué)設(shè)備專用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則在檢查前應(yīng)疏散其他患者，嚴(yán)格按照院內(nèi)感染防控要求，進(jìn)行檢查路線及檢查場(chǎng)所的消毒，并經(jīng)醫(yī)院感染控制人員檢查后，才能重新對(duì)其他患者進(jìn)行檢查。

一、疑似新冠肺炎患者的影像學(xué)檢查流程及注意事項(xiàng)

1.檢查前的準(zhǔn)備：患者需佩戴口罩，在專人陪同下前往專用機(jī)房進(jìn)行檢查。同時(shí)，患者應(yīng)逐一前往專用機(jī)房，盡量不要在機(jī)房門口排隊(duì)等候。

2.檢查時(shí)的流程及注意事項(xiàng)：①放射科技師按規(guī)定做好個(gè)人防護(hù)；②放射科技師盡可能遠(yuǎn)距離或通過(guò)對(duì)講機(jī)與患者溝通；③非專用影像學(xué)檢查機(jī)房在接受發(fā)熱患者檢查前應(yīng)疏散其他患者；④檢查隔離病房患者，建議使用床邊攝片。

3.完成檢查后的報(bào)告流程：①發(fā)熱患者檢查完畢后，診斷醫(yī)師在第一時(shí)間出具診斷結(jié)果，減少患者在院內(nèi)逗留時(shí)間。②發(fā)熱門急診應(yīng)設(shè)置專用患者取報(bào)告處，并需放置明確的標(biāo)識(shí)及指引，避免患者多次詢問(wèn)及走動(dòng)，隔離病房患者的影像學(xué)檢查報(bào)告由隔離病房?jī)?nèi)工作人員打印，建議采用網(wǎng)絡(luò)傳輸。

二、影像學(xué)檢查防護(hù)和消毒要求

應(yīng)對(duì)放射科工作人員進(jìn)行新冠肺炎影像學(xué)檢查崗前培訓(xùn)，要求工作人員掌握醫(yī)院感染防控知識(shí)，能正確穿脫防護(hù)用品，掌握檢查設(shè)備、地面的消毒方法等。技師長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)定期抽查防護(hù)用品的使用，重點(diǎn)檢查機(jī)房技師對(duì)防護(hù)用品的穿戴和使用是否正確。

1.防護(hù)規(guī)則：具體防護(hù)規(guī)則見(jiàn)表1。

2.消毒規(guī)則

（1）影像設(shè)備消毒：發(fā)熱患者專用機(jī)房的設(shè)備需使用2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，不耐腐蝕的設(shè)備使用75%的乙醇擦拭，每日4 次；普通患者檢查的機(jī)房設(shè)備可用500～1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，或使用含醇的一次性消毒濕巾，每日2 次。遇污染則應(yīng)隨時(shí)消毒，有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，應(yīng)先使用一次性吸水材料清除污染物，然后進(jìn)行常規(guī)消毒。

（2）操作臺(tái)消毒：操作臺(tái)需使用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，不耐腐蝕的使用75%的乙醇擦拭，每4 小時(shí)1 次；遇污染時(shí)隨時(shí)消毒，有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，使用一次性吸水材料完全清除污染物后，再用2 000 mg/L 的含氯消毒液浸泡過(guò)的抹布覆蓋30 min，然后再擦拭消毒。

（3）地面消毒：地面消毒時(shí)首選用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，每4 小時(shí)1 次；遇污染時(shí)則應(yīng)隨時(shí)消毒，有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，使用一次性吸水材料完全清除污染物后，再用200 mg/L 的含氯消毒液浸泡過(guò)的抹布覆蓋30 min，然后再擦拭消毒。

（4）空氣消毒：在檢查操作中，可使用循環(huán)空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒；在無(wú)人狀態(tài)下，持續(xù)使用紫外線照射消毒，每日4 次，每次60 min。

3.放射科區(qū)域劃分：發(fā)熱患者的專用機(jī)房、發(fā)熱患者通道為污染區(qū)；普通患者檢查的機(jī)房、控制室、普通患者通道、預(yù)約登記處、護(hù)士站為半污染區(qū)；醫(yī)生辦公室為清潔區(qū)。應(yīng)注意區(qū)分患者通道與工作人員通道。

4.醫(yī)療廢棄物管理：發(fā)熱門急診患者所有的廢棄物應(yīng)當(dāng)視為感染性醫(yī)療廢物。處置醫(yī)療廢棄物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，規(guī)范使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝后，按照常規(guī)處置流程進(jìn)行處置。封裝、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢棄物時(shí)，要求雙層封扎、標(biāo)識(shí)清楚、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。同時(shí)嚴(yán)禁隨意丟棄口罩、手套、帽子等防護(hù)用品。

影像學(xué)診斷的要求

一、影像學(xué)檢查的技術(shù)要求

1.數(shù)字化X 線攝影（digital radiolograph，DR）

（1）攝片流程及參數(shù)：攝片前，患者應(yīng)使用鉛圍裙等盡可能遮擋身體其他部位。檢查者距離探測(cè)器180 cm；曝光條件如下，建議使用一般電壓的攝片方法，電壓為80 kV 左右，采用自動(dòng)曝光技術(shù)；攝片體位為后前位，受檢者的雙手背放在髂骨上或抱住探測(cè)器，肩部下垂、上臂內(nèi)旋，頭稍后仰，下頜置探測(cè)器上緣之上，中心線對(duì)準(zhǔn)第六胸椎水平處垂直于探測(cè)器入射，于深吸氣末屏氣采集圖像。

（2）注意事項(xiàng)：攝片時(shí)需注意去除患者體外的異物，曝光時(shí)應(yīng)囑患者深吸氣后屏氣。曝光條件應(yīng)使密度層次豐富，對(duì)比度適當(dāng)，無(wú)模糊現(xiàn)象。圖像能分辨肺野與縱隔、肺野與胸壁、肺野與肩部軟組織的層次，肺紋理清晰可見(jiàn)。

表1 防護(hù)適用范圍及要求

2.床邊攝片：攝片前，患者應(yīng)同樣使用鉛圍裙等盡可能遮擋身體其他部位。攝片時(shí)，檢查者距離探測(cè)器100 cm，曝光條件如下。使用濾線柵時(shí)，建議電壓設(shè)置在75～85 kV；不使用濾線柵時(shí)，建議電壓為65～70 kV。對(duì)于病情危重的患者，應(yīng)縮短曝光時(shí)間，適當(dāng)增加電壓（kV），減少電流（mAs）。攝片時(shí)探測(cè)器應(yīng)緊貼患者背部放置，中心線對(duì)準(zhǔn)兩乳頭連線的中心垂直入射，若患者不能平臥，可根據(jù)具體情況調(diào)整患者的角度和入射角度，于深吸氣末屏氣采集圖像。

3.CT 掃描

（1）掃描方案：采取常規(guī)胸部CT 掃描及重建參數(shù)，一般采用螺旋掃描，開(kāi)啟自動(dòng)管電壓或固定管電壓，使用智能輻射劑量跟蹤技術(shù)（50～350 mAs）。重型及危重型患者可以優(yōu)先縮短掃描時(shí)間，采用大螺距1.5～1.7，加大準(zhǔn)直器寬度，以減少患者呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。掃描范圍從肺尖掃至膈底，對(duì)于不能長(zhǎng)時(shí)間屏氣的重癥患者，則從膈底部掃至肺尖。

（2）圖像重建：在常規(guī)5 mm 層厚縱隔窗和肺窗重建的基礎(chǔ)上，增加1 mm 層厚進(jìn)行肺窗重建。利用多種三維后處理重建技術(shù)對(duì)病變進(jìn)行全面觀察，推薦常規(guī)使用多平面重建技術(shù)對(duì)病變進(jìn)行冠狀面、矢狀面以及任意角度斷面的圖像重建。使圖像能更精確地顯示病變形態(tài)及分布、病灶內(nèi)血管及支氣管改變、病灶內(nèi)部不同密度區(qū)域等影像特征。

二、影像學(xué)診斷的主要征象

1.DR 攝片[2-4]：新冠肺炎早期患者的胸部X 線片多無(wú)異常改變，而隨著其病情演變，可以表現(xiàn)為相應(yīng)的影像學(xué)特征。疾病進(jìn)展期時(shí)，患者胸部X 線片表現(xiàn)為兩肺中外帶和胸膜下的局限性斑片狀或多發(fā)節(jié)段性片狀陰影（見(jiàn)圖1）。到了重癥期，患者的X 線胸片表現(xiàn)為雙肺多發(fā)實(shí)變影，部分融合成大片狀實(shí)變，可有少量胸腔積液。當(dāng)病變進(jìn)展為危重型，患者的X 線胸片上可表現(xiàn)為兩肺彌漫性實(shí)變陰影，呈“白肺”表現(xiàn)，可以伴有少量胸腔積液。治療后吸收期時(shí)，患者的X 線胸片上則可見(jiàn)原病變消散或密度減低，或演變?yōu)槔w維索條樣影。

2.胸部CT：大多數(shù)被確診的新冠肺炎患者，其胸部CT 影像均可見(jiàn)異常改變，具有一定的影像學(xué)特征。常見(jiàn)征象為兩肺多發(fā)病灶，單發(fā)少見(jiàn)；多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主；可表現(xiàn)為磨玻璃影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影或索條影，多無(wú)胸腔積液、淋巴結(jié)腫大。發(fā)病初期，肺部病灶多以磨玻璃影為主；進(jìn)展期，肺部病灶為多種性質(zhì)病變共存，同時(shí)可見(jiàn)鄰近胸膜或葉間胸膜增厚，有少量胸腔積液，無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大。

圖1 兩肺中外帶和胸膜下的局限性斑片狀或多發(fā)節(jié)段性片狀陰影

基于目前的臨床實(shí)踐[5-7]，參考《新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷：中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)專家推薦意見(jiàn)（第一版）》[3]，根據(jù)病變的特點(diǎn)及隨訪變化，可將新冠肺炎的CT 表現(xiàn)分為早期、進(jìn)展期、重癥期、吸收期共4 個(gè)階段。各期的主要影像學(xué)特征如下。

（1）新冠肺炎早期：患者的病毒核酸檢測(cè)可為陰性；伴或不伴臨床相關(guān)癥狀。CT 圖像上的病灶以多發(fā)為主，少數(shù)為單發(fā)（見(jiàn)圖2）；病灶的分布以外周胸膜下肺實(shí)質(zhì)為主，部分沿氣管支氣管束分布，可呈多葉分布，下葉多見(jiàn)；病灶形態(tài)為不規(guī)則的片狀影，呈葉段分布或不按葉段分布，長(zhǎng)軸多平行于胸膜，多種形態(tài)可同時(shí)存在；多數(shù)磨玻璃影邊緣不清，部分病灶邊緣清晰；病灶密度多以磨玻璃密度或混雜磨玻璃密度為主；伴隨征象可見(jiàn)暈征、反暈征、鋪路石征（病變內(nèi)微血管增多，呈細(xì)網(wǎng)格狀影）、血管增粗（磨玻璃影內(nèi)血管影一般呈柱狀增粗，邊緣欠光整），病變內(nèi)支氣管壁輕度增厚（見(jiàn)圖3A～3D），而較少見(jiàn)的伴隨征象有胸膜增厚、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大。

（2）進(jìn)展期：新冠肺炎患者的病灶數(shù)目、形態(tài)及密度在短期內(nèi)變化較快，此期核酸檢測(cè)多為陽(yáng)性，也可表現(xiàn)為陰性，多伴有相應(yīng)的臨床癥狀。進(jìn)展期患者的CT 圖像上病灶數(shù)目增多，為多發(fā)病灶，新病灶的CT 表現(xiàn)與上述早期病灶相似，病灶亦可此消彼長(zhǎng)；病變范圍擴(kuò)大，病灶由胸膜下向肺門區(qū)域延伸，由非對(duì)稱分布可演變?yōu)榈頎罡淖儯徊≡钜部扇诤匣虿糠治?，融合后病變范圍和形態(tài)發(fā)生變化；病灶密度改變，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實(shí)變，實(shí)變內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管，可見(jiàn)亞段性肺不張及少許纖維化。

圖2 右下肺單發(fā)病灶及胸膜下片狀磨玻璃影

（3）重癥期：此時(shí)，患者的核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，臨床癥狀重、進(jìn)展快，疾病可在短期內(nèi)迅速進(jìn)展，有影像學(xué)研究顯示病灶48 h 內(nèi)進(jìn)展可達(dá)50%以上。重癥期患者的CT 圖像上可見(jiàn)，病變呈兩肺肺段和（或）肺葉分布，累及肺中心及外周，雙肺大部分受累時(shí)呈“白肺”表現(xiàn)（見(jiàn)圖3E～3F）；病灶密度呈多發(fā)斑片狀混合密度灶或雙肺彌漫性實(shí)變，密度不均，邊界較清，其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征與支氣管擴(kuò)張，非實(shí)變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃影表現(xiàn)，膈面升高；伴隨征象為葉間胸膜和雙側(cè)胸膜常見(jiàn)增厚，可見(jiàn)少量胸腔積液，呈游離積液或局部包裹表現(xiàn)。合并其他疾病的重癥新冠肺炎患者，其肺部病變形態(tài)則更為多樣，可混雜繼發(fā)病變的影像學(xué)特征。

（4）吸收期：患者經(jīng)過(guò)臨床治療，病情趨向穩(wěn)定?；颊叩腃T 圖像顯示，病灶數(shù)目減少，病變范圍縮小，亦可在主要病變吸收的同時(shí)，其他區(qū)域新發(fā)散在小病灶；磨玻璃影可完全吸收，實(shí)變區(qū)密度逐漸減低，可吸收或演變?yōu)轭愃评w維化的條索影；伴隨征象為胸腔積液吸收，胸膜增厚程度減輕或恢復(fù)正常。

結(jié) 語(yǔ)

疾病的診斷是由臨床醫(yī)師結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查作出的綜合判斷。在新冠肺炎的疫情防控篩查、診療評(píng)估過(guò)程中，精準(zhǔn)和規(guī)范的影像學(xué)檢查，尤其是胸部CT 掃描是非常重要的輔助檢查手段。但是影像學(xué)診斷存在“同病異影，異病同影”現(xiàn)象，就以病毒性肺炎而論，其致病原可以是流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等，而混合感染更增加了僅從CT 征象推論致病原的難度。此外，肺間質(zhì)病、肺水腫等非感染性疾病也可出現(xiàn)類似征象。所以在病例不多的非高發(fā)區(qū)，要更多地強(qiáng)調(diào)反復(fù)多次的核酸檢測(cè)，提高檢測(cè)試劑的靈敏度、加強(qiáng)質(zhì)量控制和標(biāo)本采集的規(guī)范，從而提高診斷的陽(yáng)性率。

疫情期間的特殊性對(duì)于影像學(xué)檢查流程、防護(hù)要求和診療規(guī)范提出了新的要求，本指導(dǎo)性意見(jiàn)適用于新型冠狀病毒感染疫情期間，疫情結(jié)束后，按常規(guī)診療進(jìn)行。

圖3 兩肺多發(fā)病灶（48 h 內(nèi)病變迅速進(jìn)展）