冠心病合并終末期腎病治療決策的選擇研究

張?bào)捩?，鄭金剛 *

冠心病是目前全球主要致死疾病之一，而透析患者又極大增加了全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)冠心病患者合并終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）無疑雪上加霜，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，冠心病合并ESRD患者心血管全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)44%，相對(duì)于急性心肌梗死的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)為20%［1］。

雖然冠心病是透析患者發(fā)病和死亡的主要原因，但目前很難把握透析患者行冠狀動(dòng)脈造影的切入點(diǎn)，原因就在于透析患者常沒有典型的冠心病癥狀［2］，待出現(xiàn)癥狀時(shí)冠狀動(dòng)脈血管已出現(xiàn)重度狹窄并鈣化，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，屬于心內(nèi)科醫(yī)師觸碰的“礁點(diǎn)”。目前國內(nèi)外關(guān)于透析患者合并冠心病的研究資料有限，對(duì)于這類人群，怎樣的治療策略才是最佳方案呢？選擇血運(yùn)重建是否優(yōu)于藥物保守治療呢？目前眾說紛紜，未成定論。由于大部分臨床研究將這類患者排除在外，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）等血運(yùn)重建方法對(duì)于此類患者療效方面的資料不夠充分［3］，且由于冠心病合并ESRD患者常合并重度鈣化，血管扭曲，血運(yùn)重建治療難度高，臨床相關(guān)研究較少。本研究旨在分析中日友好醫(yī)院對(duì)于冠心病合并ESRD患者的臨床治療決策的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012—2018年中日友好醫(yī)院收治的100例冠心病合并ESRD患者為研究對(duì)象。冠心病根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷，ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起腎小球?yàn)V過率（GFR）＜15 ml/min且下降超過3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合治療者，嚴(yán)重精神病患者。

1.2 分組 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果結(jié)合心內(nèi)科和心外科手術(shù)醫(yī)生判斷以及患者的意愿，分為CABG組20例、PCI組44例和藥物治療組36例。原則上冠狀動(dòng)脈造影狹窄＜75%首選藥物治療，冠狀動(dòng)脈造影狹窄≥75%首選血運(yùn)重建治療，血運(yùn)重建方案分為CABG和PCI兩種方案，最終治療方案的選擇需結(jié)合手術(shù)醫(yī)生判斷以及患者意愿。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

三組患者性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、血脂異常比例、透析病程、心率、收縮壓、舒張壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、冠狀動(dòng)脈病變及支數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

1.3 方法 CABG：患者均行氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉，在胸骨正中處作切口，給予1 mg/kg的肝素靜脈注射，并將左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和/或大隱靜脈游離備用；升主動(dòng)脈近端吻合口，使用端吻合裝置或側(cè)壁鉗隔離無血進(jìn)行術(shù)野操作，打孔完成后，使用6-0聚丙烯縫線將大隱靜脈與主動(dòng)脈吻合口縫合；暴露心臟表面靶血管，使用心表組織固定器固定靶血管，令靶血管血流阻斷，于靶血管和橋血管將相應(yīng)大小的吻合口分別切口，并使用7-0聚丙烯縫線進(jìn)行縫合，之后開放靶血管和橋血管；使用流量儀對(duì)橋血管流量進(jìn)行測量，若有流量不滿意者，則再次進(jìn)行吻合。

PCI：在進(jìn)行充分雙聯(lián)血小板治療后，入導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)消毒，鋪巾，1%利多卡因局麻下，經(jīng)橈動(dòng)脈采用Seldinger技術(shù)穿刺，仔細(xì)分析冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果后，若左主干、左前降支、左回旋支或右冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑減少≥50%，判定為有意義病變；記錄支架置入的血管部位、病變性質(zhì)（彌漫病變、慢性完全閉塞、分叉）、支架數(shù)量、長度及直徑等；原支架內(nèi)或支架兩端5 mm內(nèi)狹窄程度≥50%判定為支架內(nèi)再狹窄（ISR），當(dāng)ISR≥75%且合并臨床癥狀時(shí)，則再次進(jìn)行血運(yùn)重建（通常再次置入支架）。

藥物治療組：阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）改善心室重構(gòu)，β-受體阻滯劑抑制交感興奮預(yù)防猝死等。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察住院期間和出院后門診隨訪相關(guān)情況。記錄住院期間并發(fā)癥（包括心力衰竭、心律失常、急性心肌梗死）發(fā)生率、病死率。所有患者術(shù)后通過電話、門診或郵件方式隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，隨訪截至2019-06-30，隨訪內(nèi)容包括全因死亡、心源性死亡、主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組住院期間情況比較 三組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 三組出院隨訪結(jié)果比較 三組患者隨訪期間全因死亡率、心源性死亡率、MACE發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于冠心病合并ESRD患者，選擇CABG或PCI等血運(yùn)重建治療，雖然能短期改善患者癥狀，但其住院期間病死率、隨訪期間全因死亡率、心源性死亡率、MACE發(fā)生率等與藥物治療組并無明顯差異，且藥物治療組不存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍術(shù)期并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，綜上所述得出結(jié)論，血運(yùn)重建治療相對(duì)于藥物保守治療而言，在預(yù)后上并無明顯生存優(yōu)勢。

近年來，冠心病合并ESRD的人群發(fā)病率逐漸增高，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到了人類健康，ESRD患者被認(rèn)為是冠心病的高危人群［4］，心血管疾病是其最常見的致死原因。截至2010年世界范圍內(nèi)需要透析的患者約26萬［5］，到2030年可能達(dá)到54萬［6］，而慢性透析患者發(fā)生冠心病的概率為30%～60%［7］。由于透析患者鈣磷代謝失調(diào)加速了血管內(nèi)膜、中膜的鈣化［8］，從病理學(xué)角度來看，透析者相對(duì)比于非透析者更容易出現(xiàn)血管鈣化［9］，重度鈣化及血管扭曲加大了手術(shù)難度，圍術(shù)期合并癥多，對(duì)于這類患者是選擇CABG，還是PCI，抑或是藥物保守治療，一直是學(xué)術(shù)界爭論的話題，并無定論，且由于手術(shù)難度高，術(shù)后死亡率及復(fù)發(fā)率高，以及疾病本身進(jìn)展導(dǎo)致其他心源性和非心源性死亡等，為此類人群研究的薄弱點(diǎn)，研究對(duì)象偏少，尤其從長期預(yù)后來做對(duì)比，國內(nèi)外鮮有報(bào)道。

IVENS等［10］首次研究報(bào)道了冠心病合并ESRD患者血運(yùn)重建的最佳策略治療，其做了一項(xiàng)回顧性調(diào)研，旨在對(duì)比冠心病合并ESRD患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）或CABG后出現(xiàn)再發(fā)心絞痛、心肌梗死、二次介入率和心血管死亡率的差別，研究入選了杜塞爾多夫大學(xué)醫(yī)院1982—1994年所有行血運(yùn)重建的冠心病合并ESRD患者，其中40例接受PTCA，65例接受CABG。研究結(jié)果表明CABG組圍術(shù)期死亡率為4.8%，PTCA組圍術(shù)期死亡率為0，術(shù)后12、24個(gè)月的生存率PTCA組分別為95%、82%，CABG組分別為93%、86%。兩組之間總死亡率無差別。為此IVENS等［10］得出結(jié)論，雖然接受CABG的患者冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重，但其術(shù)后的總死亡率和PTCA組并無差別，且患者的臨床癥狀和心功能有所改善。該研究結(jié)果更傾向于血運(yùn)重建的治療獲益。

隨后，REDDAN等［11］研究了1995—2000年在杜克醫(yī)科大學(xué)的冠心病合并慢性腎臟病（CKD）患者。研究結(jié)果表明，無論對(duì)于腎功能正常的冠心病患者還是合并CKD的冠心病患者，CABG組比藥物治療組更有生存獲益。雖然對(duì)于腎功能正常的冠心病患者CABG并不比PCI更有生存獲益，但是對(duì)于合并CKD的冠心病患者，CABG更能改善生存率。另一方面，對(duì)于腎功能正常、輕度和中度CKD患者，PCI比藥物治療更具有生存獲益；對(duì)于重度CKD患者，PCI并不能改善生存率，但CABG比PCI更能降低死亡率。

基于上述兩項(xiàng)研究，血運(yùn)重建似乎更受廣大醫(yī)務(wù)工作者們青睞，傳統(tǒng)觀念也認(rèn)為血運(yùn)重建對(duì)緩解患者的癥狀，改善生活質(zhì)量有一定優(yōu)勢。后續(xù)也有研究證實(shí)，與藥物治療相比，血運(yùn)重建治療仍然能改善ESRD患者的生存率，盡管這種獲益要小于普通人群［12］。那么PCI和CABG這兩種血運(yùn)重建策略孰優(yōu)孰劣呢？

表1 三組冠心病合并ESRD患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients with CHD and ESRD in three groups

一項(xiàng)薈萃分析研究了1977—2002年冠心病合并ESRD患者，結(jié)果顯示，與PCI組相比，CABG組患者的死亡率〔RR=0.93，95%CI（0.88，0.98）〕、心臟事件風(fēng)險(xiǎn)〔RR=0.50，95%CI（0.37，0.68）〕、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)〔RR=0.62，95%CI（0.51，0.75）〕和靶血管再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)〔RR=0.21，95%CI（0.13，0.35）〕均較低［13］。另一項(xiàng)薈萃分析顯示，PCI組患者早期死亡率低于CABG組，晚期死亡率高于CABG組，PCI組再發(fā)心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)高于CABG組，腦卒中發(fā)生率低于CABG組［14］。可見，無論是薈萃分析，還是調(diào)查研究，現(xiàn)有的研究對(duì)于血運(yùn)重建策略的選擇可以說PCI和CABG各有所長，應(yīng)結(jié)合其他臨床情況，不能統(tǒng)一論之。

表2 三組住院期間情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of outcomes of patients in three groups during hospitalization

表3 三組出院隨訪結(jié)果比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of discharge follow-up results of patients in three groups

以上均提示血運(yùn)重建術(shù)后短期內(nèi)（2年內(nèi)）在一定程度上能改善冠心病合并ESRD患者的生存率，那么從長期預(yù)后來看，CABG、PCI和非血運(yùn)重建治療誰能拔得頭籌呢？

HEMMELGARN 等［15］對(duì)比研究了 CABG、PCI或非血運(yùn)重建3種治療策略對(duì)各類腎功能不全患者8年生存率的影響，結(jié)果表明CABG、PCI、非血運(yùn)重建組的8年生存率分別為85.5%、80.4%、72.3%，校正后的生存率在非透析患者中分別為45.9%、32.7%、29.7%，在透析患者中分別為44.8%、41.2%、30.4%。HEMMELGARN等［15］得出結(jié)論：在各類腎功能不全患者中，相對(duì)于非血運(yùn)重建治療，從長期預(yù)后來看，CABG組均有更好的存活率。在透析患者中PCI組相對(duì)于非血運(yùn)重建組死亡風(fēng)險(xiǎn)更低，但在非透析患者中并無此優(yōu)勢。

HERZOG等［1］做了一項(xiàng)回顧性研究，目的是對(duì)比透析冠心病患者PTCA、PCI、CABG后的長期生存率，研究結(jié)果表明，CABG組全因死亡及心源性死亡的RR值分別為0.80〔95%CI（0.76，0.84），P＜0.000 1〕和 0.72〔95%CI（0.67，0.77），P＜0.000 1〕，PCI組全因死亡及心源性死亡的RR值分別為0.94〔95%CI（0.88，0.99），P＜0.05〕和0.92〔95%CI（0.85，0.99），P=0.03〕。得出結(jié)論，對(duì)于美國的冠心病合并ESRD患者行CABG比PCI有更好的長期生存率，但對(duì)于合并糖尿病的患者PCI后的長期生存率更差。

但是，2010年DE LIMA等［16］提出了新的觀點(diǎn)，其評(píng)估了冠心病合并CKD患者非侵入性治療后心血管事件和死亡的長期預(yù)后，分析了519例冠心病合并CKD患者，其中230例冠狀動(dòng)脈造影顯示嚴(yán)重狹窄＞70%，分別分為藥物治療組184例，血運(yùn)重建組30例（PCI或CABG），其中16例拒絕介入治療但接受后期隨訪。藥物治療組12、36、60個(gè)月的無事件生存率分別為86%、71%、57%，總生存率分別為89%、71%、50%。拒絕介入治療的患者比接受介入治療的預(yù)后更差。為此得出結(jié)論，冠心病合并CKD且血管嚴(yán)重狹窄患者，藥物治療在一定程度上提高了遠(yuǎn)期無事件生存率，但當(dāng)需要介入治療而拒絕接受時(shí)能極大地增強(qiáng)心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。該研究刷新了傳統(tǒng)的血運(yùn)重建與藥物治療觀念，強(qiáng)調(diào)了藥物保守治療對(duì)長期生存率的獲益，且藥物保守治療不存在圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥等，利于臨床實(shí)施，更易于為廣大患者所接受。同時(shí)，DE LIMA等［16］還報(bào)道，藥物治療組在1、3、4年的生存率分別為91%、71%、59%，血運(yùn)重建組分別為93%、67%、57%，二者并無差異。PILMORE等［17］也報(bào)道，血運(yùn)重建組相對(duì)比于藥物治療組在長期預(yù)后上并無明顯生存優(yōu)勢。

本研究結(jié)果也表明，血運(yùn)重建和藥物治療相比，在生存率、MACE發(fā)生率上并無優(yōu)勢。這一點(diǎn)和上述研究正好不謀而合。此項(xiàng)新的視點(diǎn)為臨床研究打開了新的思路，也提示更應(yīng)關(guān)注這類人群的長期預(yù)后，為后續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)。

本研究為回顧性研究，主要的局限性在于分組并不是隨機(jī)分組，但是也難以通過調(diào)整入選病例或通過現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)方法把所有的混雜因素去除。因此，存在選擇偏倚是本研究最大的不足之處，目前國內(nèi)尚缺少關(guān)于冠心病合并ESRD患者大樣本多中心的前瞻隨機(jī)對(duì)照性研究或回顧性研究，本研究是本院冠心病合并ESRD患者PCI、CABG以及藥物治療的中長期預(yù)后隨訪研究，在今后的研究工作中將擴(kuò)大研究范圍，由單中心擴(kuò)大到多中心，旨在研究北京市多中心醫(yī)院冠心病合并ESRD患者的現(xiàn)狀。

綜上所述，對(duì)于冠心病合并ESRD患者，血運(yùn)重建和藥物治療各有優(yōu)劣勢，對(duì)于短期預(yù)后而言血運(yùn)重建尤其是CABG更占優(yōu)勢，但對(duì)于長期預(yù)后來說，藥物保守治療更能提高患者的遠(yuǎn)期生存率。雖然藥物保守治療相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，EISENSTEIN等［18］研究發(fā)現(xiàn)，合并CKD的左主干病變、雙支病變和部分三支病變，CABG治療比藥物治療更具有經(jīng)濟(jì)效益。因此，盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后相對(duì)較差，但對(duì)于符合適應(yīng)證的患者，仍然推薦進(jìn)行血運(yùn)重建。

總體而言，與PCI相比，CABG的遠(yuǎn)期生存率或許更高，但由于相關(guān)研究均是回顧性的并且存在選擇偏倚，難以得出確定的結(jié)論。本研究分析了本院此類血運(yùn)重建和藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，有助于提高透析患者的長期存活率和生活質(zhì)量，并提出了新的視點(diǎn)，以期為患者謀求最佳治療方案。

作者貢獻(xiàn)：張?bào)捩眠M(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂；張?bào)捩?、鄭金剛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；鄭金剛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。