Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在陰式引導(dǎo)下行清宮術(shù)的效果分析

代艷 盧深濤（通訊作者） 雷麗 劉祿斌

（1 重慶市婦幼保健院婦女保健科 重慶 401120）

（2 重慶市婦幼保健院盆底與腫瘤科 重慶 401120）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指孕12周以前，受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，盡管既往報(bào)道CSP發(fā)生率較低，約占剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，但隨著我國(guó)二胎政策放開(kāi)，剖宮產(chǎn)史婦女再生育率增加，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，臨床上該病不再罕見(jiàn)[1]。由于著床部位血運(yùn)豐富，可導(dǎo)致大出血及致死性并發(fā)癥，甚至需切除子宮，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生命健康，確診后需盡早終止妊娠。治療方法有MTX藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞、清宮術(shù)、經(jīng)陰/腹腔鏡/宮腔鏡妊娠物清除術(shù)等，但各有利弊[2-5]。本文通過(guò)陰式引導(dǎo)下行清宮術(shù)，治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，手術(shù)安全可靠，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2019年3月本院收治的Ⅱ型CSP患者102例為對(duì)象，按不同治療方案自愿選擇陰式引導(dǎo)下清宮術(shù)56例為觀察組，直接行陰式妊娠物清除及子宮修補(bǔ)術(shù)46例為對(duì)照組。兩組間患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

觀察組 對(duì)照組 P平均年齡（歲） 30.14±4.25 30.28±4.35 ＞0.05平均孕次 3.35±1.16 3.17±1.13 ＞0.05平均產(chǎn)次 2.57±0.74 2.62±0.69 ＞0.05平均剖宮產(chǎn)次數(shù) 1.79±0.68 1.71±0.65 ＞0.05平均停經(jīng)時(shí)間（周） 7.14±0.82 7.23±0.80 ＞0.05

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次妊娠，停經(jīng)時(shí)間≤9周；（2）根據(jù)超聲診斷，分型符合Ⅱ型CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）病人及家屬知情各類治療方法利弊，并自愿簽署病人知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前接收過(guò)其他治療方案者，如MTX藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞治療等；（2）宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)者；（3）超聲分型中其他類型CSP患者；（4）停經(jīng)時(shí)間不確定或超過(guò)9周者；（5）瘢痕妊娠囊部位高，陰道手術(shù)暴露困難者；（6）患有嚴(yán)重心臟病，肝腎疾病或凝血功能障礙性疾病者。

CSP分型，根據(jù)2016版《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》中推薦，采用超聲評(píng)估，根據(jù)妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型。其中Ⅱ型描述如下：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）[5]。

1.2 方法

觀察組：患者可先選擇靜脈麻醉（若手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘，可加用喉罩全麻）或直接選擇喉罩全麻，采用膀胱截石位，導(dǎo)尿排空膀胱，于膀胱宮頸間隙注入生理鹽水或1：500的腎上腺生理鹽水20～40ml，打開(kāi)膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露出子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠部位，再行清宮術(shù)，術(shù)中可捫及妊娠薄弱部位厚度，避免穿孔，必要時(shí)可在超聲監(jiān)視下完成，先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，降低負(fù)壓，再用吸管有針對(duì)性地吸出瘢痕著床部位孕囊，最后小心搔刮孕囊著床部位，動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度搔刮。若活動(dòng)性出血明顯，或清除孕囊子宮收縮后仍捫及子宮瘢痕部位菲薄，則及時(shí)經(jīng)事先分離好的膀胱宮頸間隙，打開(kāi)瘢痕妊娠薄弱部位，清除妊娠物，并切除瘢痕薄弱組織，對(duì)合上下正常子宮肌層，仔細(xì)對(duì)合，雙層縫合，嚴(yán)密止血，術(shù)畢，切口部位陰道內(nèi)壓迫碘伏紗布止血，于術(shù)后24小時(shí)取出。

對(duì)照組：患者直接選擇喉罩全麻，采用膀胱截石位，導(dǎo)尿排空膀胱，于膀胱宮頸間隙注入生理鹽水或1∶500的腎上腺生理鹽水20～40ml，打開(kāi)膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露出子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠部位，打開(kāi)瘢痕妊娠薄弱部位，清除妊娠物，并切除瘢痕薄弱組織，對(duì)合上下正常子宮肌層，仔細(xì)對(duì)合，雙層縫合，嚴(yán)密止血，術(shù)畢，切口部位陰道內(nèi)壓迫碘伏紗布止血，于術(shù)后24小時(shí)取出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組56例患者均順利完成手術(shù)，其中8例因術(shù)中活動(dòng)性出血明顯、5例因子宮瘢痕部位菲?。ㄆ渲?例直接穿孔）而及時(shí)行妊娠物清除及子宮修補(bǔ)術(shù)，無(wú)一例大出血及膀胱損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)一例改行腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中出血量50～200ml，手術(shù)時(shí)間15～55min，與對(duì)照組相比，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均降低（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）；觀察組僅行清宮術(shù)患者43例均于術(shù)后1天出院，其余13例子宮修補(bǔ)術(shù)患者均于術(shù)后3天內(nèi)出院，總平均住院費(fèi)用4067.85元，所有患者術(shù)后1周復(fù)查血HCG均明顯下降，隨訪1月內(nèi)均降至正常。觀察組術(shù)后病理診斷部分子宮瘢痕剔除肌層可見(jiàn)少許絨毛植入（3/13，23.1%）。術(shù)后陰道少許持續(xù)流血5～15天，術(shù)后28～45天恢復(fù)月經(jīng)來(lái)潮。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者復(fù)查三維婦科超聲提示部分患者子宮憩室存在（22.56& 18.46，39.3% & 39.1%，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

表2 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比（±s）

觀察組 對(duì)照組 P術(shù)中出血量（ml） 65.7±5.6 89.6±7.1＜0.05手術(shù)時(shí)間（min） 29.4±3.7 47.2±5.8＜0.05

3.討論

李華在關(guān)于150例CSP術(shù)后再妊娠結(jié)局研究中，認(rèn)為清宮術(shù)治療子宮下段剖宮產(chǎn)切口處妊娠臨床療效更為顯著，并可加快患者的恢復(fù)速度[6]。既往針對(duì)Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均采用經(jīng)陰或腹腔鏡手術(shù)打開(kāi)膀胱宮頸間隙，找到妊娠薄弱處，切開(kāi)子宮肌層清除妊娠物并進(jìn)行子宮修補(bǔ)，但此術(shù)式不僅對(duì)患者創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且往往患者術(shù)后至少需避孕1年以上方能再次懷孕，對(duì)有迫切生育意愿的高齡患者，造成極大困擾甚至錯(cuò)過(guò)寶貴的生育時(shí)間。此次針對(duì)瘢痕妊娠處子宮厚度2～3mm的Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，開(kāi)始采用超聲引導(dǎo)下直接行清宮術(shù)，發(fā)現(xiàn)部分患者（10%左右）術(shù)中出現(xiàn)出血多，且止血困難，再次經(jīng)陰或開(kāi)腹手術(shù)止血，不僅錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)止血時(shí)機(jī)，且往往視野模糊，造成手術(shù)困難，手術(shù)醫(yī)生著急止血，慌亂之中更易造成膀胱及臨近器官損傷，得不償失。

因此，針對(duì)孕囊凸向?qū)m腔的Ⅱ型CSP患者，尤其是有迫切生育意愿的，充分征得患者同意后，采用陰式引導(dǎo)下行清宮術(shù)，先經(jīng)陰道打開(kāi)膀胱宮頸間隙，若在清宮過(guò)程中出現(xiàn)出血多，可立即打開(kāi)妊娠處子宮肌層止血，保證安全，其他患者則僅行清宮術(shù)，與對(duì)照組直接經(jīng)陰道行疤痕妊娠物清除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)患者比較，手術(shù)時(shí)間及出血量低，手術(shù)簡(jiǎn)單并創(chuàng)傷小，花費(fèi)低并恢復(fù)快。

本文中，有13例患者因出血或子宮肌層菲薄術(shù)中行常規(guī)陰式妊娠物清除及子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后有3例病理診斷提示子宮瘢痕剔除肌層可見(jiàn)少許絨毛植入，這也從側(cè)面證實(shí)，傳統(tǒng)清宮手術(shù)術(shù)后有一定幾率出現(xiàn)妊娠物殘留或植入，術(shù)后患者HCG下降不滿意，長(zhǎng)期陰道流血甚至出現(xiàn)大出血再次就醫(yī)，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重影響，因此，針對(duì)僅行清宮手術(shù)患者，術(shù)后必須嚴(yán)密隨訪，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HCG下降趨勢(shì)及復(fù)查超聲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠物殘留或植入，從而及時(shí)處理。

不管采用經(jīng)陰或腹腔鏡行妊娠物清除及子宮修補(bǔ)術(shù)，較清宮手術(shù)更復(fù)雜，對(duì)患者創(chuàng)傷更大，且患者術(shù)后需要恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，能用一種簡(jiǎn)單、快速恢復(fù)的手術(shù)達(dá)到治療效果，是近年來(lái)我們一直不斷探索并努力追求的。楊紅艷等認(rèn)為，若清宮手術(shù)可達(dá)到治療效果，患者更易獲得滿意的生活質(zhì)量[7]。根據(jù)我們后期隨訪發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)中行子宮修補(bǔ)，剔除薄弱肌層，術(shù)后仍有較高幾率出現(xiàn)子宮憩室，且這一概率與僅行清宮手術(shù)患者無(wú)顯著差異，因此，處理CSP同時(shí)是否需修補(bǔ)子宮應(yīng)個(gè)體化處理，因人而異。影響子宮肌層恢復(fù)原因眾多，我們考慮，術(shù)中因出血或肌層菲薄而同時(shí)行常規(guī)妊娠物清除及子宮修補(bǔ)術(shù)患者，本身肌層更薄、憩室更大或瘢痕部位纖維疤痕更重，更不易愈合。這需要更多樣本及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)支持。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊屬于一種高危異位妊娠，選擇一種合理而相對(duì)安全的處理方案至關(guān)重要，針對(duì)孕囊凸向?qū)m腔的Ⅱ型CSP患者，采用陰式引導(dǎo)下行清宮術(shù)，更具安全有效性，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。