骨科手術(shù)的麻醉方法及關(guān)注點(diǎn)

陳斌

【中圖分類號(hào)】R969.4【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）07-206-01

在骨科手術(shù)中，麻醉的對(duì)象具有顯著的特點(diǎn)：患者的年齡跨度很大;創(chuàng)傷患者多呈現(xiàn)出危急重的病情;往往存在多種合并癥;諸多患者存在止血帶、血栓和控制性的降壓?jiǎn)栴}等;麻醉中常見一些特殊的病例，如馬凡、脆骨病、困難性氣道及嚴(yán)重高熱等。因此，要視實(shí)際情況合理選擇麻醉方法。

一、骨科手術(shù)常用的麻醉方法

在骨科手術(shù)中，常見的麻醉方法主要包括局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和全身麻醉等，這些麻醉方法主要根據(jù)患者手術(shù)實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇。

一般情況下，通過區(qū)域阻滯及全身麻醉方法都能實(shí)現(xiàn)骨科手術(shù)的完成，其中區(qū)域阻滯具有鎮(zhèn)痛及肌肉松弛的效果，如果術(shù)中輔助使用神經(jīng)安定的麻醉，也能促進(jìn)患者一定程度的鎮(zhèn)靜。和全身麻醉比較，區(qū)域阻滯往往會(huì)受到時(shí)間的限制及阻滯失敗等影響，但具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、惡心嘔吐發(fā)生少、改善肢體血供及控制靜脈血栓形成等作用，如果條件允許，可鼓勵(lì)患者使用區(qū)域阻滯麻醉方法[1]。

在進(jìn)行上肢手術(shù)的麻醉中，對(duì)患者前臂、肘和手部等部位的手術(shù)中，十分適合通過區(qū)域阻滯進(jìn)行麻醉，但上臂和肩部的手術(shù)則需通過全身麻醉才能達(dá)到較好的效果，同時(shí)通過持續(xù)性置管技術(shù)能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)阻滯和血管擴(kuò)張，在斷指和斷肢手術(shù)中比較適用。

在神經(jīng)阻滯麻醉中，盡管通過神經(jīng)的刺激儀指導(dǎo)患者外周的神經(jīng)阻滯具有的到位率明顯提高，但還存在阻滯不完全的情況，這就可能造成麻醉效果滿足不了手術(shù)的要求，并且臂叢的神經(jīng)阻滯和肌間溝的入路都可能對(duì)同側(cè)的膈神經(jīng)造成阻滯，影響呼吸功能，所以在進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、大手術(shù)及存在嚴(yán)重肺部疾病患者的手術(shù)中，應(yīng)首選使用全身麻醉。

大部分下肢手術(shù)都通過椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行，椎管內(nèi)麻醉能夠有效降低手術(shù)中的失血量，減少術(shù)后深靜脈的血栓形成和肺動(dòng)脈的栓塞發(fā)生，同時(shí)還具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少患者術(shù)后的呼吸抑制和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[2]。對(duì)于一些較為復(fù)雜的下肢手術(shù)，如長(zhǎng)段的股骨植入、骨移植和可能進(jìn)入到盆骨或?qū)难茉斐蓳p傷的手術(shù)，由于術(shù)中可能失血多，對(duì)術(shù)中管理和麻醉的要求也比較高，要首選全身麻醉。

二、骨科手術(shù)的麻醉關(guān)注點(diǎn)

在骨科手術(shù)的麻醉后，一定要做好相關(guān)處理，而對(duì)于不同骨科手術(shù)，在手術(shù)麻醉處理中也需要注意不同的事項(xiàng)。在進(jìn)行全髖手術(shù)的麻醉中，由于手術(shù)具有很大的復(fù)雜性，且患者的全身情況也存在不同，如一些長(zhǎng)段股骨的植入、髖骨移植、人工假植的拆除等，對(duì)麻醉管理的要求就十分高。全髖手術(shù)對(duì)患者活動(dòng)有所制約，心肺功能較難推測(cè)，并且有的老年患者往往有全身性的疾病，對(duì)術(shù)中的輸液量及速度等也不能很好掌握，因此對(duì)全身?xiàng)l件較差的或老年患者等，要做有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)方面的監(jiān)測(cè)。此外，做全髖手術(shù)的患者大多處于側(cè)臥體位，在某些患者肺功能有潛在障礙的情況下，常會(huì)引起低氧血癥，這是由體位性的通氣問題或血流失調(diào)造成的，肩部受壓也不利于腋動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)，若股部加壓還會(huì)對(duì)股部的神經(jīng)血管造成影響，這就需要在患者上胸部的下面設(shè)置腋墊，并將固定架謹(jǐn)慎放于股部，以減免神經(jīng)與血管的壓力[3]。

進(jìn)行全膝手術(shù)的患者常有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，有時(shí)骨關(guān)節(jié)也存在退行性病變，甚者還有一些存在臟器功能的損害，這對(duì)麻醉造成了風(fēng)險(xiǎn)。在膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)中，一次性的手術(shù)最為常見，但其手術(shù)期麻醉管理較為復(fù)雜，且術(shù)后也常發(fā)生并發(fā)癥，麻醉管理時(shí)，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況，而術(shù)后要做好硬膜外鎮(zhèn)痛，并對(duì)患者實(shí)施24-48h的密切監(jiān)護(hù)。

在進(jìn)行胸椎手術(shù)時(shí)，往往涉及到脊柱的側(cè)彎、腫瘤的切除及骨折的固定等，這些在手術(shù)中往往對(duì)體位選擇、液體的控制、脊髓的功能監(jiān)測(cè)和術(shù)后的呼吸管理等造成困難，因此在進(jìn)行手術(shù)時(shí)就要根據(jù)具體情況變換體位，檢查氣管、導(dǎo)管是否扭曲，更不能壓到病人手臂和眼睛[4]。在對(duì)脊柱彎曲進(jìn)行矯正中，由于脊髓受到牽拉可能會(huì)造成脊髓前的動(dòng)脈存在血供影響，進(jìn)而造成脊髓缺血，因此，要做好對(duì)脊髓功能的監(jiān)測(cè)。對(duì)一些合并性神經(jīng)肌肉的疾病及先天性心臟病等患者，在術(shù)后要進(jìn)行超過24h機(jī)械通氣，并在ICU實(shí)施鎮(zhèn)痛和監(jiān)測(cè)處理。

頸椎手術(shù)在對(duì)頸后部進(jìn)行解壓時(shí)，坐位有空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而俯臥位有可能壓到眼睛，頸椎不穩(wěn)定與強(qiáng)直的情況則需做纖維支氣管鏡插管，且要于病人清醒的狀態(tài)下進(jìn)行體位擺放，由于頸椎手術(shù)還可能造成四肢的癱瘓或呼吸的障礙，因此還需要進(jìn)行脊髓功能的監(jiān)測(cè)。腰椎手術(shù)時(shí)，多從小切口的椎間盤大范圍地摘除椎板，手術(shù)耗時(shí)比較長(zhǎng)，且患者失血也較多，在術(shù)中一定能要注意患者體位、呼吸和神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)。

顯微性骨科手術(shù)主要包括斷指再植、皮瓣移植、腓骨移植、肌肉游離與手指轉(zhuǎn)位等。四肢的顯微性骨科手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、視野清晰與穩(wěn)定、保持末梢良好血供等特點(diǎn)，為此，在麻醉時(shí)應(yīng)注意不能因疼痛影響而使血管發(fā)生痙攣，要確保手術(shù)視野不變，使血管擴(kuò)張保持良好，以達(dá)到精確縫合，麻醉時(shí)間可視具體需要加以延長(zhǎng)[5]。還有，手術(shù)中要保證患者血液循環(huán)具有穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)低血壓，不能使用血管收縮藥，且在術(shù)后還應(yīng)具有持續(xù)性鎮(zhèn)痛的效果。

總之，由于意外或疾病等原因，患者往往需要進(jìn)行骨科手術(shù)的治療，而在手術(shù)治療中離不開手術(shù)麻醉，通過麻醉能夠有效緩解痛苦，并提供良好的手術(shù)條件，而在麻醉時(shí)一定要高度重視麻醉關(guān)注點(diǎn)，嚴(yán)格按規(guī)范操作。

參考文獻(xiàn)

[1]吳波.對(duì)行手術(shù)治療的脛腓骨骨折患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的效果探析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（4）：126-127.

[2]謝易租，潘雪桃.地佐辛聯(lián)合鹽酸阿扎思瓊用于下肢骨折椎管內(nèi)麻醉前鎮(zhèn)痛效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（16）：131-133.

[3]史天伍.右美托咪定輔助全身麻醉在老年全髖置換術(shù)中的應(yīng)用[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2019，20（4）：515-519.

[4]曾曉燕，李紅艷.超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸手術(shù)麻醉的臨床觀察[J].海峽藥學(xué)，2018，30（8）：87-88.

[5]彭程，王海鵬，顏家驊.羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)局部麻醉微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床骨科雜志，2018，21（2）：212-214.