血栓彈力圖評估血液毒毒蛇咬傷嚴重程度的臨床價值

楊雪林 蘭 頻 潘群婕

毒蛇咬傷后，輕者可能僅存在輕微的局部癥狀，重癥可出現(xiàn)嚴重的全身毒性反應(yīng)，如嚴重的凝血功能障礙、骨筋膜室綜合征、呼吸肌麻痹、多臟器功能衰竭及休克等，甚至死亡[1]。目前，國際上較為通用的蛇咬傷病情嚴重性評估方法為蛇傷嚴重性評分量表（snakebite severity scale，SSS）[2]，這種方法從臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等方面獲取信息，內(nèi)容詳細，客觀性好，但分類項目多，內(nèi)容繁瑣[1]。血栓彈力圖（TEG）分析血小板、凝血因子等多種因素的作用，能較全面地反映整個凝血過程，已被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療[3]。本研究中對本院收治的血液毒毒蛇咬傷患者常規(guī)進行TEG 檢測，研究其與血液毒毒蛇咬傷后病情嚴重程度的關(guān)聯(lián)性，以期提高臨床醫(yī)師對早期檢測TEG 在評估血液毒毒蛇咬傷病情嚴重程度中意義的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016 年4 月—2019 年4 月浙江省麗水市中心醫(yī)院共收治血液毒毒蛇咬傷患者985例，符合納入標準患者731 例，結(jié)合排除標準，共選取575 例患者為研究對象。其中五步蛇咬傷397 例，竹葉青咬傷129 例，烙鐵頭咬傷49 例。根據(jù)SSS 評分[2]，將毒蛇咬傷患者分為輕度組（0～3 分）103 例、中度組（4～7 分）207 例、重度組（8～20 分）265 例。三組患者入院后均予抗蛇毒血清、激素、季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷、消腫等積極治療，無死亡病例。本研究遵循的程序符合人體試驗倫理學(xué)標準且已獲本院倫理委員會審核通過，并與患者或其授權(quán)家屬簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）明確為血液毒毒蛇咬傷；（2）在咬傷后24h 內(nèi)入院；（3）未在外院就診，包括使用抗蛇毒血清等。排除標準：（1）近期使用過阿司匹林、華法林、肝素針及低分子肝素針等影響凝血系統(tǒng)的抗凝、抗血小板藥物；（2）惡性腫瘤患者；（3）長期酗酒患者；（4）存在先天性凝血功能障礙疾病的患者；（5）合并其他影響凝血系統(tǒng)疾病，如嚴重肝病、白血病、再生障礙性貧血等。

2 方 法

2.1 血化驗前準備 所有納入研究的患者，入院時均需行SSS 評分，并且在應(yīng)用抗蛇毒血清前均從貴要靜脈抽取患者靜脈血8mL，分別保存于瀏陽市三力醫(yī)用科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的藍頭管2 份（血凝分析、TEG 檢測）和紫頭管1 份（血常規(guī)檢測）。

2.2 血化驗檢測儀器 凝血功能檢測機器為沃芬公司ACL TOP700 全自動凝血分析儀；血常規(guī)檢測機器為SYSMEX 公司XN-10（B3）全自動血細胞分析儀；TEG 檢測機器為規(guī)格型號為DRNX-1 型，重慶鼎潤醫(yī)療器械有限責(zé)任公司。

2.3 檢測指標及正常參考值 凝血功能：凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及凝血酶時間（TT）。正常參考值：PT 9.4～12.5s、APTT 23.5～36.0s、TT 10.3～16.6s、FIB 2.38～4.98g/L。血小板計數(shù)（PLT），正常參考值：PLT 125～350×109/L。TEG：血凝時間（R）、血塊成型時間（K）、凝塊加固速度（α 角）和血塊強度（MA）。R 值指凝血開始啟動至第1 塊血凝塊形成所需的時間，反映凝血因子功能（正常參考值：5～10min）；K 值指從R 值時間終點至描記圖幅度達20mm 所需的時間，主要反映纖維蛋白功能（正常參考值：1～3min）；α 角指描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，主要反映纖維蛋白功能（正常參考值：53～72deg）；MA 值指描記圖最大振幅，評估已形成的血凝塊的最大強度或硬度，主要反映血小板聚集功能（正常參考值：50～70mm）。

2.4 觀察指標 觀察三組患者臨床資料，如年齡、性別、咬傷至就診時長、住院時間等，同時觀察各組的凝血功能、血小板及TEG 指標情況。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；采用Pearson 相關(guān)分析病情嚴重程度與TEG 的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組毒蛇咬傷患者一般資料比較

3 結(jié)果

3.1 三組毒蛇咬傷患者一般資料比較 輕度組男68 例，女35 例，年齡（46.3±9.4）歲；中度組男119 例，女88 例，年齡（48.9±14.8）歲；重度組男142 例，女123 例，年齡（50.8±7.2）歲。三組間年齡、性別及咬傷至就診時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。三組患者在毒蛇咬傷蛇種類分布占比方面，存在一定差異，但均以五步蛇咬傷居多（P＜0.05）。

3.2 三組毒蛇咬傷患者住院時間比較 575 例毒蛇咬傷患者中，輕度組患者住院時間（2.7±0.8）天，中度組住院時間（7.3±4.3）天，重度組住院時間（13.9±4.4）天。三組間住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=45.831，P＜0.01）。

3.3 三組毒蛇咬傷患者凝血功能指標、血小板指標比較 PT、APTT、TT 三個指標隨咬傷后病情嚴重度越高，指標越高；FIB、PLT 隨病情嚴重度越高，指標越低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組毒蛇咬傷患者凝血功能指標、血小板比較（±s）

表2 三組毒蛇咬傷患者凝血功能指標、血小板比較（±s）

注：輕度組（SSS 評分0～3 分），中度組（SSS 評分4～7 分），重度組（SSS評分8～20 分）；PT 為凝血酶原時間；FIB 為纖維蛋白原；APTT 為活化部分凝血活酶時間；TT 為凝血酶時間；PLT 為血小板

3.4 三組毒蛇咬傷患者TEG 指標比較 TEG 指標R、K 值隨毒蛇咬傷嚴重程度越高，指標越高，α 角、MA 隨病情越重，指標越低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 三組毒蛇咬傷患者血栓彈力圖指標比較（±s）

表3 三組毒蛇咬傷患者血栓彈力圖指標比較（±s）

注：輕度組（SSS 評分0～3 分）；中度組（SSS 評分4～7 分）；重度組（SSS評分8～20 分）；R 為血凝時間；K 為血塊成型時間；α 角為凝塊加固速度；MA 為血塊強度

3.5 相關(guān)分析 Pearson 相關(guān)分析顯示，蛇咬傷病情嚴重程度與R、K 值呈正相關(guān)（r=0.763、0.831，P＜0.05），與α 角、MA 呈負相關(guān)（r=-0.677、-0.854，P＜0.05）。

4 討論

血液毒毒蛇咬傷最常見的并發(fā)癥之一是凝血系統(tǒng)功能障礙。毒液誘導(dǎo)的消耗凝血障礙是由于蛇毒中的促凝血毒素激活凝血途徑，在體內(nèi)會導(dǎo)致嚴重的因子消耗，增加出血的風(fēng)險。不同蛇類的毒素不同，通過靶向不同的凝血因子激活凝血途徑的不同部分。毒液引起凝血系統(tǒng)異常主要有以下途徑：（1）蛇毒中含有凝血酶原激活劑激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，這是由于凝血酶原（II）轉(zhuǎn)化為凝血酶（IIA）激活的正反饋和負反饋回路所致[4]；（2）凝血因子X 激活因子，它將因子X 轉(zhuǎn)化為Xa，啟動凝血，并隨后將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白[5]；（3）凝血酶樣酶，不同于凝血酶原激活劑和因子X 激活因子，它只消耗纖維蛋白原而不是激活凝血途徑，一般僅導(dǎo)致纖維蛋白原下降；（4）蛋白水解酶，可導(dǎo)致血管壁受損，影響基底膜，造成“剪應(yīng)力”樣損傷，進而增加出血風(fēng)險[4]；（5）消耗血小板數(shù)量、抑制血小板功能，人體凝血過程中，血小板功能起到重要的作用，環(huán)磷酸腺苷/蛋白激酶A（cAMP/PKA）通路是調(diào)控血小板聚集功能的重要途徑，血液毒毒蛇咬傷人體后，蛇毒中的類凝血酶消耗了大量血小板[6]，另一方面，蛇毒中的有些抗凝物質(zhì)也能抑制血小板活性[7]，使機體凝血系統(tǒng)受損，出血不止。

常規(guī)檢測的凝血功能試驗往往只能反映凝血過程中的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，其檢測的作用具有局限性。TEG 的數(shù)據(jù)產(chǎn)生于纖維蛋白鏈開始形成，能準確描記人體內(nèi)凝血物質(zhì)的作用，對整個凝血系統(tǒng)的定性和定量差異非常敏感，是一個更全面和動態(tài)的凝血系統(tǒng)研究[8]，已被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療[9]。盡管TEG已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療，但在毒蛇咬傷中，卻應(yīng)用很少，血液毒毒蛇咬傷后，可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)及血小板異常，TEG 的檢測較凝血功能、PLT 指標檢測，更能反映患者目前凝血系統(tǒng)情況。

凝血系統(tǒng)異常是毒蛇咬傷患者常見的臨床表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，毒蛇咬傷后病情越嚴重，凝血功能指標、PLT 異常越明顯，住院時間越長（P 均<0.01）。但也有血小板指標正常，因蛇毒干擾其活化或聚集，導(dǎo)致其功能下降，僅從血常規(guī)的定量檢測中很難反映其功能狀態(tài)，TEG 檢測則可以反映出其聚集功能，故TEG 能更準確全面的反映患者凝血系統(tǒng)情況，檢測指標主要為R、K、α 角及MA，能較準確反映凝血因子、纖維蛋白、血小板功能狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，TEG 中指標R、K 值隨毒蛇咬傷病情嚴重程度越高，指標越高，α 角、MA 隨毒蛇咬傷病情嚴重程度越高，指標越低。采用Pearson 相關(guān)分析顯示，嚴重程度與R、K 值呈正相關(guān)（r 值分別為0.763，0.831），與α 角、MA 呈負相關(guān)（r 值分別為-0.677，-0.854），提示毒蛇咬傷后病情嚴重程度與TEG 相關(guān)，TEG 能反映毒蛇咬傷后疾病嚴重程度，可為醫(yī)生在臨床上早期識別及干預(yù)毒蛇咬傷后凝血系統(tǒng)異常提供依據(jù)。

臨床上，我們觀察到很多患者被血液毒毒蛇咬傷后凝血功能、TEG 多項明顯異常，PLT 極低，甚至無法檢測，但患者極少出現(xiàn)顱內(nèi)出血或胃腸道等重要臟器出血導(dǎo)致死亡。本研究的575 例患者中，均治療好轉(zhuǎn)出院，無一例患者出現(xiàn)嚴重的致死性的出血。所以，蛇毒對凝血系統(tǒng)的影響仍存在很多疑點，需進一步研究其作用機制。