心臟手術(shù)術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患兒血清PCT、hs-CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分變化及意義

王艷敏，張悟麟

（1.安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000；2.安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院心外科，河南 安陽(yáng) 455000）

流行病學(xué)研究證實(shí),導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病率可達(dá)284~483/10萬(wàn)人左右[1]。臨床上導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生,能夠?qū)е禄颊吣摱狙Y或者感染性休克的發(fā)生,增加了患者的病死率和致殘風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的早期診斷具有重要的意義，其能夠?yàn)榭垢腥局委熖峁┯行У钠鯔C(jī)，從而改善患者的臨床結(jié)局。血清學(xué)蛋白或者因子的檢測(cè),能夠在感染性疾病患者的早期診斷過(guò)程中發(fā)揮作用。降鈣素原（PCT）是蛋白酶作用下的因子，其能夠評(píng)估細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)PCT能夠提高感染性病灶的擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn),加劇感染性病情的進(jìn)展速度[3,4]；高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是敏感型的急性炎癥時(shí)相性蛋白，其能夠通過(guò)與C多糖的結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)炎癥性信號(hào)通路MAPK或者NF-KB的激活，增加了炎癥性因子的浸潤(rùn)程度,導(dǎo)致感染性病情的加重[5]。部分研究者探討了PCT、hs-CRP在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者中的表達(dá)情況,認(rèn)為PCT、hs-CRP的表達(dá)上升與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生密切相關(guān)[6]，但對(duì)于PCT、hs-CRP的表達(dá)與急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分的關(guān)系研究不足。為了揭示PCT、hs-CRP的表達(dá)與患者的病情關(guān)系,從而為臨床上導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的早期診斷提供參考，本文選取2015年1月至2018年3月在我院治療的疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的先天性心臟病患兒106例，探討了PCT、hs-CRP的表達(dá)及其診斷學(xué)價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年3月在我院治療的疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的先天性心臟病患兒106例，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均在我院行心臟手術(shù)治療；⑵患兒臨床資料保存完整；⑶年齡≤5歲；⑷患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有肝、腎、肺等重要臟器疾病、惡性腫瘤等；⑵術(shù)前已合并有感染者。依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，最終患兒分為感染組（n=37）和非感染組（n=69），兩組患兒性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0 5），見(jiàn)表 1。

1.2 檢測(cè)方法 采集清晨空腹08：00靜脈血,1000r/min離心5min,離心半徑10cm,離心后收集上清液，采用免疫投射比濁法檢測(cè)hs-CRP水平，加入檢測(cè)試劑,采用貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的DX800免疫發(fā)光儀器進(jìn)行檢測(cè),配套試劑盒購(gòu)自南京博奧檢測(cè)公司,微型離心機(jī)HITETIC購(gòu)自上海精密儀器有限公司。

采集患者的靜脈血3ml,加入PCT單抗，標(biāo)本和標(biāo)準(zhǔn)品中的PCT會(huì)與單抗結(jié)合,PBS液體洗滌5min。按照1：500的比例加入羊標(biāo)志的一抗5ml，4℃放置過(guò)夜，PBS緩沖液洗滌3次，每次5min，加入鼠來(lái)源的二抗（1：1000）2ml,室溫放置 2h，PBS 液體洗滌5min。加入顯色底物,辣根過(guò)氧化物酶會(huì)使無(wú)色的顯色劑現(xiàn)藍(lán)色,加終止液變黃。在450nm處測(cè)OD值，DG5033A酶標(biāo)儀購(gòu)自南京華東電子科技公司，配套試劑購(gòu)自北京博奧生物公司。

1.3 APACHEⅡ評(píng)分 APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，理論最高分為71分，分值越高患兒病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料采用（x±s)表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，診斷價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患兒一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評(píng)分比較 感染組PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評(píng)分明顯高于非感染組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患兒PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評(píng)分比較

2.2 相關(guān)性分析 感染組患兒PCT、hs-CRP與APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析,結(jié)果顯示PCT、hs-CRP與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.541和，P＜0.05）,見(jiàn)圖 1；非感染組患兒 PCT、hs-CRP 與APACHEⅡ評(píng)分無(wú)相關(guān)性 （r=0.132和 0.111，P＞0.05）。

圖1 感染組患兒PCT、hs-CRP與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析圖

2.3 診斷價(jià)值 患兒PCT、hs-CRP判斷心臟手術(shù)術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的ROC曲線下面積分別為 0.881和0.682，P＜0.05；截?cái)嘀捣謩e為2.50g/L和24.66mg/L，靈敏度分別為86.50%和56.80%，特異度分別為86.96%和78.26%，將PCT、hs-CRP檢測(cè)值作為自變量,是否為心臟手術(shù)術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，回歸方程為L(zhǎng)ogit P=0.201+0.011X1+0.200X2，其中X1、X2代表PCT和hs-CRP，最終得到兩者項(xiàng)聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)概率（PRE_1）,兩項(xiàng)聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積為 0.922，P＜0.05。 見(jiàn)圖 2。

圖2 ROC曲線圖

3 討論

心臟手術(shù)或者其他心血管大手術(shù)的患兒，其術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)可顯著的上升，特別是在體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)或者合并有自身免疫性疾病的患兒中,其術(shù)后的相關(guān)感染性疾病的發(fā)生率可進(jìn)一步的上升[7]。臨床上導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生,能導(dǎo)致患兒術(shù)后不良心血管結(jié)局事件的發(fā)生，增加了膿毒血癥或者敗血癥的發(fā)生率[8,9]。而對(duì)于疾病的早期診斷和識(shí)辨,能夠?yàn)榕R床上早期的抗感染治療提供依據(jù)。雖然導(dǎo)管拔出后進(jìn)行樣本的培養(yǎng),是作為臨床上診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染的金標(biāo)準(zhǔn),但其耗時(shí)較長(zhǎng)，部分標(biāo)本的檢測(cè)陽(yáng)性率較低，污染的風(fēng)險(xiǎn)較高。例如一項(xiàng)囊括了109例樣本量的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷學(xué)分析研究可見(jiàn)，通過(guò)樣本培養(yǎng)的方式進(jìn)行抗感染治療后,患者的病情延誤的風(fēng)險(xiǎn)可超過(guò)了15%以上,同時(shí)培養(yǎng)結(jié)果的假陽(yáng)性率也超過(guò)了8%以上[10]。而本文對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者體內(nèi)的不同生物學(xué)因子的研究，不僅能夠揭示患者感染性病情的進(jìn)展機(jī)制，同時(shí)還能夠?yàn)榕R床上心臟手術(shù)患者術(shù)后感染性疾病的診斷提供指標(biāo)。

PCT是降鈣素的前體性物質(zhì)，其羧基末端結(jié)構(gòu)上含有巰基和糖蛋白結(jié)合區(qū)域,能夠通過(guò)對(duì)于細(xì)菌壁脂多糖的結(jié)合作用,進(jìn)而誘導(dǎo)下游感染性因子如腫瘤壞死因子或者白細(xì)胞介素的富集,增加炎癥反應(yīng)損傷程度?；A(chǔ)方面的研究還認(rèn)為，PCT的上升能夠通過(guò)經(jīng)典途徑激活中性粒細(xì)胞,提高中性粒細(xì)胞顆粒酶的活性,增加組織細(xì)胞的分解和炎癥反應(yīng)的擴(kuò)散速度[11]；hs-CRP是由于肝臟合成的急性炎癥時(shí)相性蛋白,其能夠通過(guò)直接性的損傷內(nèi)臟器官上皮細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞的線粒體損傷，進(jìn)而參與到感染性病情的進(jìn)展過(guò)程[12]。

本文發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)管相關(guān)血流感染性患兒中，PCT、hs-CRP的表達(dá)濃度均明顯的上升,高于同期的對(duì)照組兒童，差異較為明顯，提示了PCT、hs-CRP的高表達(dá)均能夠影響到導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生過(guò)程。通過(guò)匯集不同的相關(guān)文獻(xiàn),筆者認(rèn)為PCT、hs-CRP的上升主要與下列幾個(gè)方面的因素有關(guān)[13]：⑴在導(dǎo)管血流感染的早期，由于細(xì)菌壁的粘附作用，體內(nèi)的炎癥性信號(hào)通路NF-KB的激活，進(jìn)而顯著促進(jìn)了PCT的釋放；⑵細(xì)菌放置過(guò)程中釋放的致病因子或者顆粒，能夠?qū)е赂闻K上皮細(xì)胞的急性炎癥性損傷，從而促進(jìn)了hs-CRP的釋放。何晗等[14]研究者也認(rèn)為，在導(dǎo)管相關(guān)血流感染的患者體內(nèi)，hs-CRP的表達(dá)濃度可平均上升30%以上,特別是在感染時(shí)間較長(zhǎng)或者合并有明顯的臟器功能損害的患者中，hs-CRP的表達(dá)上升更為明顯。相關(guān)關(guān)系分析研究可見(jiàn)，PCT、hs-CRP的表達(dá)與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)，提示了PCT、hs-CRP的表達(dá)與患者的病理改變具有一定的關(guān)聯(lián),這主要由于PCT、hs-CRP的高表達(dá)能夠通過(guò)促進(jìn)患者體內(nèi)的炎癥因子的富集、炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，進(jìn)而導(dǎo)致多種病理改變的發(fā)生,從而導(dǎo)致感染患兒的病情的惡化。但部分研究者并不認(rèn)為PCT的表達(dá)與APACHEⅡ評(píng)分有關(guān),認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分的表達(dá)只與感染患兒的淋巴細(xì)胞/中性粒細(xì)胞比值有關(guān)[15]，存在不同的臨床結(jié)論,考慮主要由于PCT指標(biāo)的檢測(cè)時(shí)機(jī)或者檢測(cè)靈敏度的不同有關(guān)。診斷學(xué)價(jià)值的分析研究可見(jiàn)，PCT、hs-CRP分布大于2.50g/L和24.66mg/L時(shí)，其診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染的價(jià)值較高,其中PCT單獨(dú)診斷的靈敏度和特異度較為明顯，但仍然存在一定的誤診率和漏診率。而進(jìn)一步分析可見(jiàn)，聯(lián)合PCT、hs-CRP進(jìn)行診斷時(shí)，可以進(jìn)一步提高心臟手術(shù)術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷能力。臨床上可以通過(guò)早期采集患兒的靜脈血，進(jìn)而提高疾病的早期診斷效能。

綜上所述,在心臟手術(shù)術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患兒血清中，PCT、hs-CRP的表達(dá)明顯上升，同時(shí)PCT、hs-CRP的表達(dá)與患者APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)。在 PCT、hs-CRP分布大于 2.50g/L和24.66mg/L時(shí)，二者診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的價(jià)值較高。