序貫性多模式血液凈化治療膿毒血癥效果及對TNF-α、CRP、PAF、TXB2 的影響

劉超

（周口市中心醫(yī)院急診科，河南 周口 466000）

流行病學(xué)研究證實(shí),我國部分地區(qū)的膿毒血癥的發(fā)病率可達(dá)284～482/1萬人左右[1]。臨床上膿毒血癥的發(fā)生，能夠?qū)е禄颊咧職埪屎筒∷缆实纳仙?，增加患者多器官功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。

通過針對性的給予補(bǔ)液、抗感染、糾正血糖及機(jī)械通氣等集束化治療,能夠顯著改善患者的感染性病情癥狀，改善患者的組織器官衰竭表現(xiàn)。但長期的臨床隨訪觀察研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)的集束化措施治療后，膿毒血癥患者的病情緩解率仍然不高，患者的遠(yuǎn)期病死率仍然無明顯的改觀[3]。序貫性多模式血液凈化治療,能夠通過對于膿毒血癥患者體內(nèi)的炎癥因子或者致病顆粒的清除,進(jìn)而降低患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)程度，抑制組織器官的損傷，降低組織細(xì)胞的凋亡壞死程度[4]。部分研究者探討了序貫性多模式血液凈化治療膿毒血癥的臨床效果,認(rèn)為序貫性多模式血液凈化治療后,患者的近期治療效果可顯著的改善[5]，但對于治療后的腫瘤壞死因子a（TNF-a）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板活化因子（PA F）及血栓烷基素（TXB2）的分析研究不足。為了指導(dǎo)臨床上膿毒血癥的治療,本文選取我院(2016年2月-2017年12月)收治的膿毒血癥患者64例，探討了序貫性多模式血液凈化治療的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院（2016年2月-2017年12月）收治的膿毒血癥患者64例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組32例，男18例，女 14 例；年齡 18～75 歲，平均（45.26±11.55）歲；原發(fā)疾?。簢?yán)重創(chuàng)傷5例，重癥肺炎12例，重癥急性胰腺炎8例，腹部閉合性損傷4例，大面積燒傷3例。觀察組32例，男19例，女13例；年齡18～75歲，平均（45.33±11.50）歲；原發(fā)疾?。簢?yán)重創(chuàng)傷 6例，重癥肺炎13例，重癥急性胰腺炎6例，腹部閉合性損傷5例，大面積燒傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）2002指南更新》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵未接受免疫調(diào)節(jié)治療者；⑶患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要臟器病變者；⑵惡性腫瘤、免疫缺陷性疾病、精神疾病者。兩組膿毒血癥患者原發(fā)疾病和年齡一般資料比較，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組：給予補(bǔ)充體液、抗感染、控制血糖，必要時(shí)給予機(jī)械通氣治療；觀察組采用序貫性血液凈化治療，給予連續(xù)性動(dòng)靜脈血液過濾，10-16h/次，每日1次，連續(xù)治療5d。采用血液濾過儀器（flux AN90購自意大利pflisz公司），血液濾過材料為聚砜膜。采用經(jīng)過股靜脈插管，血流濾過的速度設(shè)置為150~220ml/min,置換血流為1900ml/h，濾過器每隔24h更換一次，采用肝素抗凝，起始劑量為1000U~1500U,根據(jù)凝血功能情況進(jìn)行肝素用量的調(diào)整。

1.3 檢測方法 采集入院后靜脈血,自然凝固后10 00r/min離心5min，收集上清液，采用化學(xué)發(fā)光法檢測PAF、TXB2水平,檢測儀器為美國Bio-Bad全自動(dòng)酶標(biāo)儀,配套試劑盒購自南京博奧生物檢測公司；收集上清液后采用全自動(dòng)生化法檢測TNF-α、CRP值,配套試劑盒購自南京碧云天生物檢測公司，微型離心機(jī)HIT ETIC購自上海精密儀器有限公司。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前、治療5d后采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE）Ⅱ評分對患者進(jìn)行評價(jià)，本評分包括急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分，最高分為71分，分?jǐn)?shù)越低，健康狀況越好。

記錄兩組患者ICU住院時(shí)間，28d生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0處理，計(jì)量指標(biāo)采用（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后 TNF-α、CRP、PAF、TXB2水平變化情況 治療前,兩組患者TNF-α、CRP、PA F、TXB2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。12h、24h后,觀察組患者 CRP 低于對照組，TNF-α、PAF、TXB2水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。48h 后,觀察組患者 TNF-α、CRP、PAF 低于對照組，TXB2水平與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表 1、表 2、表 3、表 4。

2.2 兩組患者APACHEⅡ評分比較 治療前，兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療5d后，觀察組患者APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。見表5。

表1 兩組患者治療前后TNF-α水平變化情況（x±s）

表2 兩組患者治療前后CRP水平變化情況（x±s）

表3 兩組患者治療前后PAF水平變化情況（x±s）

表4 兩組患者治療前后TXB2水平變化情況（x±s）

表5 兩組患者APACHEⅡ評分比較（x±s）

2.3 兩組患者ICU住院時(shí)間、28d生存率比較 觀察組患者ICU住院時(shí)間短于對照組，28d生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者ICU住院時(shí)間、28d生存率比較

3 討論

病毒感染載量的增加或者合并有自身的免疫功能障礙，均能夠促進(jìn)膿毒血癥的發(fā)生，特別是在合并有基礎(chǔ)性的糖尿病或者嚴(yán)重心血管疾病的患者中，膿毒血癥的發(fā)生率可進(jìn)一步的上升[6]。一項(xiàng)囊括了108例樣本量的膿毒血癥的診療分析研究可見，常規(guī)的抗感染等集束化治療后，膿毒血癥患者的病情緩解率仍然不足65%,治療后遠(yuǎn)期患者的病死率仍然超過了8%以上[7]。

有研究認(rèn)為,炎癥因子或者致病毒素的富集,是促進(jìn)患者組織臟器衰竭的重要因素[8]。通過序貫性多模式血液凈化治療,能夠促進(jìn)相關(guān)炎癥因子和致病毒素的清除,改善患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，減輕臟器組織細(xì)胞的凋亡程度[9]。相關(guān)文章還認(rèn)為,序貫性多模式血液凈化能夠通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)性作用，減少冠狀動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血管的痙攣,進(jìn)而改善心腦等重要臟器組織的血流灌注水平[10]。部分研究者探討了序貫性多模式血液凈化治療膿毒血癥的臨床效果,認(rèn)為序貫性多模式血液凈化能夠降低急性生理與慢性健康評分 （APACHEⅡ評分）[11],但對于治療后遠(yuǎn)期生存轉(zhuǎn)歸或者TNF-α、CRP、PAF、TXB2的分析研究不足。

通過匯集不同的相關(guān)文獻(xiàn),筆者認(rèn)為這主要由于序貫性多模式血液凈化的下列幾個(gè)方面的作用有關(guān)[12,13]：⑴序貫性多模式血液凈化能夠通過對于體內(nèi)的炎癥因子的濾過作用,進(jìn)而物理性的促進(jìn)相關(guān)TNF-α、CRP的下降；⑵序貫性多模式血液凈化治療后,由于患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改善，毒素物質(zhì)的清除，從而減輕了不同因子對于血小板功能的影響,降低了血小板的活化程度，從而促進(jìn)了PAF的下降。李長力等[14]研究者也認(rèn)為，序貫性多模式血液凈化治療后，患者體內(nèi)的TNF-a可平均下降35%以上,特別是在治療后48～72h內(nèi)，相關(guān)炎癥因子的下降更為明顯。APACHEⅡ評分是評估患者體內(nèi)生理病理狀態(tài)的指標(biāo)，APACHEⅡ評分的上升往往與膿毒血癥患者的臨床預(yù)后的惡化密切相關(guān)，觀察組患者治療后，其APACHEⅡ評分明顯的下降，低于對照組，提示了序貫性多模式血液凈化治療對于膿毒血癥患者生理病理狀態(tài)的改善作用,這主要由于序貫性多模式血液凈化能夠糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,改善組織氧合程度和心腦灌注水平,進(jìn)而降低了APACHEⅡ評分。但部分研究者并未發(fā)現(xiàn)序貫性多模式血液凈化治療對于APACHEⅡ評分的改善作用[15]，存在不同的臨床結(jié)論,考慮主要由于觀察時(shí)間的不同有關(guān)。最后本文發(fā)現(xiàn),觀察組患者治療后的ICU住院時(shí)間較短,治療后的患者生存率較高,提示了序貫性多模式血液凈化治療對于患者生存預(yù)后的改善作用,這主要由于血液凈化治療對于患者組織器官代謝的改善作用,進(jìn)而降低了組織器官衰竭和病死的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,序貫性多模式血液凈化治療能夠顯著提高膿毒血癥的治療效果,抑制體內(nèi)的TNF-α、CRP、PAF，降低APACHEⅡ評分，同時(shí)能夠顯著改善患者的生存預(yù)后。