神經(jīng)外科ICU患者鮑曼不動桿菌感染和耐藥性

祝仲珍，胡新華，王占科，寧麗萍

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院1.疾病預(yù)防控制科；2.檢驗(yàn)科，江西 南昌 330002)

隨著抗菌藥物種類不斷增多和抗菌藥物廣泛應(yīng)用,醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌感染和細(xì)菌耐藥菌株也不斷增多。醫(yī)院危重患者的醫(yī)院內(nèi)多重耐藥問題已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生熱點(diǎn)和難點(diǎn),預(yù)防和控制多重耐藥菌感染，已成為國際醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要病原菌之一[2]。隨著廣譜抗菌藥物的不合理治療以及各種侵入性診療技術(shù)應(yīng)用，近年來，神經(jīng)外科患者感染的鮑曼不動桿菌出現(xiàn)泛耐藥狀態(tài)，已成為神經(jīng)外科ICU病房感染控制難題,也是神經(jīng)外科ICU患者死亡主要原因。因此，分析神經(jīng)外科ICU患者鮑曼不動桿菌感染和耐藥性,對加強(qiáng)神經(jīng)外科ICU患者感染控制具有重要意義,現(xiàn)對我院神經(jīng)外科ICU患者鮑曼不動桿菌標(biāo)本來源及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2016年12月共檢測本院神經(jīng)外科ICU 936例患者各類送檢標(biāo)本(剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株),標(biāo)本類型包括痰液、全血、灌洗液、傷口分泌物、尿液、腦脊液等。

1.2 儀器和試劑 WALK AWAY 40SI型全自動藥敏鑒定分析儀及NC50藥敏板條，由美國貝克曼公司生產(chǎn)。K-B藥敏紙片頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素、亞胺培南由英國OXOID公司生產(chǎn)。哥倫比亞血平板及麥康凱平板均購自安圖生物有限公司。

1.3 方法 對標(biāo)本進(jìn)行分離鑒定，操作按照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[3],并對分離出的鮑曼不動桿菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn),細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用 WALK AWAY 40SI型全自動細(xì)菌鑒定儀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理和分析,計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動桿菌分布 在936例送檢標(biāo)本中，分離鑒定出鮑曼不動桿菌251例，占26.8%。251例鮑曼不動桿菌陽性標(biāo)本分別來自痰液、傷口分泌物、灌洗液、尿液、胸腹水、血液、腦脊液，其中檢出率最高為痰液，占80.9%。見表1。

表1 鮑曼不動桿菌在不同類型標(biāo)本中的構(gòu)成比

2.2 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率 251株鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素耐藥率較低,為2%；對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為48.20%；對第三、第四代頭孢菌素的耐藥率較高，均達(dá)90%以上；對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均較高，見表2。

表2 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(n=251)

3 討論

鮑曼不動桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌,廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌，也是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染,也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等[4,5]。其有高達(dá)70%的多重耐藥菌比例及高達(dá)50%的泛耐藥菌比例[6]，長時間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露、有基礎(chǔ)疾病等是患者感染鮑曼不動桿菌的危險因素。鮑曼不動桿菌易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、骨腸道及泌尿道等部位定植[7]。鮑曼不動桿菌曾對某些青霉素類、氨基糖苷類、頭孢菌素類、喹諾酮類等抗菌藥敏感[8,9]，隨著抗生素和免疫抑制劑的廣泛使用,許多國家地區(qū)都出現(xiàn)泛耐藥鮑曼不動桿菌或多重耐藥鮑曼不動桿菌。

本結(jié)果顯示,絕大多數(shù)鮑曼不動桿菌株分離來自痰液標(biāo)本,占總鮑曼不動桿菌發(fā)現(xiàn)率的80.9%,神經(jīng)外科ICU患者大多數(shù)是腦外傷、腦出血,大部分處于昏迷狀態(tài)，患者需使用氣管插管等治療,氣管插管或氣管切開都對患者呼吸道屏障造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，降低抵抗力，可能是鮑曼不動桿菌感染的主要原因，也是臨床防護(hù)的重點(diǎn)部位，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對氣管插管及吸痰的無菌操作管理。而傷口分泌物具有較高的鮑曼不動桿菌檢出率,這可能與ICU收治的患者創(chuàng)傷比例較高，以及鮑曼不動桿菌菌株在醫(yī)院環(huán)境廣泛存在、體外長期存活、抵抗力強(qiáng)且容易發(fā)生定植等特性有關(guān)。

本結(jié)果中,鮑曼不動桿菌對β一內(nèi)酰胺類的氨芐西林、氨曲南耐藥率已高達(dá)100%，對氨基糖苷類的慶大霉素,妥布霉素耐藥率分別達(dá)60.90%、50.70%,對三代頭孢菌素類，頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率也超過90%,甚至對四代頭孢菌素類中的頭孢吡肟高達(dá)94.60%,表明我院神經(jīng)外科ICU鮑曼不動桿菌多重耐藥情況日趨嚴(yán)重。

鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，而且是多種機(jī)制并存的[10-12]。一是由于產(chǎn)生了抗菌藥物滅活酶如β-內(nèi)酰胺酶，氨基糖苷類修飾酶；二由于藥物作用靶位的改變；三是外膜微孔蛋白形成的通道小，導(dǎo)致通透性降低，從而導(dǎo)致抗菌藥物難以進(jìn)入，產(chǎn)生多重耐藥株。細(xì)菌耐藥基因通過接合性質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、整合型噬菌體、整合子的水平傳遞等發(fā)生傳遞，由于其質(zhì)粒具有傳遞性，極易通過質(zhì)粒結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化等方式在各種菌株、菌屬間散播，從而快速獲得多重耐藥性[13]。

在本結(jié)果中替加環(huán)素的耐藥率為2%，耐藥率低,可能與我院將替加環(huán)素作為特殊使用抗菌藥物管理有關(guān)，替加環(huán)素屬于甘氨酰環(huán)素類抗生素，四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物，2005年美國FDA推薦用于18歲及以上敏感菌感染患者，專家推薦以替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合用藥治療多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）[8],文獻(xiàn)報道，替加環(huán)素與舒巴坦、多粘菌素等藥物間存在協(xié)同抗菌作用[14-16]。目前國內(nèi)多采用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌感染[17,18],本結(jié)果中頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為4 8.20%,臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，對于泛耐藥鮑曼不動桿菌感染需聯(lián)合用藥,且需較大劑量和較長療程。

目前ICU鮑曼不動桿菌耐藥趨勢嚴(yán)峻，尤其是對β一內(nèi)酰胺類耐藥嚴(yán)重[19]，給臨床治療帶來很大的困難，因此應(yīng)高度重視合理用藥，動態(tài)監(jiān)測耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥情況與感染情況，從而延緩或減少其耐藥菌的產(chǎn)生。2016年，我院所有檢出的革蘭陰性菌中，鮑曼不動桿菌排名第二，本文對ICU患者鮑曼不動桿菌來源、分布及其耐藥性進(jìn)行分析,有助于對鮑曼不動桿菌感染防治的重視，ICU應(yīng)對各種醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識，做好接觸隔離，做好環(huán)境的清潔與消毒,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療操作，盡量減少侵入性操作，以達(dá)到控制或減少鮑曼不動桿菌感染的目的。