我院開(kāi)展處方前置審核的實(shí)踐與思考

謝華閣，袁朝軍，于占園，張雪，謝京典

（清河縣中心醫(yī)院，河北 清河）

0 引言

《處方管理辦法》中明確規(guī)定：藥師應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核[1]。2018 年6 月29 日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[2]，其中第四條明確規(guī)定：所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。規(guī)范明確藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。

1 現(xiàn)狀

1.1 國(guó)內(nèi)處方前置審核開(kāi)展現(xiàn)狀

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過(guò)信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息”[3]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助信息化手段，開(kāi)展處方前置審核，加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥水平，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的必然途徑。

目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的處方審核流于形式，工作側(cè)重于事后處方點(diǎn)評(píng)，而事后處方點(diǎn)評(píng)存在管理的滯后性，且受抽樣方法、抽樣數(shù)量不統(tǒng)一的限制；甚至抽樣方法過(guò)于隨機(jī)，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的工作流程，得出的合理用藥指標(biāo)并不可靠，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)人員帶來(lái)了困惑。而且，處方點(diǎn)評(píng)對(duì)已經(jīng)給藥的患者來(lái)說(shuō)基本上已失去管理意義[4]。

我國(guó)處方前置審核工作大多集中在一、二線(xiàn)城市的三甲醫(yī)院開(kāi)展，縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展處方前置審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)寥寥無(wú)幾。自從2018 年7 月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》的發(fā)布與實(shí)施，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在積極探索實(shí)施處方前置審核。

1.2 我院實(shí)施處方前置審核前的基本狀況

門(mén)診處方流程：醫(yī)師開(kāi)具處方→劃價(jià)收費(fèi)→藥師審核處方→調(diào)配處方→核發(fā)藥品→用藥交代。

住院醫(yī)囑流程：醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑→護(hù)士到藥房取藥→藥師調(diào)配→核發(fā)藥品。

門(mén)診流程存在的弊端：處方開(kāi)具流程中審核處方均為事中審核，如發(fā)現(xiàn)處方不合理，需要患者返回醫(yī)師處修改處方，然后到收費(fèi)處進(jìn)行重新繳費(fèi)。在這過(guò)程中，將導(dǎo)致患者來(lái)回跑動(dòng)，引起患者不滿(mǎn)；同時(shí)很可能導(dǎo)致醫(yī)患不信任，甚至引發(fā)糾紛。

住院流程存在的弊端：在該流程中，無(wú)藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核把關(guān)，容易引起用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

2 實(shí)施前的準(zhǔn)備

2.1 處方前置審核的基礎(chǔ)

處方前置審核的實(shí)施，信息化軟件的支持必不可少。2018 年9 月我院新引進(jìn)合理用藥軟件五大模塊：合理用藥信息支持系統(tǒng)、醫(yī)院處方集管理系統(tǒng)、臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、藥師審方干預(yù)系統(tǒng)，逐步開(kāi)展處方前置審核。

目前我院以HIS 為藥品入庫(kù)、繳費(fèi)系統(tǒng)；電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)師病歷實(shí)施系統(tǒng)；美康為基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)。通過(guò)HIS、海泰、美康工程師以及我院信息科、藥劑科人員協(xié)作，實(shí)現(xiàn)三個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接，便于數(shù)據(jù)的傳輸與接收，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)處方/醫(yī)囑的前置審核。

2.2 人員的配備與培訓(xùn)

從藥房選擇有資質(zhì)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員開(kāi)展審方工作，成立我院審方中心，并設(shè)有專(zhuān)門(mén)的辦公室。組織人員進(jìn)行處方審核能力培訓(xùn)，逐步提升藥師處方審核能力。

3 處方前置審核的開(kāi)展情況

3.1 處方前置審核的流程

具體見(jiàn)圖1。

圖1 處方前置審核流程圖

3.2 處方前置審核的依據(jù)與基本原則

以防范用藥差錯(cuò)為首要目標(biāo)，拒絕明顯的不合理用藥；以藥品說(shuō)明書(shū)、診療規(guī)范與指南為依據(jù)，暫時(shí)擱置爭(zhēng)議，逐步優(yōu)化審核規(guī)則。

3.3 處方前置審核的逐步開(kāi)展與審核數(shù)據(jù)

2019 年1 月20 日我院首先對(duì)住院患者醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，先監(jiān)測(cè)用藥醫(yī)囑簡(jiǎn)單的產(chǎn)科，再?gòu)耐饪葡到y(tǒng)到內(nèi)科系統(tǒng)，至3月初對(duì)我院全部住院科室進(jìn)行監(jiān)測(cè)，詳細(xì)情況見(jiàn)表1、表2。

表1 2019 年2～5 月我院住院醫(yī)囑系統(tǒng)審核數(shù)據(jù)（n, %）

表2 2019 年2～5 月我院住院醫(yī)囑藥師審核數(shù)據(jù)（n, %）

4 自由自定義規(guī)則的建立

目前，我院自由自定義審查規(guī)則總共設(shè)置了128 條，其中包括：醫(yī)保限制藥品規(guī)則、輔助用藥審查規(guī)則、中藥注射液使用規(guī)則、特殊級(jí)抗菌藥物使用管理、超說(shuō)明書(shū)用藥管理、化療藥物使用限制規(guī)則。

5 存在的問(wèn)題與系統(tǒng)局限性

我院審方藥師不能實(shí)現(xiàn)24 h 對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，存在一定的漏審醫(yī)囑。

其次，信息系統(tǒng)無(wú)法判斷患者病情的變化，如：患者入院后新增疾病的用藥無(wú)法審核，系統(tǒng)會(huì)審判為無(wú)適應(yīng)癥用藥。系統(tǒng)無(wú)法審核患者肝腎功能檢驗(yàn)結(jié)果，僅靠審方藥師從系統(tǒng)中調(diào)取檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷。如：患者肝腎功能損傷使用對(duì)肝腎功能有影響的藥物[5]。

6 下一步工作計(jì)劃

6.1 對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)

目前我院的門(mén)診病歷系統(tǒng)與審方知識(shí)庫(kù)正在對(duì)接，下一步實(shí)現(xiàn)對(duì)門(mén)診處方實(shí)施監(jiān)測(cè)。

6.2 設(shè)置處方前置審核工作監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立處方審核質(zhì)量管理小組或指定人員，定期對(duì)本機(jī)構(gòu)內(nèi)處方審核質(zhì)量開(kāi)展監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，包括對(duì)信息系統(tǒng)審核的處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)[6-7]。

我院處方前置審核工作尚在磨合階段，待運(yùn)行穩(wěn)定后，擬成立我院處方審核質(zhì)量管理小組，由我院處方點(diǎn)評(píng)工作小組具體實(shí)施（不包括處方審核人員）。依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《藥典》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、診療指南和專(zhuān)家共識(shí)等進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。

6.3 待選擇的指標(biāo)

藥師審核率、藥師干預(yù)率、處方合格率、藥師在崗率、系統(tǒng)審核假陽(yáng)性例數(shù)、系統(tǒng)審核假陰性例數(shù)、藥師審核錯(cuò)誤例數(shù)等等。

7 小結(jié)與展望

成立審方中心，開(kāi)展處方前置審核，通過(guò)“信息系統(tǒng)+審方藥師”的工作模式，既優(yōu)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就診的流程，同時(shí)也能落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》。此外，我院將探索建立區(qū)域性處方審核中心[9]，將區(qū)域內(nèi)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生站、社會(huì)藥房等）的處方納入審核范圍，發(fā)揮我院人員、設(shè)備設(shè)施優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)藥師服務(wù)轉(zhuǎn)型。最后，處方前置審核對(duì)保障患者安全、促進(jìn)合理用藥具有重要意義；對(duì)患者安全用藥、對(duì)藥師自身價(jià)值體現(xiàn)具有積極的推進(jìn)作用；對(duì)藥學(xué)學(xué)科發(fā)展建設(shè)都有極大的意義。