過度牽張復位穿針內(nèi)固定治療老年橈骨遠端骨折

侯金永，畢宏政，楊凱，于滿秋，高祥

（山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海）

0 引言

橈骨遠端骨折是老年人常見骨折，發(fā)病率占10%～25%[1]，老年人由于存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折的同時發(fā)生骨質(zhì)的壓縮，出現(xiàn)骨量的丟失，骨折多為粉碎性，骨折端的穩(wěn)定性差，傳統(tǒng)的復位與外固定治療易出現(xiàn)骨折端的短縮移位及成角畸形，影響腕關節(jié)的功能。我們在2018 年5 月至2019 年6 月對58 例老年性橈骨遠端骨折采用了過度牽張復位，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定的方式治療老年橈骨遠端骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

本組共58 例患者，男20 例，女38 例；年齡60～72 歲，平均年齡68.5 歲；騎自行車摔傷5 例，走路不慎跌倒摔傷53 例；58 例中Colles 骨折55 例，Smiths 骨折3 例，其中骨折線累及關節(jié)面者6 例，其中伴有糖尿病患者15 例；高血壓病及冠心病患者22 例。

2 治療方法

術前所有患者完善各項入院檢查，對伴有糖尿病的患者術前應用降糖藥，控制血糖值在正常范圍內(nèi)；對伴有高血壓病及冠心病患者術前控制血壓及改善心臟功能，使其能夠耐受手術。所有患者均在臂從神經(jīng)麻醉下行手術治療，麻醉成功后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾后，取直徑2 mm 克氏針分別于橈骨骨折端遠近端橈側垂直于骨干進針，用撐開器撐開骨折端，使骨折端輕度分離，手法理順骨折端的粉碎骨塊，采用提按手法復位骨折，恢復橈骨的掌傾角，維持復位，取直徑2 mm 克氏針2 根于橈骨莖突處斜向45°打入，至橈骨近端尺側皮質(zhì)穿透固定骨折，前臂取中立位，取一直徑2 mm 克氏針自尺側尺骨莖突稍下方按尺偏角方向橫向穿入橈骨遠端，固定支撐橈骨遠端，松開撐開器后使骨折端橈側張口消失后取直徑2 mm 克氏針于尺骨頭近端尺側3～5 cm 處進針指向橈骨莖突處固定支撐骨折，對有移位的不穩(wěn)定的骨塊在復位后可單獨用直徑2 mm 或1.5 mm 克氏針固定。X 線透視復位固定滿意，克針氏深度適中，針尾打彎，留于皮外，無菌包扎，短臂石膏夾固定于功能位。

3 治療結果

所有患者術后早期即行手指伸屈活動以及肩、肘關節(jié)的功能鍛煉，均于術后4 周去除外固定石膏，帶針情況下行腕關節(jié)屈伸功能鍛煉，視骨折愈合情況于術后5～6 周拔除尺側2 枚克氏進行前臂旋轉功能鍛煉，于術后8 周去除橈側固定克氏針。隨訪時間6 個月至1 年，所有患者骨折均一期愈合，無橈骨的短縮，掌傾角改變及骨不連者，亦無創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。腕關節(jié)活動范圍均達正常范圍，所有患者腕關節(jié)活動均無明顯疼痛感；所有患者腕部均無畸形存在。

4 典型病例

患者，男性，70 歲。因摔傷右腕腫痛，活動受限2 h 入院。入院診斷：右橈骨遠端粉碎性骨折（圖1～2）。入院后完善各項入院檢查，無明顯手術禁忌，于臂叢神經(jīng)麻醉下行手法復位，經(jīng)皮穿針固定的方法治療，X 線片示右橈骨遠端骨折術后，位置好（圖3～4）。術后4 周后去除外固定石膏，帶針情況下行腕關節(jié)屈伸功能鍛練，于術后6 周去除尺側2 枚克氏針，術后8 周復拍片示骨折已骨性愈合，橈骨遠端形態(tài)正常，無橈骨短縮，拔除內(nèi)固定克氏針，術后4 個月復診橈骨無短縮（圖5～6），隨診8 個月，患者腕關節(jié)活動范圍正常，活動無疼痛。

圖1～2 右橈骨遠端粉碎性骨折

圖3～4 X 線片示右橈骨遠端骨折術后

圖5～6 術后4 個月復診橈骨無短縮

5 討論

橈骨遠端骨折是發(fā)生于老年人的一種常見骨折，由于老年人都存在不同程度的骨質(zhì)疏松，受傷后骨折類型多為粉碎型，骨折端往往發(fā)生壓縮、嵌插，造成橈骨的短縮，下尺橈關節(jié)的分離，及掌傾角與尺偏角的改變，不僅存在局部不穩(wěn)定，還存在軸向不穩(wěn)定和旋轉不穩(wěn)定[2]。因此橈骨遠端骨折的治療目的為重建橈骨遠端的解剖結構及恢復腕關節(jié)功能[3]，應注意盡量恢復橈骨長度及關節(jié)面平整度[4]。

閉合復位，夾板或石膏外固定被認為是治療橈骨遠端骨折的傳統(tǒng)常見方法[5]。在復位后移位的骨塊及橈骨的短縮畸形一般可得到糾正，但由于骨折穩(wěn)定性差，伴隨患肢腫脹的消退、外固定的松動，以及筋膜韌帶的攣縮牽拉，不可避免的發(fā)生骨折移位及橈骨的短縮畸形[6]，使腕部骨折愈合后遺留畸形及腕關節(jié)功能活動障礙；另外由于整復后腕關節(jié)需要長時間固定于掌屈或背伸位，后期易發(fā)生手指關節(jié)殘留的僵硬；支架外固定治療方式能夠避免因夾板外固定后復位丟失的并發(fā)癥[7]，但需要較長時間固定橈腕關節(jié)。隨著內(nèi)固定材料的不斷改進切開復位內(nèi)固定的方法治療老年橈骨遠端亦取得了滿意的療效，但切開復位內(nèi)固定需要廣泛暴露，對組織創(chuàng)傷大，手術操作較復雜，保留接骨板潛在增加并發(fā)癥的可能，也有增加術后腕關節(jié)損傷的幾率[8]，常需二次手術取內(nèi)固定。而對于伴有糖尿病的患者則有發(fā)生感染及刀口延遲愈合的危險。

我們在此所采取過度牽張復位，經(jīng)皮穿針固定的方法。利用了軟組織、關節(jié)囊和韌帶的軟夾板功能，骨折在經(jīng)撐開器撐開的牽引力的作用下糾正橈骨遠端的短縮，由于克氏針的彈性及下尺橈關節(jié)的依托，橈側可出現(xiàn)過度牽張的情況，下尺橈關節(jié)對合良好的情況下產(chǎn)生橈側的張口，由于橈側的張力大于尺側，橈骨近端的尺移亦得到良好的糾正，另外通過軟組織、關節(jié)囊和韌帶的牽拉復位以及端擠提按手法的應用，可使粉碎骨片達到良好復位的同時骨折遠近端的掌背側移位亦得到滿意的復位，橈骨莖突的克氏針固定骨折的遠近端；于尺骨遠端尺側進針將橈骨遠端與尺骨固定，后松撐開器，使橈骨橈側的開口消失，這種情況下克氏針可產(chǎn)生一定的變形增加克氏針固定對骨折端的固定力，另外于尺骨尺側近端打入的克氏針穿透橈骨近端尺側骨質(zhì)通過骨折端至橈骨莖突處關節(jié)面下在對骨折端進行固定支撐通過尺骨的穩(wěn)定性加強骨折端的穩(wěn)定性，同時在骨折愈合的過程中可防止橈骨近端的尺側移位。術后早期即應鼓勵患者行手指及肩、肘關節(jié)的功能鍛煉。4 周后去除外固定的石膏，帶針的情況下行腕關節(jié)的功能鍛煉，可早期的活動腕掌關節(jié)，減少關節(jié)活動障礙的發(fā)生，又可避免早期骨折愈合不良情況下骨塊的移位。另外，術后早期腕關節(jié)固定于中立位，并鼓勵病人早期即行手指的活動，可減少后期手指關節(jié)僵硬的發(fā)生。我們治療的患者中，只有2 例患者早期腕關節(jié)活動受限30°以上，尋找原因是因為患者在去除石膏后懼怕疼痛而不敢活動關節(jié)，造成后期腕關節(jié)活動范圍的減小，后期在骨折愈合后繼續(xù)進行功能鍛煉，腕關節(jié)活動范圍恢復正常。

在應用此方法的時候，我們把針尾留于皮外，方便日后固定物的抽取，并且可避免針尾置于皮內(nèi)磨擦肌腱導致肌腱斷裂的危險。但由于鋼針較長時間暴露于皮外，存在針孔感染的危險，因此后期應密切觀察針孔的情況，加強針眼的護理，以免針孔感染的發(fā)生。