基于電子病歷系統(tǒng)的電子化會診流程的優(yōu)化與實(shí)施

周杰紅 劉亞梅

（北京市垂楊柳醫(yī)院信息中心 北京市 100022）

1 應(yīng)用背景

我院于2010年開始使用電子病歷系統(tǒng)，2018年進(jìn)行了全面升級改造。為了進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療規(guī)范行為，醫(yī)務(wù)部門提出要求在電子病歷系統(tǒng)中完成電子會診系統(tǒng)全流程建設(shè)，根據(jù)現(xiàn)在系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)的部分功能，通過頭腦風(fēng)暴法對原有手工流程部分進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)會診過程可監(jiān)控、會診記錄可查詢、會診質(zhì)量可量化的全面管理。

2 存在的問題

（1）由于電子會診流程未全面實(shí)現(xiàn)，會診結(jié)果無法查詢、效率低下。目前醫(yī)院會診流程中已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了通過醫(yī)囑自動記費(fèi)，可以保證費(fèi)用記錄的準(zhǔn)確及時(shí)。但是只解決收入分配問題，沒有實(shí)現(xiàn)電子會診記錄的全程電子化。會診記錄單需要申請科室醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中新建會診申請單打印后送至應(yīng)邀會診科室，會診結(jié)束后手工填寫會診意見再歸到病歷中。我院是一所大型綜合性醫(yī)院，存在一院多址的情況，會診單傳送效率低下，傳送過程中有丟失現(xiàn)象，重復(fù)申請現(xiàn)象，既耽誤患者診治，又耗費(fèi)人力物力。

（2）會診質(zhì)量差。手工會診文書格式不規(guī)范、書寫不及時(shí)。由于應(yīng)邀科室是由醫(yī)生手工書寫，普遍存在字跡潦草難以辨認(rèn)的情況，還可能遺漏重要的醫(yī)療信息，影響醫(yī)療文書質(zhì)量。

（3）管理部門無法監(jiān)控，影響醫(yī)療質(zhì)量。手工方式，管理部門對各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)無法監(jiān)控，經(jīng)常會出現(xiàn)會診超時(shí)，醫(yī)務(wù)部門無法追溯問題及原因，后期不便于管理部門量化管理會診情況等問題。

3 電子會診系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

3.1 電子會診流程說明

申請醫(yī)生在醫(yī)囑系統(tǒng)（hospital information system，НIS）中選擇申請會診科室保存后觸發(fā)自動進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)（electronic medical record system，EMR），避免了登錄不同程序的重復(fù)性操作。電子病歷系統(tǒng)則直接定位到該患者病歷書寫界面，由申請醫(yī)生新建會診記錄文書，在會診記錄文書中雙擊選擇會診科室，可以在文書中選擇急會診、普通會診。系統(tǒng)會針對不同類型的會診有時(shí)效性提醒，提交會診記錄電子簽名便開始自動計(jì)時(shí)。

應(yīng)邀科室在電腦端登錄電子病歷系統(tǒng)后，在日常提醒欄就可看到會診申請。同時(shí)醫(yī)院的短信平臺也會將會診消息推送到邀請科室醫(yī)生的手機(jī)端，短信平臺中根據(jù)科室情況維護(hù)了整個(gè)科室的手機(jī)信息，應(yīng)邀科室的會診醫(yī)生登錄系統(tǒng)后，在日常提醒中直接點(diǎn)擊提醒的會診標(biāo)識可以直接書寫會診文書，同時(shí)可以看到會診剩余時(shí)限。應(yīng)邀科室醫(yī)生在書寫會診文書時(shí)可以根據(jù)權(quán)限在系統(tǒng)中直接調(diào)取患者的檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)技報(bào)告，同時(shí)可以通過全息視圖查閱病人歷次診療信息，方便了醫(yī)生的診療工作。書寫完會診意見后以提交電子簽名作為結(jié)束點(diǎn)，結(jié)束整個(gè)會診文書流程。在規(guī)范的信息化會診流程中，會診的各個(gè)階段均處在可監(jiān)控、可查詢的狀態(tài)下，實(shí)現(xiàn)了會診流程的閉環(huán)式管理。如圖1 所示。

圖1：會診流程圖

圖2：申請醫(yī)師新建文書界面，可提取檢驗(yàn)、檢查、醫(yī)囑信息

圖3：會診文書完成界面

圖4：短信提醒界面

圖5：EMR 系統(tǒng)會診提醒界面

圖6：質(zhì)控部門實(shí)時(shí)查看會診、時(shí)限等情況

3.2 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)及部署

我院利用嘉和美康電子病歷系統(tǒng)以C#為開發(fā)工具進(jìn)行開發(fā)和特有的結(jié)構(gòu)化電子病歷采集存儲整合平臺。采用基于MQ（消息隊(duì)列技術(shù)）的分布式、Remoting 通訊機(jī)制開發(fā)的中間技術(shù)，實(shí)現(xiàn)分布式的多層架構(gòu)（MQ 和業(yè)務(wù)層可分離）。采用多層架構(gòu)交互層-業(yè)務(wù)層-中間件-數(shù)據(jù)庫。在原有系統(tǒng)架構(gòu)的基礎(chǔ)上，增加了幾個(gè)重要的數(shù)據(jù)庫表，包括 EMR_TEMPLET_TABLE 電子病歷會診記錄表、 НZ_USER_TEL 受邀醫(yī)師通訊記錄表、 SMS_MESSAGE_LIST 會診短信平臺發(fā)送表。

數(shù)據(jù)流操作：醫(yī)師操作會診文書通過電子病歷系統(tǒng)XDS 文檔服務(wù)，獲取會診文書中提交的會診申請信息，再由電子病歷系統(tǒng)DB 數(shù)據(jù)庫服務(wù)將會診申請信息推送到醫(yī)院短信OA 平臺接受并發(fā)送給受邀科室醫(yī)師手機(jī)端。受邀醫(yī)師完成會診記錄簽名提交完成后電子病歷系統(tǒng)XDS 文檔服務(wù)會將本次會診申請更改為完成狀態(tài)，則會診流程結(jié)束。

4 功能實(shí)現(xiàn)

我院基于電子病歷的院內(nèi)會診系統(tǒng)優(yōu)化了院內(nèi)會診的電子化流程，實(shí)現(xiàn)了會診過程可監(jiān)控、會診結(jié)果可查詢、會診質(zhì)量可量化。

4.1 會診申請

申請醫(yī)師用自己的用戶名登錄系統(tǒng)申請會診，系統(tǒng)自動生成會診醫(yī)囑并計(jì)費(fèi)，直接跳轉(zhuǎn)EMR 系統(tǒng)中書寫會診申請單，系統(tǒng)可以自動提取患者的基本信息，醫(yī)師可以選擇會診的類型（急會診、普通會診）并且可以使用書寫助手調(diào)取患者的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果并插入會診申請單中，避免了手工寫入的麻煩。申請界面如圖2、圖3 所示。

4.2 應(yīng)邀科室短信、病歷快捷文書書寫的實(shí)現(xiàn)

應(yīng)邀科室在收到短信提醒后，可登錄EMR 系統(tǒng)中打開后直接看到日常提醒中會診提醒界面，在提醒標(biāo)識的地方雙擊進(jìn)入會診文書界面，直接書寫即可，如圖4、圖5 所示。

4.3 質(zhì)控部門監(jiān)管

質(zhì)控部門可以在核心制度里看到會診的時(shí)限情況并全程監(jiān)控、查看質(zhì)控時(shí)限超時(shí)情況，并通過統(tǒng)計(jì)功能量化科室會診量。如圖6、圖7 所示。

5 應(yīng)用效果

會診效率和會診質(zhì)量明顯提高，醫(yī)師可以對患者的整體數(shù)據(jù)全面了解，減少手工錄入，直接調(diào)取信息，節(jié)省了會診時(shí)間。高齡醫(yī)師接受培訓(xùn)的過程中也慢慢感受到了系統(tǒng)帶來的極大方便，新會診流程操作簡單，書寫文書便捷，內(nèi)容清晰，檢查檢驗(yàn)自動提取，大大減少了文書書寫時(shí)間。

建立了有效的監(jiān)管績效機(jī)制。醫(yī)院管理部門可以及時(shí)有效的統(tǒng)計(jì)和查看會診數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控分析、跟蹤監(jiān)督整改。管理部門更加直觀的看到會診情況，便于管理、監(jiān)控、統(tǒng)計(jì)全院會診記錄，審查會診時(shí)限問題和文書質(zhì)量規(guī)范。

規(guī)范了會診文書的書寫。

優(yōu)化前：

（1）醫(yī)師在申請會診時(shí)，無法看到會診科室書寫文書時(shí)間，降低了會診效果；

（2）會診醫(yī)師書寫文書字跡潦草不清，文書書寫不完整，申請科室看起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力；

（3）會診科室無權(quán)限查詢患者的歷次就診信息，需通過主管醫(yī)生權(quán)限查閱，有帳戶安全、查詢不便等隱患。

優(yōu)化后：

（1）醫(yī)務(wù)部門規(guī)定在會診中必須有申請時(shí)間、會診時(shí)間；

（2）要求字跡清晰、輸寫完整準(zhǔn)確；在規(guī)定時(shí)限內(nèi)會診，急會診10 分鐘到會診科室，普通會診為30 分鐘；

（3）要求有主治醫(yī)師職稱出會診，權(quán)限經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，信息中心授權(quán)，能夠查看患者所有就診信息內(nèi)容，直到寫完會診意見提交簽名，會診流程結(jié)束后權(quán)限終止。

6 結(jié)束語

我院EMR 電子會診流程改造后，經(jīng)過一段時(shí)間的應(yīng)用，臨床科室深切的感受到了電子病歷系統(tǒng)帶來的高效性、便捷性、靈活性、安全性。

本次在電子病歷系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)電子會診流程，雖然只是整體醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的一角，但是解決了多年來醫(yī)院在醫(yī)療管理會診流程中的痛點(diǎn)，得到了醫(yī)療管理部分的充分認(rèn)可。也為醫(yī)院進(jìn)一步提高信息化建設(shè)水平打下了良好基礎(chǔ)，能夠更好的促進(jìn)和完善我院的信息化發(fā)展。

圖7：全院科室會診統(tǒng)計(jì)圖表