老年人慢性心力衰竭與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性研究

林岳武，林小芬，邱 艷 (福建省漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000)

基金項(xiàng)目：福建省衛(wèi)生計(jì)生青年科研課題[項(xiàng)目編號(hào)：2017-2-64]

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)可發(fā)生于各個(gè)年齡層，老年人尤為常見(jiàn)，各種老年心血管疾患最終均可進(jìn)展為CHF，而老年人CHF治療效果不佳、預(yù)后差。骨質(zhì)疏松(Osteoporosis,OP)是老年人多見(jiàn)的慢性代謝性疾病，發(fā)病率高、治療率低，其脆性骨折特別是可導(dǎo)致老年人致殘失能的骨折可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。近年來(lái)的研究表明，雖然CHF與OP歸屬于不同的系統(tǒng)，但兩者之間存在著緊密的關(guān)聯(lián)，CHF加劇了OP的發(fā)生，而OP的并發(fā)癥加劇了心力衰竭的嚴(yán)重程度，二者共病促進(jìn)了病情的惡化。本研究通過(guò)觀察老年CHF與非CHF患者之間的骨密度(bone mineral density,BMD)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)等指標(biāo)情況，統(tǒng)計(jì)分析兩者之間的臨床關(guān)系，以期有助于相關(guān)臨床診治。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年6月～2019年4月收住院的老年患者(年齡≥60歲)165例為研究對(duì)象，其中CHF患者76例，符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，其紐約心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，非CHF患者89例。排除內(nèi)分泌疾患如甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲旁亢)、1型糖尿病等，排除成骨不全、佝僂病等遺傳性疾病，排除慢性肝腎疾病、風(fēng)濕性疾病等內(nèi)科疾病，排除白血病、淋巴結(jié)、骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤，排除長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物的患者，排除精神問(wèn)題、意識(shí)障礙、溝通不良等不能配合進(jìn)行研究者，排除無(wú)法配合完成心功能分級(jí)的患者。

收集患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾患、用藥等數(shù)據(jù)，通過(guò)詳細(xì)的問(wèn)診對(duì)患者進(jìn)行NYHA分級(jí)，完善肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、甲狀腺功能、iPTH(全段旁腺激素正常值：12～88 pg/ml)、類風(fēng)濕因子、抗核抗體等化驗(yàn)，對(duì)所有入組的患者進(jìn)行雙能X線骨密度儀(DXA)測(cè)定得到BMD數(shù)據(jù)，兩組患者的基礎(chǔ)臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2BMD的數(shù)據(jù)測(cè)定：我院使用雙能X線骨密度儀(設(shè)備型號(hào)：HoIogcDiscoveryA)進(jìn)行BMD測(cè)定，該設(shè)備集成了通過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證的中國(guó)大陸人正常骨密度數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)入選的患者常規(guī)進(jìn)行BMD測(cè)定，部位選擇腰椎L1～L4以及髖部，髖部測(cè)定區(qū)包括股骨頸(neck)、大轉(zhuǎn)子區(qū)(troch)、粗隆間(inter)、Ward三角等部位，研究所用的腰椎BMD數(shù)值選用L1～L4椎體所測(cè)得的BMD平均值，髖部BMD選用neck、troch、inter 3個(gè)部位BMD的最低值。

1.3觀察指標(biāo)：①對(duì)比兩組患者OP發(fā)生率及iPTH、BMD的差異；②CHF組根據(jù)NYHA分級(jí)情況分為Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組、Ⅳ級(jí)組3個(gè)亞組，對(duì)比3個(gè)亞組之間iPTH、BMD的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料采用t檢驗(yàn)，分類資料χ2檢驗(yàn)，亞組之間的計(jì)數(shù)資料對(duì)比使用單因素方差分析，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的觀察指標(biāo)對(duì)比：CHF組患者腰椎及髖部BMD均低于非CHF組患者，而OP發(fā)病率及iPTH數(shù)值高于非CHF組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)OP(%)腰椎BMD髖部BMDiPTH(pg/ml)CHF組7664.47-2.73±0.86-2.85±0.8393.32±40.86非CHF組8946.07-2.20±0.79-2.33±0.6576.61±30.95χ2/t值3.16-4.08-4.442.98P值0.0000.0000.0000.003

2.2CHF組內(nèi)3個(gè)亞組患者的指標(biāo)對(duì)比：對(duì)CHF組進(jìn)行亞組分析，在腰椎及髖部BMD的對(duì)比方面，心功能Ⅳ級(jí)組與Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅱ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在iPTH指標(biāo)對(duì)比方面，心功能Ⅳ級(jí)組顯著高于Ⅱ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Ⅱ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組與Ⅳ級(jí)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)腰椎BMD髖部BMDiPTH(pg/ml)Ⅱ級(jí)組29-2.36±0.74-2.60±0.7579.76±34.92Ⅲ級(jí)組28-2.76±0.87-2.80±0.9296.68±46.29Ⅳ級(jí)組19-3.25±0.77①②-3.30±0.65①②109.05±35.64①

注：與Ⅱ級(jí)組對(duì)比，①P<0.05；與Ⅲ級(jí)組對(duì)比，②P<0.05

3 討論

老年人常合并有多個(gè)系統(tǒng)疾病，這些不同系統(tǒng)的疾病可能存在各種各樣的關(guān)聯(lián)，隨著近年來(lái)基礎(chǔ)及臨床研究的深入，一些表面不相關(guān)的疾病之間亦可能存在內(nèi)在的聯(lián)系。OP是以骨量變少、骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞為主要特征，導(dǎo)致患者容易非暴力性骨折，是老年人的慢性常見(jiàn)病之一，起病隱匿、沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)，病程中常未能及時(shí)得到患者及醫(yī)生的重視，大量的骨質(zhì)疏松患者直到出現(xiàn)了脆性骨折、肢體失能等并發(fā)癥后才開(kāi)始治療，故而造成了沉重的家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)[1]。

CHF為各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，其心功能的持續(xù)下降可導(dǎo)致全身多個(gè)系統(tǒng)的功能障礙。近年來(lái)的調(diào)查實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，CHF與OP之間有著內(nèi)在的關(guān)聯(lián)。在流行病學(xué)方面，早前國(guó)外曾進(jìn)行一項(xiàng)較大規(guī)模的臨床調(diào)查，發(fā)現(xiàn)CHF患者出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非CHF患者，尤其是粗隆間、股骨頸等部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍[2]。本研究結(jié)果表明，CHF組的OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非CHF組，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致。另外，CHF與OP之間存在一些共同的危險(xiǎn)因素[3]，比如老齡、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、腎臟疾病、活動(dòng)少等，但這些共同的危險(xiǎn)因素為多種老年慢性疾病所共有，并無(wú)法完全說(shuō)明它們的發(fā)病機(jī)理以及它們之間的聯(lián)系。所以，分析CHF與OP二者疾患之間是否存在互相影響的因子，是本研究開(kāi)展的目的。通過(guò)對(duì)比分析CHF組與非CHF組的BMD結(jié)果表明，不管在腰椎還是髖部，CHF患者的BMD均低于非CHF患者，提示CHF患者的骨吸收增加、骨形成減少，這與一些臨床研究的結(jié)果類似[4-5]。本研究通過(guò)比較兩組的PTH濃度，提示CHF組的PTH濃度顯著高于非CHF組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PTH分泌增加可提升破骨細(xì)胞的功能，增加骨鈣往血鈣轉(zhuǎn)移的速度，進(jìn)而引起骨吸收增加，患者骨折風(fēng)險(xiǎn)升高。作為骨代謝重要的標(biāo)志物之一，PTH一直以來(lái)都是研究的重點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，CHF患者的PTH水平較高，且隨著心力衰竭的加劇而不斷升高。李凝旭等的觀察對(duì)比顯示，老年CHF患者的OP發(fā)生率升高，BMD水平下降，且與骨代謝物PTH相關(guān)[6]。國(guó)內(nèi)王凌等的研究也提示，PTH水平對(duì)于評(píng)估老年CHF患者的嚴(yán)重程度具有積極有效的意義[7]。本研究的亞組分析結(jié)果顯示，隨著心力衰竭的加劇，血PTH水平上升，心功能Ⅳ級(jí)組與心功能Ⅱ級(jí)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的一些研究結(jié)果一致。在心力衰竭患者中導(dǎo)致PTH水平升高的另一個(gè)原因是低鈣血癥，而低鈣血癥的原因可能與老年人鈣攝入少、日照時(shí)間短、使用袢利尿藥物等有關(guān)。特別在維生素D方面，國(guó)內(nèi)一些基礎(chǔ)及臨床實(shí)驗(yàn)均顯示維生素D可改善心臟的壓力負(fù)荷狀態(tài)，維生素D缺乏、PTH升高等狀態(tài)與心力衰竭的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[8-9]。本研究心力衰竭亞組中的結(jié)果表明，隨著心力衰竭的加劇，患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率增加，特別是心功能Ⅳ級(jí)患者，其較心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者的骨密度水平出現(xiàn)明顯的減退，這與朱彤等[10]研究者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。除上述原因外，有研究顯示老年、心力衰竭等因素是肌肉衰減綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，嚴(yán)重心功能不全患者活動(dòng)量明顯減少，可導(dǎo)致肌萎縮出現(xiàn)肌少癥，對(duì)骨骼的物理支撐及刺激減少，加劇了骨流失，增加了跌倒、骨折的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。另外一項(xiàng)回顧性研究提示[14]，患者髖部骨折后出現(xiàn)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且致死率較高。

綜上所述，老年人CHF與OP之間存在緊密的聯(lián)系，CHF患者更容易發(fā)生OP，且隨著心力衰竭的進(jìn)展骨密度下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。