房室結(jié)折返性心動過速消融后殘存慢徑經(jīng)Koch三角基底部補充線性消融對電生理及療效影響研究

劉醒存，陸永光，黃軍章 (欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 欽州 535000)

房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)，也稱為房室交界區(qū)折返性心動過速，是一種比較常見的心血管內(nèi)科疾病，通?？煞譃槁?快型、快-慢型兩種[1]。其中小兒發(fā)病主要是5～6歲，成人發(fā)病主要是40歲以前，以中青年人發(fā)病居多?；颊甙l(fā)病后會出現(xiàn)的心功能不全、心絞痛、乏力、緊張、煩躁、心悸等表現(xiàn)，嚴(yán)重時還會暈厥或休克。導(dǎo)管射頻消融是目前治療此類疾病的有效方法，療效比較確切，安全性較高[2]。但常規(guī)消融方法具有一定的局限性，患者治療后仍可能殘存慢徑，容易引起疾病復(fù)發(fā)。因此，需要對這種治療方法加以改進，采取Koch三角基底部補充線性消融，以提高療效。基于此，本文選擇2017年1月～2019年6月欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的AVNRT常規(guī)方法消融成功后殘存慢徑的患者84例，研究了AVNRT經(jīng)常規(guī)方法消融后殘存慢徑采取Koch三角基底部補充線性消融后電生理特性變化以及臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年1月～2019年6月我院收治的AVNRT常規(guī)方法消融成功后殘存慢徑的患者84例，隨機分為對照組和觀察組，每組42例。對照組中男22例，女20例，年齡23～75歲，平均(45.2±3.3)歲，消融前殘存慢徑有效不應(yīng)期(ERP)(285.85±47.46)ms，殘存慢徑最大AH間期(A-Hmax)(307.12±58.24)ms；觀察組中男24例，女18例，年齡24～76歲，平均(45.4±3.2)歲，消融前殘存慢徑ERP(284.54±48.26)ms，殘存慢徑A-Hmax(308.49±57.61)ms。兩組性別、年齡、消融前殘存慢徑ERP、A-Hmax等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為AVNRT經(jīng)常規(guī)方法消融成功后殘存慢徑的患者，均符合相關(guān)診斷及判定標(biāo)準(zhǔn)，對本研究均知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有器質(zhì)性心臟病的患者，有重要臟器功能障礙的患者，有嚴(yán)重心血管疾病的患者，對治療不耐受或不配合的患者。

1.2方法

1.2.1電生理檢查：對所有患者行局部麻醉，左鎖骨下靜脈穿刺，植入6F血管鞘，植入10極導(dǎo)管，至冠狀靜脈竇，右股靜脈穿刺，置入血管鞘，置入4極電生理標(biāo)測導(dǎo)管，至高位右心房希氏束及右心室。同步記錄體表、心內(nèi)心電圖[3]。分別對心室、心房進行程序刺激、遞增刺激，對房事傳導(dǎo)特性、心動過速誘發(fā)方式加以觀察，符合AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2導(dǎo)管射頻消融：確診后，采取導(dǎo)管射頻消融治療。對照組采用常規(guī)方法，行中位法、下位法慢徑改良。在希氏束、冠狀竇口之間，下方三分之一位置，對碎裂心房A波進行尋找，A/V<0.5，設(shè)定25～40 W的放電頻率，15 s的消融時間。如果沒有出現(xiàn)交界性心律，則停止放電，重新標(biāo)測。如果出現(xiàn)交界性心律，增加到60 s以上的放電頻率，如果期間出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室房阻滯等，則停止放電。放電完成后采取程序刺激，對消融結(jié)果加以檢驗，注意將希氏束避開，直到消融成功[4]。

觀察組采用Koch三角基底部補充線性消融方法治療，取右前斜位30°，使用大頭導(dǎo)管，跨越三尖瓣環(huán)，進入右心室，然后逐漸后撤，對導(dǎo)管加以調(diào)整，到達(dá)冠狀靜脈竇口上緣水平位置，發(fā)現(xiàn)心電圖內(nèi)極小A、大V波，將此作為消融起點。消融放電后，輕微后撤導(dǎo)管，適當(dāng)順時針旋轉(zhuǎn)，與上一點保持相同水平，A波稍增。該點消融放電后，將導(dǎo)管繼續(xù)后撤，出現(xiàn)大A波、A/V≥1，將此作為消融終點。放電功率為25～35 W，每點消融時間為30～60 s。逐點消融過程中，如果有交界性心率出現(xiàn)，則將該點消融時間延長到90 s。消融線徑完成后，采取心內(nèi)程序刺激，如果有心動過速發(fā)作，對上述線性消融重復(fù)進行，達(dá)到消融終點后結(jié)束[5]。消融終點為，異丙腎上腺素靜脈滴注，心腔內(nèi)程序刺激，無誘發(fā)心動過速[6]。

1.3評價指標(biāo)：比較兩組治療前后的殘存慢徑ERP、A-Hmax，以及1年期復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后ERP及A-Hmax對比：治療前，兩組ERP、A-Hmax相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組ERP(321.75±68.16)ms高于對照組的(285.85±47.46)ms，觀察組A-Hmax(278.84±32.46)ms低于對照組(307.12±58.24)ms，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別殘存慢徑ERP(ms)治療前 治療后殘存慢徑A-Hmax(ms)治療前 治療后觀察組284.54±48.26321.75±68.16①308.49±57.61278.84±32.46①對照組285.85±47.46285.85±47.46307.12±58.24307.12±58.24

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2兩組1年期復(fù)發(fā)率對比：觀察組1年期復(fù)發(fā)率0.00%(0/42)，低于對照組的19.05%(8/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

AVNRT是一種常見的陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)類型，也是臨床上比較多發(fā)的心律失常類型之一。根據(jù)現(xiàn)代電生理標(biāo)測及射頻實踐證明，AVNRT的折返環(huán)，并不是僅在房室結(jié)結(jié)構(gòu)內(nèi)存在，而是包括了心房與房室、房室結(jié)之間不同位置的兩條路徑，以及兩條路徑之間的心房組織。利用導(dǎo)管射頻消融的方法治療此類疾病，在臨床上已經(jīng)過了一定時間的應(yīng)用，實現(xiàn)了從消融阻斷房室結(jié)向房室結(jié)改良、從直流電消融向射頻消融、從快徑改良向慢徑改良的轉(zhuǎn)變[7]。但常規(guī)方法消融治療，可能難以對慢徑產(chǎn)生足夠損傷，或?qū)⒙龔较?，因而治療成功率相對較低。而Koch三角基底部或更高水平的橫向線性消融，能夠?qū)β龔絺鲗?dǎo)更有效的損傷或阻斷，從而避免AVNRT的復(fù)發(fā)。該方法以慢徑解剖分布特點為基礎(chǔ)，能夠?qū)ΤＲ?guī)消融方法進行有效的補充，加快慢徑傳導(dǎo)的損傷及阻斷速度，進而提高療效。對AVNRT患者，經(jīng)常規(guī)方法消融后，殘留慢徑的患者，通過行Koch三角基底部補充線性消融的方法治療，治療后未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，同時對殘存慢徑阻斷成功率較高，心動過速復(fù)發(fā)率降低[8]?？梢姡€性消融在AVNRT患者經(jīng)常規(guī)方法消融后，仍有殘存慢徑的患者中，可作為一種有效的補充術(shù)式加以治療。該方法臨床效果滿意，對于AVNRT患者預(yù)后情況的改善、復(fù)發(fā)率的降低、患者生活質(zhì)量的提高均取得了理想的效果，減輕了社會負(fù)擔(dān)，具有重大的社會意義。

綜上所述，對AVNRT經(jīng)常規(guī)方法消融后殘存慢徑的患者，采用Koch三角基底部補充線性消融的方法治療，能夠體現(xiàn)出明顯的電生理特性變化，有效改善患者相關(guān)指標(biāo)，降低復(fù)發(fā)率，臨床療效顯著。