基于TEM與飛行四階段的廣漢機(jī)場(chǎng)訓(xùn)練飛行復(fù)雜狀態(tài)防控

宋之立

摘要：威脅與差錯(cuò)管理已經(jīng)成為飛行人員日常運(yùn)行中不可或缺的一部分。飛機(jī)進(jìn)入復(fù)雜狀態(tài)而導(dǎo)致的LOC-I（Loss Of Control In-flight）事件所造成的致命事故占到了很高的比例。本文以廣漢機(jī)場(chǎng)日常本場(chǎng)與轉(zhuǎn)場(chǎng)飛行訓(xùn)練為例，基于TEM模型，將威脅、差錯(cuò)、非預(yù)期狀態(tài)三者的管理置于飛行四個(gè)階段進(jìn)行，對(duì)日常飛行訓(xùn)練中防控復(fù)雜狀態(tài)的出現(xiàn)提出分類與建議。

關(guān)鍵詞：威脅與差錯(cuò)管理;復(fù)雜狀態(tài);飛行四階段

中圖分類號(hào)：V321.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-9416（2020）01-0213-04

0 引言

根據(jù)波音公司資料顯示，1987-2004年間發(fā)生的航空災(zāi)難性事故中，有36起是LOC-I事件，死亡2524人，死亡人數(shù)僅次于可控飛行撞地，排在第二位[1]。因此對(duì)飛機(jī)進(jìn)入復(fù)雜狀態(tài)而導(dǎo)致LOC-I事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控，對(duì)安全運(yùn)行具有重要的意義。

威脅與差錯(cuò)管理是風(fēng)險(xiǎn)管理理念的重要組成部分。源自機(jī)組資源管理，從威脅、差錯(cuò)與非預(yù)期狀態(tài)以及三者的管理進(jìn)行分析，通過(guò)實(shí)現(xiàn)制定各種緊急預(yù)案、規(guī)避策略或差錯(cuò)捕獲方法，來(lái)少航空器由于非預(yù)期狀態(tài)而導(dǎo)致的航空事故。

對(duì)于日常飛行而言，飛行四階段與飛行機(jī)組密切相關(guān)，對(duì)于一次飛行任務(wù)而言，預(yù)先準(zhǔn)備、直接準(zhǔn)備、飛行實(shí)施、飛行講評(píng)缺一不可。本文以廣漢機(jī)場(chǎng)日常訓(xùn)練飛行為例，將航空器進(jìn)入復(fù)雜狀態(tài)不安全事件的威脅、差錯(cuò)、非預(yù)期狀態(tài)三者的管理分別分類置于這四個(gè)階段中進(jìn)行，以減少可能發(fā)生的LOC-I事件。四個(gè)階段構(gòu)成一個(gè)閉環(huán)，對(duì)可能進(jìn)入復(fù)雜狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理的防控。

1 威脅與差錯(cuò)管理模型

TEM（Threat and Error Management），即威脅與差錯(cuò)管理，是一種包含了航空運(yùn)行和人的表現(xiàn)的安全概念[2]，是行業(yè)經(jīng)驗(yàn)集中的產(chǎn)物。對(duì)于航空業(yè)，根據(jù)運(yùn)行積累的經(jīng)驗(yàn)表明，在對(duì)人的表現(xiàn)以及操作的研究中，人參與到實(shí)際運(yùn)行時(shí)與其運(yùn)行環(huán)境（無(wú)論是組織上、環(huán)境上等）之間的相互作用這一因素被嚴(yán)重忽略，動(dòng)態(tài)的工作環(huán)境對(duì)人的表現(xiàn)會(huì)有很大的影響。進(jìn)一步，我們可以得出結(jié)論：在航空領(lǐng)域，脫離環(huán)境而單單對(duì)人的表現(xiàn)進(jìn)行研究是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。TEM模型致力于提供進(jìn)行復(fù)雜操作時(shí)人的行為的原則性方法，同時(shí)不斷深入改進(jìn)航空運(yùn)行中的安全裕度。

對(duì)于飛行機(jī)組而言，TEM模型分為三個(gè)基本的部分：威脅、差錯(cuò)和非預(yù)期的狀態(tài)。非預(yù)期的航空器狀態(tài)可能是由于威脅和差錯(cuò)而產(chǎn)生的，因而對(duì)于飛行機(jī)組而言，威脅與差錯(cuò)的管理應(yīng)當(dāng)成為日常航空運(yùn)行的一部分，無(wú)論是航班運(yùn)行、通航運(yùn)行還是訓(xùn)練飛行。同時(shí)，對(duì)于可能造成潛在不安全事件的非預(yù)期航空器狀態(tài)，機(jī)組也必須對(duì)其予以考慮與管理，這是保護(hù)飛行安全的最后一道防線。TEM模型框架如圖1所示[3]。

2 飛行四階段

根據(jù)自2007年11月22日零時(shí)起施行的《中華人民共和國(guó)飛行基本規(guī)則》第七條，飛行的組織與實(shí)施，包括預(yù)先準(zhǔn)備、飛行直接準(zhǔn)備、飛行實(shí)施和飛行講評(píng)四個(gè)階段[4]。保證飛行安全、正常、有秩序的進(jìn)行。

以飛行訓(xùn)練為例，四個(gè)階段機(jī)組成員的任務(wù)大致可以分為這些：預(yù)先準(zhǔn)備，第二天參與飛行任務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)參與，主要應(yīng)當(dāng)熟悉飛行任務(wù)的內(nèi)容、執(zhí)行方法和要求;了解起飛機(jī)場(chǎng)與目的地機(jī)場(chǎng)的天氣與基本設(shè)備情況、燃油要求、備降場(chǎng)相關(guān)內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的空域限制情況;根據(jù)所飛機(jī)型，進(jìn)行重量與平衡的推算以及相應(yīng)性能方面的資料;對(duì)應(yīng)急情況處置方法和相關(guān)安全規(guī)定進(jìn)行熟悉。飛行直接準(zhǔn)備，了解天氣實(shí)況和預(yù)報(bào)，預(yù)判可能對(duì)飛行產(chǎn)生的影響;查看所飛飛機(jī)的維修記錄，并可以向機(jī)務(wù)人員詢問(wèn)飛機(jī)的準(zhǔn)備情況;如果涉及到轉(zhuǎn)場(chǎng)飛行，了解航路、降落場(chǎng)、備降場(chǎng)的天氣情況以及臨時(shí)出現(xiàn)的限制;攜帶局方頒發(fā)有效的體檢合格證、執(zhí)照以及手冊(cè)，并對(duì)個(gè)人身體情況有個(gè)大致的評(píng)估;填寫辦理好任務(wù)書;飛行前，嚴(yán)格按照檢查單的內(nèi)容檢查飛機(jī)。飛行實(shí)施，按照規(guī)定的飛行任務(wù)完成飛行訓(xùn)練，并時(shí)刻監(jiān)視飛機(jī)狀態(tài)、周圍飛機(jī)以及天氣情況;及時(shí)交叉檢查，發(fā)現(xiàn)不正確的操縱并糾正;面對(duì)出現(xiàn)的應(yīng)急情況，冷靜、果斷處置;飛機(jī)結(jié)束后，如實(shí)記錄飛機(jī)相關(guān)數(shù)據(jù)，并妥善到位關(guān)車。飛行講評(píng)，講評(píng)當(dāng)天飛行出現(xiàn)的好的與不好的方面，明確原因和克服方法，強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)的可能影響飛行安全的事件;根據(jù)次日的飛行任務(wù)，選擇新的準(zhǔn)備場(chǎng)所來(lái)進(jìn)行有針對(duì)性的準(zhǔn)備。這樣，四個(gè)階段構(gòu)成了一個(gè)閉環(huán)。

3 導(dǎo)致復(fù)雜狀態(tài)的原因

飛機(jī)復(fù)雜狀態(tài)可被定義為飛行中的飛機(jī)無(wú)意間超出了在航線運(yùn)行期間或訓(xùn)練期間通常出現(xiàn)的參數(shù)[5]。即是，飛機(jī)并未按照預(yù)期狀態(tài)飛行，且離不安全的參數(shù)越來(lái)越近。其中，一再被強(qiáng)調(diào)的是，正在逐漸形成的復(fù)雜狀態(tài)一旦被識(shí)別，應(yīng)盡快恢復(fù)到穩(wěn)定的飛行航徑。

復(fù)雜狀態(tài)形成的原因是多種多樣的。根據(jù)ICAO出版的Upset Recovery Training Aid 2，造成飛機(jī)復(fù)雜狀態(tài)的原因可以歸為3類：（1）環(huán)境造成的復(fù)雜狀態(tài);（2）系統(tǒng)異常造成的復(fù)雜狀態(tài);（3）飛行員造成飛機(jī)復(fù)雜狀態(tài)。各類原因下又有細(xì)分，可見(jiàn)圖2。

其中，絕大多數(shù)復(fù)雜狀態(tài)是由各種環(huán)境因素造成的[6]。由于與其他兩種原因?qū)е碌膹?fù)雜狀態(tài)相比，環(huán)境因素能被管理的可能性最小，因此，避免環(huán)境導(dǎo)致的復(fù)雜狀態(tài)是最佳的管理方法。即飛行機(jī)組應(yīng)當(dāng)對(duì)環(huán)境隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)控，避免進(jìn)入高危險(xiǎn)的區(qū)域。對(duì)于系統(tǒng)異常造成的復(fù)雜狀態(tài)，自航空業(yè)發(fā)展以來(lái)，飛機(jī)設(shè)計(jì)和設(shè)備組件的更新與維護(hù)始終被高度關(guān)注，且具備嚴(yán)格的航空器審定與監(jiān)督過(guò)程，但仍會(huì)出現(xiàn)一些故障與問(wèn)題。機(jī)組應(yīng)在不同階段對(duì)該種類型的原因進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾?。最后一種，飛行員造成飛機(jī)復(fù)雜狀態(tài)。這類復(fù)雜狀態(tài)多是由傳感輸入的誤導(dǎo)導(dǎo)致，通常業(yè)內(nèi)在通過(guò)對(duì)儀表的改進(jìn)上來(lái)管控進(jìn)入此類復(fù)雜狀態(tài)的可能性，但仍有不少事故或事故癥候因此而發(fā)生。與此同時(shí)，引起飛機(jī)復(fù)雜狀態(tài)的單個(gè)原因，可能一連串導(dǎo)致其他原因的發(fā)生。

因此，對(duì)各個(gè)單個(gè)原因在不同階段嚴(yán)格管控顯得尤為重要，如果把所有改出復(fù)雜狀態(tài)的可能寄希望于最后的改出階段，無(wú)論是對(duì)飛行機(jī)組是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，更是對(duì)航空業(yè)是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。

4 飛行四階段中的威脅、差錯(cuò)、非預(yù)期狀態(tài)管理

本文以廣漢機(jī)場(chǎng)訓(xùn)練飛行為例，結(jié)合威脅與差錯(cuò)模型，將相應(yīng)的威脅、差錯(cuò)、非預(yù)期狀態(tài)的管理分類到日常飛行中的四個(gè)階段，以對(duì)飛行訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的復(fù)雜狀態(tài)進(jìn)行防控，希望能夠降低LOC-I（Loss Of Control In-flight）事件的可能性。

由于本場(chǎng)訓(xùn)練與轉(zhuǎn)場(chǎng)訓(xùn)練在實(shí)施上存在一定的不同之處，因此本文會(huì)對(duì)兩者分別進(jìn)行討論。根據(jù)威脅與差錯(cuò)模型，分別對(duì)本場(chǎng)與轉(zhuǎn)場(chǎng)訓(xùn)練中可能造成復(fù)雜狀態(tài)的威脅、差錯(cuò)、非預(yù)期狀態(tài)進(jìn)行分類，結(jié)果可見(jiàn)表1。

其中，表中的威脅、差錯(cuò)與非預(yù)期狀態(tài)的分類是按照?qǐng)D二飛機(jī)復(fù)雜狀態(tài)原因逐一分析得出的，由于私照、商照、儀表訓(xùn)練中所使用的初、中教機(jī)并未涉及到自動(dòng)飛行系統(tǒng)，因此未對(duì)自動(dòng)飛行系統(tǒng)所帶來(lái)的威脅、差錯(cuò)與非預(yù)期狀態(tài)進(jìn)行分析。轉(zhuǎn)場(chǎng)飛行時(shí)，仍然需要考慮本場(chǎng)飛行時(shí)的一些威脅、差錯(cuò)與非預(yù)期的狀態(tài)。

對(duì)于這些存在的威脅、可能出現(xiàn)的差錯(cuò)與非預(yù)期狀態(tài)，在飛行四階段中，分別對(duì)三者進(jìn)行管理，即威脅采取規(guī)避策略、對(duì)差錯(cuò)捕獲（進(jìn)行防御和解決）、對(duì)非預(yù)期的狀態(tài)緩解，并恢復(fù)到常態(tài)，轉(zhuǎn)場(chǎng)飛行時(shí)，結(jié)果可見(jiàn)表2。

對(duì)于本場(chǎng)飛行，結(jié)果可見(jiàn)表3。

表2、表3中，將轉(zhuǎn)場(chǎng)與本場(chǎng)的威脅、差錯(cuò)、非預(yù)期狀態(tài)的管理分開(kāi)進(jìn)行討論。

不難發(fā)現(xiàn)，對(duì)于威脅所采取的規(guī)避策略，即威脅管理，多是在預(yù)先準(zhǔn)備階段完成的，少數(shù)位于直接準(zhǔn)備和飛行實(shí)施階段進(jìn)行。而差錯(cuò)的防御與解決，即差錯(cuò)管理，多是在飛行實(shí)施階段進(jìn)行，對(duì)于這些僅在飛行實(shí)施階段能對(duì)其進(jìn)行管理的差錯(cuò)因素，應(yīng)當(dāng)予以高度警惕。對(duì)于出現(xiàn)的非預(yù)期狀態(tài)，一是在飛行實(shí)施階段，從以往訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)中，從改出層面進(jìn)行管理，使飛機(jī)恢復(fù)常態(tài)，但同時(shí)更需要在飛行講評(píng)中，進(jìn)行探討，討論與思考恢復(fù)到常態(tài)的最佳方案，這個(gè)對(duì)以后的飛行任務(wù)具有指導(dǎo)意義。

更需要強(qiáng)調(diào)的是，飛行講評(píng)中的各類對(duì)于威脅等三者的管理，應(yīng)當(dāng)成為下次飛行任務(wù)預(yù)先準(zhǔn)備中不可或缺的一部分，也正是因此，飛行四個(gè)階段對(duì)于威脅、差錯(cuò)與非預(yù)期狀態(tài)的管理構(gòu)成了一個(gè)閉環(huán)。同時(shí)，所有對(duì)于威脅、差錯(cuò)、非預(yù)期狀態(tài)三者的管理，都是基于兩個(gè)層面，即預(yù)防（Prevention）和改出（Recovery），是復(fù)雜狀態(tài)改出的雙重保險(xiǎn)。

5 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于復(fù)雜狀態(tài)的改出，即盡可能減少LOC-I事件的發(fā)生，對(duì)保證民航安全運(yùn)行具有重要的意義。在飛行訓(xùn)練中，通過(guò)對(duì)飛行各個(gè)階段中合理的威脅與差錯(cuò)管理，養(yǎng)成對(duì)可能導(dǎo)致復(fù)雜狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控的意識(shí)，這具有十分重要的意義，同時(shí)，對(duì)保證訓(xùn)練安全也起到事半功倍的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 武維新，張楠.典型飛行事故調(diào)查與分析方法[M].北京：國(guó)防工業(yè)出版社，2008.

[2] 趙廷渝，朱代武，楊俊.飛行員航空理論教程（下冊(cè)）[M].成都：西南交通大學(xué)出版社，2012.

[3] 羅曉麗.機(jī)組資源管理[M].成都：西南交通大學(xué)出版社，2012.

[4] 政策法規(guī)司.中國(guó)民用航空飛行基本規(guī)則[S].2007.

[5] ICAO.DOC 10011， Manual on Aeroplane Upset Prevention and Recovery Training[S].2014.

[6] ICAO.Airplane Upset Recovery Training Aid Revision 2[S].2008.